循證醫學(xué)臨床分析論文
一、循證醫學(xué)實(shí)踐的方法與步驟
從本質(zhì)上講，循證醫學(xué)是建立在以下5項相互聯(lián)系的觀(guān)念上的:①臨床決策的根據是現有的最佳科學(xué)證據;②臨床上遇到的問(wèn)題決定了需要尋找的證據;③尋找最佳證據意味著(zhù)采用流行病學(xué)和生物統計學(xué)的思維④尋找證據和對證據進(jìn)行批判性評論得到的結論，只有在變成處理患者或作出醫療保健決策的行動(dòng)時(shí)才有用;⑤對醫生的醫療實(shí)踐應該經(jīng)常進(jìn)行監督和評價(jià)，不斷總結提高。循證醫學(xué)實(shí)踐就是醫生結合臨床經(jīng)驗與最好證據對患者進(jìn)行處理的全過(guò)程，包括提出問(wèn)題，檢索證據，評價(jià)證據，結合臨床經(jīng)驗與最好證據對患者作出處理和效果評價(jià)5個(gè)步驟。但這些結構式的步驟并非對每個(gè)患者，對每天的醫療實(shí)踐都是可行的。下面分別加以具體說(shuō)明。
(一)確定臨床實(shí)踐中需要解決的問(wèn)題
實(shí)踐循證醫學(xué)的第一步，首先是提出問(wèn)題。在臨床實(shí)踐中遇到傳統理論知識和經(jīng)驗不易解決的問(wèn)題，但又必須弄清楚，否則有礙于對患者的正確處理時(shí)，強調臨床醫生必須準確地來(lái)采集病史、查體及收集有關(guān)實(shí)驗結果，占有可靠的一手資料，經(jīng)過(guò)仔細分析論證后，方可準確地找出臨床存在而需解決的疑難問(wèn)題，如診斷、治療方案選擇、預防、預后等。這些問(wèn)題的解決，除了有利于患者診治決策外，也有利于本人和本專(zhuān)業(yè)水平的提高。在實(shí)踐中人們經(jīng)常會(huì )發(fā)現某些需弄清的問(wèn)題用傳統理論知識和經(jīng)驗不易解決。例如:一些新檢驗項目在臨床診斷評價(jià)中參差不齊。Ra0.TK檢索了1995年前發(fā)表的中性粒細胞抗體診斷Wegener肉芽腫文獻747篇，該試驗的敏感性從3錢(qián)到9器，特異性從88%到100%。如此大的差異，豈不是問(wèn)題?又如:對一位有乳腺癌家族史的絕經(jīng)婦女，我們是否可以采用雌激素替代療法來(lái)治療骨質(zhì)疏松癥?如果采用，治療的效果和發(fā)生乳腺癌的危險性孰大孰小?這些都需要通過(guò)循證醫學(xué)實(shí)踐過(guò)程來(lái)加以解決，故善于發(fā)現和提出問(wèn)題是實(shí)施循證醫學(xué)的關(guān)鍵，也是實(shí)踐的第一步。
(二)檢索相關(guān)文獻，尋找可以回答上述問(wèn)題的最佳證據
