醫學(xué)檢驗大專(zhuān)學(xué)生脫落細胞學(xué)病理診斷水平的方法探討論文
臨床檢驗基礎是醫學(xué)檢驗專(zhuān)業(yè)的主干課程，總學(xué)時(shí)108學(xué)時(shí)，脫落細胞學(xué)檢驗是本門(mén)課程的重點(diǎn)之一。系統地對細胞形態(tài)學(xué)進(jìn)行顯微鏡觀(guān)察是本章節的重點(diǎn)和難點(diǎn)，通過(guò)顯微鏡觀(guān)察，了解各種脫落細胞的形態(tài)、特征和數量變化；加上臨床病理資料和標本理化性質(zhì)檢驗的綜合分析，是構成脫落細胞學(xué)病理診斷的基礎。2005年本校作為新疆醫科大學(xué)成人醫學(xué)檢驗大專(zhuān)辦學(xué)點(diǎn)，首次開(kāi)辦了以維吾爾族學(xué)生為主的3年制醫學(xué)檢驗大專(zhuān)班。在具體的臨床檢驗基礎實(shí)驗教學(xué)中，提高維吾爾族醫學(xué)檢驗大專(zhuān)生脫落細胞學(xué)病理診斷水平，筆者針對維吾爾族大專(zhuān)生的特點(diǎn)和實(shí)際情況，采取了一些特有的方法，進(jìn)行了以下嘗試。
1.突出以提高能力為中心的高職特色
本校招收的首批成人醫學(xué)檢驗大專(zhuān)學(xué)生均為維吾爾族在職工作人員，三年制。男3名，女6名，共計9名，平均年齡28歲。學(xué)生基本情況：漢語(yǔ)預科1年，基礎醫學(xué)知識結構理論水平偏低，漢語(yǔ)水平低，能夠聽(tīng)懂主要的理論知識、內容，看懂教材，具有5年以上檢驗工作的基本技能，但漢語(yǔ)口頭表達能力弱。髙職教育是以“提高能力為中心”，而醫學(xué)檢驗專(zhuān)業(yè)更是以實(shí)驗操作和技能訓練、臨床思維等綜合素質(zhì)培養為重點(diǎn)，增強學(xué)生工作崗位的適應能力。針對維族學(xué)生在職中專(zhuān)層次水平和臨床檢驗工作的實(shí)際需要，以突破脫落細胞學(xué)病理診斷技能作為實(shí)驗教學(xué)的首要環(huán)節，將脫落細胞學(xué)檢驗教學(xué)內容重新組合，以提高維族大專(zhuān)學(xué)生臨床細胞學(xué)診斷水平。
2.實(shí)際教學(xué)方法
脫落細胞學(xué)是傳統的腫瘤診斷的方法之一。根據實(shí)際情況，筆者采取理論與實(shí)驗1：1共計28學(xué)時(shí)。在授課安排上分3個(gè)階段進(jìn)行教學(xué)：正常細胞一分篩鑒別；炎性細胞一動(dòng)態(tài)分析；癌細胞識別——冰山浮現。
2.1 聯(lián)想與形象教學(xué)，對正常細胞分篩鑒別 講述正常上皮細胞形態(tài)組織結構知識時(shí)，用生雞蛋、熟雞蛋、松花蛋進(jìn)行形態(tài)的形象教學(xué)。如將生雞蛋打破平鋪于玻璃板上，蛋黃與蛋清的自然形態(tài)與涂片、印片中上皮細胞形態(tài)的相似性；將熟雞蛋進(jìn)行橫切、縱切、斜切與正常組織切片中細胞有核、核大、核小、無(wú)核的各種狀態(tài)進(jìn)行聯(lián)想，體會(huì )正常核漿比問(wèn)題。使學(xué)生明白無(wú)論怎樣切，無(wú)論核的形狀如何變，雞蛋就是雞蛋，上皮細胞就是上皮細胞。熟雞蛋是物理加熱、蛋白變性形成黃白相間的蛋黃和蛋清，而組織切片使用甲醛固定劑也是使蛋白變性保持細胞核漿的活體狀態(tài)。