氣管、支氣管內膜結核護理論文

　　氣管、支氣管結核是發(fā)生在氣管、支氣管黏膜或黏膜下層的結核病，亦稱(chēng)氣管、支氣管內膜結核(endobronchial tuberculosis，EBTB)�；顒�(dòng)性肺結核中大約10％～40％伴有 EBTB。
　　
　　支氣管結核的發(fā)病率的高低與檢查方法、病理改變、肺結核的病情嚴重程度有密切關(guān)系。支氣管結核女性多于男性，男女比例為1：4.2，各年齡組均可發(fā)生。多數支氣管結核常繼發(fā)于肺結核，以20～29歲年齡組占多數。兒童EBTB多因鄰近縱隔淋巴結結核侵蝕支氣管，引起結核性支氣管炎。原發(fā)性支氣管結核極少見(jiàn)。近年，由于肺結核病趨向老年化，老年支氣管結核有增加的趨勢。
　　
　　一、臨床資料
　　
　　本組30例均因咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難、發(fā)熱等就診于本院，全部經(jīng)X線(xiàn)胸片、CT掃描及支氣管鏡檢查并病理、痰或刷檢找結核桿菌陽(yáng)性證實(shí)為支氣管內膜結核，其中男8例，女22例，年齡17～39歲，平均年齡（26.4±4.08）歲；病程2～12個(gè)月，平均（3.93±2.28）月。支氣管內膜結核部位：左主支氣管13例，右主支氣管6例，左主支氣管+氣管1例，左主支氣管+左上葉支氣管4例，右主支氣管+右中葉支氣管2例，左上葉支氣管2例，右上葉支氣管1例，左下葉支氣管1例。
　　
　　二、護理評估
　　
　　(一)臨床表現
　　
　　支氣管內膜結核具有與肺結核同樣的全身癥狀，如乏力、盜汗、午后低熱、納差、體重下降等。病變早期無(wú)明顯癥狀，當病變較廣泛時(shí)出現局部癥狀，與病變范圍、支氣管狹窄、潰瘍程度有關(guān)。局部癥狀為刺激性咳嗽、咳痰、支氣管喘鳴、呼吸困難及胸痛。支氣管阻塞后產(chǎn)生的肺內阻塞性感染可伴有發(fā)熱。
　　
　　(二)輔助檢查
　　
　　1．實(shí)驗室檢查  血液指標化驗，反復查痰可見(jiàn)約50％的患者呈痰菌陽(yáng)性。
　　
　　2．纖維支氣管鏡檢查  可提高痰菌的陽(yáng)性率，也可行病理檢查。支氣管結核的纖維支氣管鏡表現有五種類(lèi)型。
　　
　　3．影像學(xué)檢查  支氣管內膜結核早期病變局限、無(wú)明顯X線(xiàn)改變，但痰菌可陽(yáng)性；氣管有狹窄或阻塞時(shí)，斷層可見(jiàn)支氣管狹窄或阻塞征象，同時(shí)伴有肺不張、阻塞性肺炎或肺氣腫表現；CT檢查、支氣管造影均可顯示狹窄、阻塞、中斷或變形。
　　
　　三、可能存在的護理問(wèn)題
　　
　　(一)手術(shù)前可能存在的護理問(wèn)題
　　
　　1．焦慮。
　　
　　2．氣體交換受損。
　　
　　3．低效性呼吸形態(tài)。
　　
　　4．有窒息的危險。
　　
　　5．知識缺乏。
　　
　　6．睡眠形態(tài)紊亂。
　　
　　(二)手術(shù)后可能存在的護理問(wèn)題
　　
　　1．清理呼吸道無(wú)效。
　　
　　2．有誤吸的危險。
　　
　　3．疼痛。
　　
　　4．自理能力缺陷綜合征。
　　
　　5．不舒適。
　　
　　6．潛在并發(fā)癥  出血、吻合口瘺。
　　
　　四、護理措施