檢索證據的前提是提出問(wèn)題。雖然提出問(wèn)題似乎不是一個(gè)復雜的過(guò)程，但一過(guò)程可幫助檢索者獲得一個(gè)貼切的答案，起到事半功倍的作用。一個(gè)理想的臨床問(wèn)題應包括下列4個(gè)要素:患者或人群、干預措施或暴露因素、結局與對比。檢索有關(guān)醫學(xué)文獻可根據第一步提出的臨床問(wèn)題確定“關(guān)鍵詞”，然后應用電子檢索系統和期刊檢索系統，檢索相關(guān)文獻，從這些文獻中找出與擬弄清的臨床問(wèn)題關(guān)系密切的資料，再作分析評價(jià)使用。對于臨床問(wèn)題，我們還可以咨詢(xún)上級醫師、查詢(xún)教科書(shū)、醫學(xué)期刊及其相關(guān)電子出版物，現在刊登的文獻資料多已經(jīng)過(guò)嚴格的評價(jià)，具有較好的真實(shí)性，可靠性和臨床實(shí)用性，如美國內科醫師學(xué)院雜志俱樂(lè )部認cPJc)、循證醫學(xué)雜志、CoehraneLibrary，Bestevidenee，CliniealEvidenee，evidenee一basdeardiolg丫等。特ZIJ要強調的是電子計算機與intemet為查閱文獻、獲得分析資料提供了極大的方便。
1、選擇文獻方法:文獻資料選擇應分三步進(jìn)行:(1)初篩:根據題目和摘要，篩除明顯不合格文獻，對己肯定或不能肯定的文獻查出全文。(2)閱讀全文:對可能合格的文獻，逐一閱讀和分析，以確定是否合格。(3)與作者聯(lián)系:如對文中提供的信息有疑問(wèn)，還可與作者聯(lián)系，獲得有關(guān)信息以后再決定取舍。
2、采集文獻證據基本途徑。(1)手工檢索和計算機檢索根據具體條件和情況采用人工或手式計算機檢索，如通過(guò)Medline、網(wǎng)上醫學(xué)數據庫〔美國國立醫學(xué)圖書(shū)館(NLM)的Pudmed，網(wǎng)址為:~.neb1.nlm.nih.90〕(2)通過(guò)一類(lèi)再版的新型雜志采集這類(lèi)新型雜志檢索了許多雜志，找出那些既同臨床實(shí)踐相關(guān)，又經(jīng)過(guò)了嚴格質(zhì)量評估的文章，同時(shí)又增加了有經(jīng)驗醫師的相關(guān)評價(jià)，并冠以與臨床相關(guān)的更醒目的標題。這類(lèi)綜合性的文摘、文章如ACP雜志俱樂(lè )部(美國大學(xué)醫師學(xué)會(huì )主辦，雙月刊)每期檢索50種針對患者的、既符合嚴格的科技方法學(xué)標準又同臨床限學(xué)相關(guān)的有關(guān)臨床診斷、預后、治療、病因學(xué)、”理質(zhì)量及衛生經(jīng)濟方面研究的文章。它們闡明了相關(guān)問(wèn)題，如果是關(guān)于療效的，研究中是否采用隨機分配患者的治療方案?如果是關(guān)于診斷的，是否獨立運用盲法同金標準進(jìn)行了比較?如果是有關(guān)預后的，患者在發(fā)病初期是否出現一致的癥狀?每一篇文章在雜志中占一頁(yè)，據讀者調查顯示這些文章具有高度的相關(guān)性和實(shí)用性.又如英國的EBM雜志，運用了同樣的方式，擴展到涉及外科、婦科、兒科、精神病學(xué)等更廣的范圍，已由英國醫學(xué)出版公司于1995年出版發(fā)行。由Mcmaster大學(xué)和英國牛津大學(xué)E服研究中心聯(lián)合編輯的一種嚴格評價(jià)現有臨床醫學(xué)證據的教科書(shū)也已出版。