醫學(xué)檢驗危急值管理評估分析論文
檢驗醫學(xué)危急值是指當這種檢驗醫學(xué)檢驗結果出現時(shí)，患者可能已處于或正處于生命危險的邊緣狀態(tài)，此時(shí)如果臨床醫生和護士得到檢驗信息后，迅速給予患者有效的干預措施，可能及時(shí)挽救患者生命，否則可能出現嚴重后果，甚至危及患者生命�，F今，危急值報告范圍擴展到心電圖、放射、內鏡、超聲、藥物學(xué)檢查等各方面領(lǐng)域，國家政策層面、行業(yè)行規對醫學(xué)危急值管理都進(jìn)行相關(guān)規定，檢驗醫學(xué)危急值目前在各大小醫院已逐步開(kāi)展。我院2011年建立了醫學(xué)危急值報告制度，每年進(jìn)行評估修定，保障了臨床危重病人及時(shí)救治的機會(huì )，現將分析結果報告如下。
1.材料與方法
1.1資料來(lái)源收集我院2014年9月27254例標本，危急值報告506例。
1.2檢驗醫學(xué)危急值的設定由醫院倫理委員會(huì )、醫務(wù)科、臨床科室、護理部、檢驗科，結合我院綜合情況，參考周邊同級醫院危急值范圍，共同制定適合臨床要求的危急值項目和報告范圍。
1.3檢驗醫學(xué)危急值處理當出現檢驗醫學(xué)項目危急值時(shí)，檢驗人員首先要確保實(shí)驗室檢驗儀器、設備和檢查過(guò)程正常，操作正確；核査檢驗標本無(wú)誤并符合標本接收要求，檢驗項目質(zhì)控是在控，儀器傳輸是無(wú)誤，并立即復檢標本，如結果與上一次一致或誤差在許可范圍內。并再次確認檢驗過(guò)程各環(huán)節無(wú)異常的情況下，由審核者及時(shí)通過(guò)實(shí)驗室信息系統（LIS)發(fā)出報告，并立即電話(huà)通知醫生或護士，報告危急值結果，同時(shí)與醫生或護士了解患者病情及標本采集情況，如果結果與患者病情不符或標本采集有問(wèn)題.檢驗人員應建議醫生重新采集標本再次檢驗。報告人員做好登記，登記內容包括:病人姓名、住院號、科別、床號、危急值項目、首次檢驗結果、復查結果、報告時(shí)間、報告人，臨床接收人，接收時(shí)間等。臨床接收人員及時(shí)在HIS上觀(guān)看危急值項目及結果，并進(jìn)行相應記錄，主管醫生根據患者病情進(jìn)行醫學(xué)處理。檢驗科方面嚴格按照檢驗后標本處理程序和條件保存標本以備查。
1.4統計學(xué)分析采用萬(wàn)全LIS系統和Ex-cel2007軟件統計檢驗醫學(xué)危急值。
2.結果
我院2013年9月檢驗標本共27254份.出現危急值506個(gè)項次，其中男性277項次，女性229項次.檢驗醫學(xué)危急值發(fā)生率是1.80%，與楊大干等⑷報道的危急值發(fā)生率1.67%接近，但張莉等報道的危急值發(fā)生率0.59%差距較大。不同檢驗項目危急值報告率見(jiàn)表1，不同時(shí)間段危急值發(fā)生分布見(jiàn)圖1，不同臨床科室危急值報告頻率見(jiàn)表2,危急值報告量周內分布見(jiàn)表3。
由表1可見(jiàn)，我院2013年9月各危急值項目報告量最多的是血小板（PI/T)，占危急值報告量總數的16.80%,其次是白細胞（WBC)13.24%、血肌酐(Cr)和尿素氮12.25%。說(shuō)明血液組的危急值數量最多，涉及的危急值相關(guān)的工作量也最重。在這樣的評估結果下，檢驗科管理者應引起注意，首先積極與臨床聯(lián)系，評估血液組危急值的設置是否合理.是否通知的危急值所屬病人都進(jìn)行了臨床處理。如果經(jīng)過(guò)調查發(fā)現大部分通知的危急值都無(wú)需進(jìn)行臨床處理.那么就應調整危急值的范圍，降低不必要的危急值通知。如果與臨床聯(lián)系之后，發(fā)現危急值設置十分合理.那么實(shí)驗室管理者應進(jìn)一步評估血液組目前的人員是否能夠滿(mǎn)足危急值電話(huà)通知的工作量，并進(jìn)行相應調整。
圖1所示.我院危急值通知的高峰從早上9點(diǎn)開(kāi)始初步出現，一直持續到下午1點(diǎn)以后才逐步下降。尤其在早上9:00?11:00時(shí)間段占全天的34%左右，這段時(shí)間都必須保持檢驗人員充沛，保證危急值結果能夠及時(shí)通知到臨床。
由表2可見(jiàn)，危急值主要集中在重癥監護室(ICU),占危急值總數的24.70%.其次是腎內科21.15%.血液科19.57%。ICU病人均是危重病人，出現危急值較多；腎內科危急值項目主要是尿素氮和C肌酐.血液科主要項目是血小板和白細胞,這些都屬于特殊人群.所以在這種前提下*應首先評估檢驗科的危急值報告范圍設置是否適用這些科室，是否尿素氮和肌酐危急值標準適用于腎內科、血小板及白細胞適用于血液科，導致了過(guò)多的危急值報告。所以我們積極與臨床醫生聯(lián)系，統計臨床在接到危急值之后，有多少病例采取了相關(guān)臨床措施。結果發(fā)現有部分病人不需要再進(jìn)行特殊處理,所以危急值進(jìn)行了評估，對相應的報告范圍進(jìn)行了調整。比如：在2013年，醫院將血小板<50X10VL作為危Jr、值的報告標準，此標準對成人十分適用。但是在實(shí)際臨床工作中發(fā)現，血液科的危急值就達到數十例，占每月危急值通知總量的0.8%，通過(guò)對血液科隨訪(fǎng)發(fā)現，部分血小板<50X10VL的患者其實(shí)無(wú)需處理，甚至有好轉的情況。因此2014年對血液科的血小板危急值調整為血小板<30X10VL，一方面減少了危急值出現，從每月的數十例減少到數例（占每月危急值通知總量的不到0.1%)，一方兩節省了檢驗科以及臨床的時(shí)間，提高了效率，另一方面也保證每個(gè)真正需要的患者得到處理。