　　
　　(一)心理護理
　　
　　患者多為青年，病史較長(cháng)，由于反復多次治療后病情仍未得到控制，故對治療效果產(chǎn)生懷疑。對手術(shù)能否成功、能否度過(guò)手術(shù)危險期、術(shù)后是否會(huì )影響身體正常形態(tài)和生活質(zhì)量以及工作、學(xué)習等存有疑慮。因此，情緒低沉，同時(shí)又因呼吸困難等癥狀嚴重、生活質(zhì)量受到嚴重影響、社會(huì )交往明顯減少而希望盡快手術(shù)。護士及時(shí)了解患者的心理變化，采取以開(kāi)導及講解為主的措施，做好心理疏導。列舉成功實(shí)施氣管手術(shù)的病例鼓勵患者，告訴患者術(shù)后呼吸困難的癥狀可以得到改善，講明術(shù)后初期的Pearson固定對日常生活會(huì )有影響，但手術(shù)后3個(gè)月即可正常抬頭，對日后正常的工作、學(xué)習不會(huì )有影響，并指導患者練習在Pearson固定下進(jìn)食、咳嗽的方法，使患者對術(shù)后的改變有足夠的心理準備。
　　
　　(二)治療護理
　　
　　1．手術(shù)前護理
　　
　　(1)術(shù)前常規護理。
　　
　　(2)霧化吸入：選用刺激性小的藥物，遵醫囑給予異煙肼0．3g，行霧化吸入，每日4次，每次15～20分鐘，吸入時(shí)盡量用口深吸氣，用鼻呼氣，以達到局部藥物治療、凈化氣道的目的，為手術(shù)做準備。
　　
　　(3)營(yíng)養支持：結核病為全身性的、慢性消耗性疾病，營(yíng)養因素在結核病的發(fā)生、發(fā)展、治療、恢復過(guò)程中起著(zhù)舉足輕重的作用，營(yíng)養治療可以促進(jìn)機體康復。指導患者進(jìn)食高熱量、高蛋白質(zhì)飲食，并提供充足的糖類(lèi)、豐富的維生素和礦物質(zhì)以及適當的脂肪，以促進(jìn)機體康復。
　　
　　(4)體位練習：隆凸切除重建術(shù)后常采用Pearson固定，使頸前屈呈30°，術(shù)前指導患者掌握該體位的要領(lǐng)，適應在該體位下飲水、進(jìn)食及咳痰的方法。
　　
　　2．手術(shù)后護理
　　
　　(1)全麻術(shù)后護理。
　　
　　(2)肺葉切除術(shù)。
　　
　　(3)支氣管成型術(shù)后護理
　　
　　1)呼吸道護理：支氣管袖狀切除術(shù)患者術(shù)后并發(fā)呼吸道并發(fā)癥的主要原因是：
　　
　　A．患者往往伴有阻塞性肺炎或長(cháng)期呼吸功能低下，使氣管黏膜-黏液系統“傳送帶”的作用受到抑制，進(jìn)而影響呼吸道分泌物的排出。
　　
　　B．在行吻合時(shí)血液容易流入支氣管內。
　　
　　C．吻合完畢后，沒(méi)有吸凈支氣管內的血液及分泌物，尤其是吻合口遠端的分泌物。
　　
　　D．在支氣管端端吻合成形時(shí)往往容易成角。
　　
　　E．手術(shù)后吻合口水腫，使分泌物排出受阻。
　　
　　因此，及時(shí)清除呼吸道分泌物、解決術(shù)后早期排痰、維持呼吸道通暢是術(shù)后護理的重點(diǎn)。
　　