(3)通過(guò)Coehrane協(xié)作網(wǎng)采集1993年在英國成立了Cochrane協(xié)作網(wǎng)，其目的是收集臨床醫學(xué)各專(zhuān)業(yè)和亞專(zhuān)業(yè)的全世界臨床研究結果，進(jìn)行系統評價(jià)/Meta分析，再發(fā)表結果，為醫療實(shí)踐和衛生決策提供科學(xué)依據，為實(shí)踐循證醫學(xué)提供“證據”。該協(xié)作網(wǎng)通過(guò)出版計蒸機軟盤(pán)、網(wǎng)絡(luò )及其他各種方式提供信息.通過(guò)上述這些途徑，臨床醫師便能簡(jiǎn)捷而有效地從經(jīng)過(guò)統一標準評判過(guò)的大量臨床專(zhuān)題中找出自己所關(guān)心問(wèn)題的最佳證據，完成循證醫學(xué)關(guān)健的第二步。
3、判斷臨床文獻的科學(xué)性和可靠程度。循證醫學(xué)將臨床文獻依據等科學(xué)性和可靠程度粗略分為四級水平(1)一級:按照特定病種的特定療法收集所有質(zhì)量可靠的隨機對照試驗后所做的系統評價(jià)資料。若由多數中心聯(lián)合統一規劃R口研究就可能在短期內完成大宗病例RCT匯總分析，包括有80%以上的隨訪(fǎng)率，設計上同質(zhì)性，95%可信區限窄，分組病例數累計達到400例。(2)二級:單個(gè)的大樣本隨機對照試驗。雖然臨床研究已不屬于RCT設計，但仍為隊列研究(c。hrtstudy)，即兩組為對比治療，診斷相同的、或對照組未有治療和并非連續病例等。(3)三級:包括雖未使用隨機對照試驗但設計很好的隊列研究、病例對照研究或無(wú)對照的系病列觀(guān)察文獻。(4)四級:為個(gè)人經(jīng)驗性意見(jiàn)，并無(wú)專(zhuān)家組討論核定�？傊缘谝�、二級小平文獻依據可靠性最高，三級可靠性降低、四級由于受個(gè)人經(jīng)驗局限。相對可靠性最低。
(三)、評價(jià)所收集證據的真實(shí)性，作用大小和實(shí)用性對于查詢(xún)到的文獻資料，臨床醫師應根據臨床流行病學(xué)和循證醫學(xué)評價(jià)文獻的原則進(jìn)行嚴格評價(jià)，而不能盲目相信。不同研究類(lèi)型的文獻資料有不同的評價(jià)方法，如治療性研究的評價(jià)標準為:研究對象是否被隨機分配入組、研究對象是否有失訪(fǎng)、失訪(fǎng)病例的處理是否恰當、是否采用盲法進(jìn)行研究和測量結果、各組研究對象的基線(xiàn)情況是否可比，各組研究對象接受的其它措施是否一致等。英國已經(jīng)研究成功了一種簡(jiǎn)便有效、可以很快學(xué)會(huì )的評價(jià)一篇臨床論著(zhù)的真實(shí)性和用途的方法，3個(gè)步驟稱(chēng)為關(guān)鍵性評判題目(criticallyapprai。edtopic，CAT)，現介紹如下:
1、研究結果正確嗎?(l)、研究對象是否隨機分配到治療組和對照組?(2)、進(jìn)入實(shí)驗的患者對結論都有意義嗎?①隨訪(fǎng)完成情況?②不依從者仍在原來(lái)的組中被分析嗎?(3)使用盲法了嗎?(包括患者、醫生、研究者)(4)實(shí)驗開(kāi)始時(shí)間可比嗎?(5)除了有干預方法，對各組的處理相同嗎?