巴氏染色和HE染色是根據細胞核、漿蛋白酸堿性不同，與染料發(fā)生嗜酸、嗜堿的化學(xué)反應而染色，而松花蛋也是利用鹽堿物滲透密度不同的蛋清蛋黃蛋白質(zhì)產(chǎn)生不同的顏色反應。盡管二者之間千差萬(wàn)別，但作為形象的類(lèi)比使學(xué)生通過(guò)雞蛋“細胞”的認識，從而對鏡下細胞的平面、橫切、縱切、斜切的形態(tài)，能用立體構象的思維去分析體會(huì )。針對實(shí)際現狀，首先以巴氏染色技術(shù)為基礎實(shí)驗，通過(guò)采取自身的分泌物痰、口腔黏膜刮片法等，制作正常狀態(tài)下的脫落細胞涂片，顯微鏡觀(guān)察、繪圖，自己去尋找圖譜答案。這種方法對增強學(xué)生自身對標本的關(guān)注具有很好的促進(jìn)作用。因為來(lái)自自身的組織細胞，來(lái)源清楚，部位清楚，相應的脫落細胞的形態(tài)特征和數量分布情況也清楚，學(xué)生的興趣增加，主動(dòng)參與式教學(xué)開(kāi)始進(jìn)行，教師成為一個(gè)旁觀(guān)者、把門(mén)人。一切讓學(xué)生自己干，學(xué)生通過(guò)自己染色制作標本和顯微鏡下的綜合觀(guān)察，進(jìn)行認真思考后，對細胞的類(lèi)型作出正確判斷。通過(guò)學(xué)習體會(huì )，在教師的正確指導下，能夠較快地在鏡下判斷出正常細胞的類(lèi)型和組織來(lái)源，在頓悟中直抓細胞的染色特征、形態(tài)特征及核漿比例。在單個(gè)細胞識別的基礎上，進(jìn)一步引導學(xué)生分析整個(gè)細胞圖像，并使這種正常圖像印在他們的腦海里，形成一個(gè)正常細胞圖像的參照圖，而就自身作為一個(gè)健康人，對于自己正常脫落細胞圖像就更能夠形成深刻印象。利用顯微電視放大教學(xué)系統進(jìn)行反復識別，繪圖記憶，重點(diǎn)放在口腔、食道、肝、腎、膀胱、乳腺、胃、腸、子宮頸等組織切片、印片、涂片的觀(guān)察上。教學(xué)中將實(shí)驗的時(shí)間盡量多安排一些，學(xué)生逐漸能將涂片中的細胞與印片、切片中的細胞一一對應起來(lái)，知道生雞蛋、熟雞蛋、松花蛋都是雞蛋的道理。這一階段，筆者采取只見(jiàn)“正常細胞”之木；勿視“異常細胞、非細胞物質(zhì)”之林的分篩鑒別方法。同學(xué)之間相互交換標本圖片，進(jìn)一步進(jìn)行鏡下觀(guān)察，了解面臨一個(gè)另外的正常標本，你對細胞圖像的分析判斷，了解不同標本圖像的細胞盡管分布不同、形態(tài)不同、數量差別，但是同一類(lèi)正常細胞的核心本質(zhì)是相同的，從而達到對“萬(wàn)變不離其宗”的總體規律的認識。利用顯微鏡抽査、分組集體討論回答的方式，使部分識別有困難的學(xué)生積極思維，充分討論，達到分篩鑒別的目地。學(xué)生自己動(dòng)手制作5張不同組織的印片、涂片、巴氏染色、鏡檢細胞來(lái)源。要求用低倍鏡全片觀(guān)察，高倍鏡局部觀(guān)察，反復反饋正常細胞核漿比的信息，從而得出組織來(lái)源的正確結論。