由表3可見(jiàn)，危急值在星期二和星期四最多，星期日下降，考慮主要原因是由于星期二急診病人較多，導致危急值報告量較多，而星期四可能由于術(shù)前檢查病人較多，所以危急值報告量上升。星期曰病人急診較少，危急值報告量減少，所以檢驗科在人員安排上應根據情況及時(shí)調整人員。
3.討論
危急值的概念在1972年被美國學(xué)者LundbergCl]首次提出并被廣泛認可和使用，其后，在1990年Kost首次提出了危急值臨界表，經(jīng)過(guò)幾年的發(fā)展，到1997年，已經(jīng)形成了較為規范的關(guān)于危急值通知的政策和程序；美國2011年頒布的《國家患者安全目標》已有完整的危急值管理程序和危急值報告制度，美國病理學(xué)家協(xié)會(huì )(CAP)已制定了應用范圍立下了明確的法規和法令；國內關(guān)于危急值的官方闡述首次出現在中國醫院協(xié)會(huì )2006年的文件中。發(fā)展到目前，中國已有多個(gè)文件要求各醫院臨床實(shí)驗室應根據本院的具體情況制定出具有專(zhuān)屬性的危急值項目和界限。包括《醫療質(zhì)量萬(wàn)里行》、《三甲綜合醫院評審標準（2011年）》、《醫療機構從業(yè)人員行為規范》、《IS015189：2007》等。
檢驗科的工作就是為臨床醫生及時(shí)地提供準確、可靠的檢驗信息和數據。我院檢驗醫學(xué)危急值制度執行過(guò)程中發(fā)現存在以下一些問(wèn)題:①檢驗科方面:部分檢驗人員不熟悉危急值，造成漏報、錯報、漏記結果、記錄不全;病人信息不詳細，電話(huà)不暢、找不到醫生、無(wú)法立即取得聯(lián)系，建議在門(mén)診掛號時(shí)增加病人電話(huà)一項；某些可疑危急值結果沒(méi)有復檢記錄；報告與記錄時(shí)間不一致；分析前和分析中導致的假性危急值原因未記錄。②臨床方面:對危急值不重視，接收人員記錄不完整，目前部分科室是電話(huà)報告，記錄錯誤，危急值未按危急處置；與檢驗科溝通不暢等問(wèn)題。.③危急值評估不當，設置危急值項目和報告范圍不適用，危急值不危急，導致臨床對患者未進(jìn)行危急沖理。Wagar等對美國163家臨床實(shí)驗室進(jìn)行調查，發(fā)現有80%的實(shí)驗室所制定的兒童和成人危急值界限有差別，評估時(shí)應考慮生理差昇單獨設置兒童危急值界限，不同科室針對部分危急值項目確定不同的報告范圍，不斷完善危急值制度。④結果沒(méi)有反映病人本身情況，出現假危急值，標本脂血、溶血、黃疸，標本不符合要求，輸液側抽血，標本稀釋?zhuān)斐蓹z驗結果極高或鷓低。
危急值質(zhì)量控制除保證危急值報.告的準確性和及時(shí)性外，對于危急值操作規程中各個(gè)關(guān)鍵的環(huán)節和關(guān)鍵人的管理和控制更為重要。因此，筆者建議危急值質(zhì)量控制監督小組不僅包括檢驗醫生，也應有臨床醫生和護士，以便對危急值分析前、分析中、分析后進(jìn)行全程監控。主動(dòng)服務(wù)臨床，醫護人員與檢驗人員進(jìn)行有效溝通。每年應對危急值構成比、不同時(shí)間段危急值發(fā)生率、危急值發(fā)生周期、危急值發(fā)生科室分布頻率，進(jìn)行有效的評估后，進(jìn)行相應的調整。危急值調整的原則：①對危急值范圍的調整是實(shí)驗室與臨床協(xié)作的一個(gè)嚴謹、持續不斷的過(guò)程，應慎重；②讓真正的危急值危急起來(lái)，并盡可能地減少不必要的危急值；③調整后在一定期限內進(jìn)行臨床隨訪(fǎng)，持續改進(jìn)，以提高工作效率,促進(jìn)患者安全。
總之，危急值管理是醫療質(zhì)量管理中醫療安全的重要部分，也是臨床實(shí)驗室認可的重要條件之一;及時(shí)準確的為臨床醫生的診斷和治療提供可靠依據，更好地為患者提供安全、有效、及時(shí)的診療服務(wù);有效增強醫技工作人員的主動(dòng)性和責任心，提高其理論水平，增強其主動(dòng)參與臨床診斷的服務(wù)意識，促進(jìn)臨床與醫技科室之間的有效溝通與合作，為他們提供咨詢(xún)服務(wù)，提高對檢驗人員的理解和信任；加強與護理中心的溝通，有利于減少標本分析前影響因素。醫院根據具體情況不斷進(jìn)行總結、分析，并且制度化、規范化，為診治患者提供科學(xué)的檢驗醫學(xué)依據，保障患者醫療質(zhì)量和醫療安全。
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