2、研究結果是怎樣?(1)療效是多少?根據資料性質(zhì)計算療效小。(2)療效的精確度是多少?參考P值大小或95%可信區間。3、這個(gè)結果對治療我的患者有幫助嗎?(1)結果可以用于我的患者嗎?(2)所有重要的臨床結局均被考慮了嗎?(3)治療收效與潛在的危險和費用的比較。在閱讀文獻的同時(shí)，即對上述各項內容回答是“是、否或不清楚”片進(jìn)行有關(guān)療效大小的計算，進(jìn)而綜合評價(jià)這些證據的價(jià)值。
(四)將證據一與臨床專(zhuān)業(yè)知識和病人的期望進(jìn)行整合。由于主管的病人與臨床資料中病例存在性別、年齡、并發(fā)癥、疾病嚴重程度、依從性、社會(huì )因素、文化背景、生物學(xué)及臨床特征的差別。因此，真實(shí)可靠且具有臨床價(jià)值的研究證據并不一定能直接應用于每一位醫生主管的病人，醫務(wù)人員必須結合自己的臨床專(zhuān)業(yè)知識經(jīng)驗、病人的具體情況、病人的選擇進(jìn)行綜合考慮，作相應的調整。這樣，將經(jīng)過(guò)嚴格評價(jià)的文獻、從中獲得的真實(shí)可靠并有臨床應用價(jià)值的最佳證據用于指導臨床決策，服務(wù)于臨床。反之，對于經(jīng)嚴洛評價(jià)為無(wú)效甚至有害的治療措施則否定;例如在檢驗醫學(xué)，上世紀90年代，有36個(gè)常用的臨床檢驗項目曾被淘汰。去年衛生部規定關(guān)于出凝血檢查儀器測定出血時(shí)間、以凝血四項替代凝血時(shí)間測定，就是循證檢驗醫學(xué)應用的一個(gè)很好實(shí)例。也說(shuō)明對于那些尚難定論并有期望的實(shí)驗室檢查或診治措施.，還需進(jìn)一步提供研究信息，作出更好的發(fā)選擇。
(五)評估循證醫學(xué)實(shí)踐后的效果和效率，便于改進(jìn)提高。在應用最佳證據對患者的臨床實(shí)踐中，必定有成功或不成功的經(jīng)驗或教訓。臨床醫生應進(jìn)行具體分析和評價(jià)，從中獲益，達到提高認識、增進(jìn)學(xué)術(shù)水平和提高醫療質(zhì)量的目的。事實(shí)上，任何臨床處理都應該通過(guò)一定的監督機制進(jìn)行隨訪(fǎng)，舉是一種連續的證據累加過(guò)程，在實(shí)際情況中，醫生應該考慮如何增加自己的知識來(lái)提高診治技術(shù)，特別是如何利用大量的、高質(zhì)量的、事先經(jīng)過(guò)消化的信息來(lái)指導臨床實(shí)踐。通過(guò)實(shí)踐，提高臨床學(xué)術(shù)水平和醫療質(zhì)量，這也是臨床醫生自身進(jìn)行繼續教育的方法與過(guò)程。
二、循證醫學(xué)實(shí)踐的主要內容
循證醫學(xué)的應用廣泛，主要有以下方面:
(一)識別不確定的問(wèn)題、并轉換為臨床問(wèn)題
即在本專(zhuān)業(yè)知識的基礎上，充分地利用現有的文獻等證據，來(lái)發(fā)現或識別一些不確定問(wèn)題或領(lǐng)域并形成相關(guān)的、有針對性的、且容易解決的臨床重要問(wèn)題
(二)發(fā)現并評價(jià)證據
通過(guò)檢索法尋找解決該臨床問(wèn)題所必需的各種證據。對收集的各種證據，利采種規定的科學(xué)的方法和技術(shù)來(lái)進(jìn)行客觀(guān)的評價(jià)，以確定每一證據的主要意義。
(三)評價(jià)證據提出的有關(guān)建議或推論的臨床
可應用性，并確定是否采用。不同證據所做出的各種臨床建議或推論往往是不同的，有時(shí)甚至是相反的，為此都必須通過(guò)評估，以明確哪些可以采用，哪些不能采用。在綜合分析各種證據的基礎上，提出是否應用這些證據。
(四)評價(jià)應用的效果
利用一定的評價(jià)技術(shù)來(lái)評價(jià)應用效果。
(五)總結并存儲報告