2.2 炎性反應動(dòng)態(tài)分析，培養學(xué)生綜合分析的思維能力 第2階段是針對炎性反應狀態(tài)下的白細胞，除了明確5種白細胞形態(tài)的識別外，主要進(jìn)行炎性反應動(dòng)態(tài)分析。如呼吸道炎性反應主要是基底細胞增生，纖毛柱狀上皮核肥大、固縮、破裂、多核以及炎性細胞的變性、壞死、滲出，無(wú)纖毛柱狀上皮、鱗化等。綜合動(dòng)態(tài)分析主要解決慢性炎性反應與上皮細胞增生、化生的相關(guān)性。白細胞數量變化的分析：如胸、腹水中間皮細胞增生，大量嗜中性多形核白細胞出現是急性炎性反應征象；淋巴細胞大量出現，應首先考慮慢性炎性反應和結核的可能性，其次為淋巴細胞白血病及淋巴肉瘤。而在陰道分泌物中顯示的白細胞和雜菌漸多，陰道桿菌減少，可能是排卵后期而并非炎性反應表現。對于單核-巨噬細胞系統，組織細胞、小吞噬細胞、大吞噬細胞、枯否細胞、灰塵細胞、心力衰竭細胞、多核異物巨噬細胞等只是名稱(chēng)不同，而性質(zhì)相近，應進(jìn)行反復識別。這一階段將學(xué)生的注意力由正常細胞轉移到炎性反應動(dòng)態(tài)分析上，猶如偵察兵對敵區的地形、地貌熟悉后對敵人的火力分布、局部戰況以及偽裝的虛設火力的實(shí)地偵察、通過(guò)收集各方面的信息進(jìn)行分析判斷。在實(shí)驗中直接用臨床胸、腹水，痰液，宮頸分泌物等標本進(jìn)行“準臨床”分析，把細胞學(xué)申請單的病歷描述、檢驗項目、影像學(xué)資料交給學(xué)生，使學(xué)生體會(huì )到這是一個(gè)真實(shí)的患者而不是一個(gè)不需要負責任的存檔標本。在壓力面前，學(xué)生對臨床病理資料通過(guò)査看書(shū)籍、雜志、專(zhuān)著(zhù)，學(xué)習分析病情，對標本取材、制片、染色的重要性有較深刻的理解。鏡檢中低倍鏡全片掃描，高倍鏡分篩鑒別，再低倍、高倍反復觀(guān)察有了深刻的體會(huì )，開(kāi)始養成綜合全面分析的思維能力。
2.3 直接采取臨床標本，解決學(xué)生細胞病理診斷的心理障礙問(wèn)題 由于這些學(xué)生均為醫院在職人員，應發(fā)動(dòng)他們去醫院采集臨床脫落細胞標本和病理報告申請單復印件。這些標本來(lái)自于患者，在實(shí)驗室再進(jìn)行巴氏染色，對制作好的細胞涂片結合臨床脫落細胞報告單上病例資料描述分析；進(jìn)行標本理化性質(zhì)檢驗、大體描述、鏡下描述畫(huà)圖，最后寫(xiě)下自己的診斷意見(jiàn)和診斷依據。在這一實(shí)驗教學(xué)環(huán)節中，要解決的主要是心理障礙突破問(wèn)題。許多學(xué)生自己看完整個(gè)細胞涂片后，在下診斷上不敢、不會(huì )。這種心理障礙是許多中專(zhuān)畢業(yè)學(xué)生在醫院的工作性質(zhì)所決定的，由于長(cháng)期只是做檢驗技術(shù)操作的工作，結果均由病理醫生診斷和檢驗科主任審核，從而形成了一種必然的依賴(lài)關(guān)系。而作為高職大專(zhuān)生就應該具備一定的臨床細胞學(xué)診斷水平，這對于協(xié)助檢驗科主任、病理醫生做出正確判斷具有重要作用。在這個(gè)階段應強調：當在整個(gè)標本采集、處理、制片、染色、鏡檢的各個(gè)環(huán)節均符合標準的情況下，實(shí)事求是地把看到的一切描述下來(lái)。依據細胞圖像描述分析應該有自信，相信自己的眼睛，敢于下初步診斷意見(jiàn)。當腦海中記住了整張細胞學(xué)圖像未發(fā)現異常的細胞，又有臨床檢驗學(xué)相關(guān)知識作為背景，結合臨床資料，對多數的臨床病例應該敢于寫(xiě)“未發(fā)現癌細胞”或“符合某某炎性反應”的初步診斷意見(jiàn)。
2.4 腫瘤細胞識別——冰山浮現 通過(guò)第2階段對正常細胞和炎性反應動(dòng)態(tài)分析的圖像印象深刻后，要求學(xué)生進(jìn)行病理大體標本的重新復習，了解良性腫瘤和惡性腫瘤在肉眼觀(guān)察下有什么不同，臨床病理申請單的資料內容有什么不同。收取臨床手術(shù)后各種有包塊、潰瘍、結節的腫塊標本，自己取材制作印片、涂片，在這個(gè)過(guò)程中對這些腫塊進(jìn)行大體描述，以期通過(guò)大體腫塊標本的觀(guān)察，對良、惡性腫瘤有一個(gè)總體趨勢的判斷能力。
經(jīng)過(guò)上述學(xué)習之后，對腫瘤細胞，主要是癌細胞的識別是教學(xué)的重中之重。對癌細胞總特征進(jìn)行逐條分析，直接將具有典型特征的癌細胞用顯微電視教學(xué)，通過(guò)高倍鏡和油鏡觀(guān)察進(jìn)行認真的繪圖記憶；然后將視野轉入低倍鏡觀(guān)察，讓癌細胞像冰山一樣浮出水面，從細胞圖像中跳出來(lái)，然后在低倍鏡卞全片掃描，將大小相近的可疑細胞逐個(gè)用高倍鏡檢査，使癌細胞整體的巨大性，主要是核大、畸形、核漿比與正常細胞的反差作比較；將癌細胞與細胞增生之間極性不同、大小不勻的情況作比較，從而使學(xué)生對癌細胞核、胞質(zhì)、細胞群像的總體把握有了一定程度的認識。制作印片、脫落細胞涂片進(jìn)行染色鏡檢觀(guān)察及描述、畫(huà)圖，并且在同一個(gè)標本，對切片、印片、脫落細胞涂片在電視顯微鏡下進(jìn)行對比觀(guān)察。了解病理切片圖像的組織結構形態(tài)的完整性和印片、脫落細胞涂片的散落性，理解它們之間的區別和聯(lián)系，最終形成同一組織來(lái)源的病理切片、印片、脫落細胞涂片總有相同性質(zhì)的同一類(lèi)腫瘤細胞，在核漿比、形態(tài)上具有癌細胞的共同特征；把大體標本、病理切片和印片、脫落細胞涂片三者之間的關(guān)系進(jìn)行整體分析，了解細胞形態(tài)變化的規律，結合病理診斷，了解良、惡性腫瘤細胞的形態(tài)特征。
3.維族醫學(xué)檢驗學(xué)生細胞學(xué)病理診斷存在的問(wèn)題及對策
關(guān)于間變、核異質(zhì)細胞，寧可將其放入“準正�！狈懂�，而不可將這些似是而非的細胞給學(xué)生留下可以報出癌癥的錯誤結論。因為在短暫的教學(xué)中，對于不典型增生、炎性核異質(zhì)、癌前核異質(zhì)、癌旁核異質(zhì)這一細胞演變的分析過(guò)程不可能完全講透，特別是人的綜合思維能力需要經(jīng)過(guò)長(cháng)期臨床工作經(jīng)驗的積累，才會(huì )形成較強的鑒別能力。對査到的典型的癌細胞，需反復強調要有一定數量的癌細胞作為支持診斷的原則；對于可疑癌細胞，必須通過(guò)高年資病理醫師進(jìn)行確定才能報出結果的原則。在報告方式上，由于民族學(xué)生用漢語(yǔ)描述的實(shí)際水平，要求進(jìn)行3級報告法。有一些民族學(xué)生將“未發(fā)現癌細胞”的“未”寫(xiě)成“末”；把發(fā)現可疑癌細胞的“疑”寫(xiě)成“題、凝”等別字。把發(fā)現典型癌細胞的“典”寫(xiě)成“寶、電”等別字。筆者將第1條改為“沒(méi)有發(fā)現癌細胞”，第2條“疑”字要求學(xué)生反復抄寫(xiě)，直到正確為止，第3條只寫(xiě)“發(fā)現X癌細胞”。
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