這是所有衛生工作者的義務(wù)和責任，及時(shí)地總結自己的實(shí)踐經(jīng)驗，將有用的知識技術(shù)存儲并且傳播，只有這樣，才能推動(dòng)整個(gè)醫療衛生事業(yè)的發(fā)展。
三、循證醫學(xué)實(shí)踐的例證
循證醫學(xué)雖然在我國起步較晚，但通過(guò)我國循證醫學(xué)工作者的積極努力，近年已有快速發(fā)展。臨床醫生積極學(xué)習循證醫學(xué)方法，應用于臨床實(shí)踐，取得了顯著(zhù)的成績(jì)。以下舉幾個(gè)例子說(shuō)明。
1、在兒科臨床判斷小兒咳嗽時(shí)是否患了肺炎，應注意小兒的呼吸。2一12月嬰兒如果呼吸次數超過(guò)50次/min，并有咳嗽可診斷為肺炎。經(jīng)過(guò)跨國家、多中心、隨機、雙盲、大樣本的研究后發(fā)現，它與應用聽(tīng)診器，X線(xiàn)照片相比較，診斷正確率相等，己得到國際公認并在全球推廣，這是循證醫學(xué)在兒科界的一個(gè)偉大實(shí)踐。
2、在內科心血管專(zhuān)業(yè)臨床通過(guò)循證醫學(xué)實(shí)踐，獲得了治療不穩定性心絞痛aJAP)措施的證據后，將證據應用于臨床，指導臨床醫療決策的制定，這對有效解決臨床疑難問(wèn)題，提高醫療質(zhì)量，提高服務(wù)效益，合理利用衛生資源具有重要意義。比如:評價(jià)后的治療措施認為，抗血小板聚集藥物是心腦血管疾病治療的重要手段，阿斯匹林在UAP治療中的價(jià)值得到充分肯定，可作為此類(lèi)疾病的常規治療手段，常用劑量為75一325mg/d;抵克力得可作為阿斯匹林過(guò)敏或不耐受者的選擇，肝素抗凝不應作為UAP治療的常規手段，此外在抗心肌缺血治療措施中，硝酸醋制劑、受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑能緩解癥狀、減少再發(fā)率等，但無(wú)證據證明此類(lèi)藥物在減少UAP遠期心臟性死亡和心肌梗死發(fā)生方面有肯定作用。早期介入治療在減少u(mài)AP癥狀發(fā)作和入院時(shí)間確有益處，但對心血管死亡和心肌梗死發(fā)生并無(wú)影響，其遠期效應尚不清楚，這些結果的應用，都解決了傳統治療中的相關(guān)的問(wèn)題。
3.在檢驗科臨床近年來(lái)，隨著(zhù)先進(jìn)檢測技術(shù)的應用和國外先進(jìn)儀器的引進(jìn)，我國的醫學(xué)檢驗事業(yè)得到很大的發(fā)展與提高。其中一個(gè)特點(diǎn)是，用很少的標本進(jìn)行多項目檢測成為了可能，給病人帶來(lái)了方便，減少了病人的痛苦。但目前國內有許多醫療單位為了追求經(jīng)濟效益，盲目開(kāi)展檢驗項目大組合。不管病人什么病，一來(lái)看病，醫生就做一個(gè)幾十項的“大組合”檢查，且這種“大包圍”做法有愈演愈烈的趨勢。這種‘大組合”造成了醫療資源的巨大浪費，加重了病人的負擔。一些對該種疾病來(lái)說(shuō)并無(wú)太大價(jià)值的證據、甚至對診斷無(wú)關(guān)意義的檢驗被濫用，形成了非常實(shí)際而迫切需解決的問(wèn)題。發(fā)達國家在經(jīng)過(guò)80年代檢驗項目用于臨床診斷的“激增期”后，目前已進(jìn)入“冷靜期”，即從以往全面的、多項目的檢驗轉向有針對性的、必須的項目檢測。這是循證檢驗醫學(xué)的發(fā)展，要求對診斷試驗重新評價(jià)，做到合理、正確的進(jìn)行診斷試驗，避免了濫用與誤用。
總上所述，循證醫學(xué)的出現使醫學(xué)模式由經(jīng)驗醫學(xué)向循證醫學(xué)發(fā)展，循證醫學(xué)的實(shí)踐是最關(guān)健的內容，決定了它的效果與質(zhì)量。我們一定要掌握患者、醫生和最佳臨床證據三大要素，按照“五步曲”實(shí)踐循證醫學(xué)，才能制定最佳方案，卓有成效地解決患者的問(wèn)題。
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