　　2)協(xié)助咳痰：術(shù)畢患者清醒后即鼓勵其咳嗽、咳痰，咳出咽喉部及氣管分泌物。保持呼吸道通暢。由于患者手術(shù)后采取的特殊體位(Pearson固定)，患者咳痰較為困難。因此，應協(xié)助患者反復多次排痰，并囑患者咳嗽時(shí)不要用力過(guò)猛，以免吻合口張力過(guò)大導致吻合口瘺。必要時(shí)行纖維支氣管鏡吸痰。
　　
　　(4)氣管階段切除重建術(shù)
　　
　　1)體位護理：術(shù)中切除病變氣管環(huán)，導致氣管長(cháng)度縮短，術(shù)后氣管吻合口張力過(guò)大，容易發(fā)生吻合口瘺甚至吻合口撕裂，所以做好體位護理極為重要。
　　
　　術(shù)后患者采用Pearson固定，將下頜與前胸部皮膚用絲線(xiàn)縫吊固定，使頸前屈呈30°。全麻術(shù)后取給枕平臥位，麻醉清醒后改半臥位。囑咐患者不可猛然抬頭或仰頭，以防固定縫線(xiàn)斷裂進(jìn)而導致吻合口撕裂。告知患者避免做回頭動(dòng)作，需要回頭時(shí)采用轉身的方法。休息、睡覺(jué)時(shí)搖高床頭30°，或給高枕抬高頭部，以降低吻合口的張力，并請家屬協(xié)助監督。
　　
　　2)呼吸道管理：由于術(shù)中切除氣管和廣泛的氣管、支氣管游離松解，導致肺迷走神經(jīng)部分切斷，支氣管失去迷走神經(jīng)支配后張力降低、小氣道萎陷，加之Pearson固定、手術(shù)創(chuàng )傷及疼痛，患者無(wú)法進(jìn)行有效咳嗽，使排痰較為困難，而呼吸道分泌物淤積可引起呼吸困難，易造成肺內感染及吻合口瘺，進(jìn)而導致呼吸衰竭，因此呼吸道管理尤為重要。
　　
　　3)心臟功能監護：因氣管階段切除重建術(shù)患者，特別是隆凸切除重建術(shù)患者術(shù)后常出現竇性心動(dòng)過(guò)速，可能與隆凸及雙肺的上移對心臟的牽拉、擠壓，以及術(shù)中隆凸和氣管、支氣管的廣泛游離造成的迷走神經(jīng)心叢的大量離斷有關(guān)。因此，應嚴密觀(guān)察心律、心率變化，注意聽(tīng)取患者的不適主訴，在病情允許的情況下逐漸增加活動(dòng)次數和時(shí)間。
　　
　　4)飲食護理：術(shù)后幫助患者選擇富含營(yíng)養素、易消化的軟食，進(jìn)食時(shí)不要過(guò)急、過(guò)快，也需保持頸前屈位。當進(jìn)流質(zhì)或飲水時(shí)保持坐位，頭稍前傾并使用吸管，以防發(fā)生誤吸。
　　
　　5)頸部護理
　　
　　A．頸部按摩：由于長(cháng)時(shí)間頸部前屈位可造成頸部肌肉疲勞，護士每2小時(shí)幫助患者按摩頸部肌肉1次，每次5～10分鐘，以加快血液循環(huán)，增加舒適感。
　　
　　B．防止固定縫線(xiàn)處感染：每日用2％碘伏消毒后用酒精脫碘或0.2％安爾碘溶液消毒后，用無(wú)菌紗布覆蓋皮膚縫線(xiàn)處，保持頸部皮膚干燥，以防發(fā)生感染�；颊逷earson固定于術(shù)后3周拆除。
　　
　　6)密切觀(guān)察有無(wú)吻合口瘺及吻合口狹窄等并發(fā)癥。
　　
　　五、健康教育
　　
　　1．體位護理  由于氣管愈合達到其正常的抗張力能力，通常需要3個(gè)月，所以至術(shù)后3個(gè)月后方可正常抬頭，但仍要避免過(guò)度抬頭、突然回頭等動(dòng)作；睡覺(jué)時(shí)墊兩個(gè)枕頭，使頭部抬高15cm左右。
　　
　　2．囑患者注意休息，勞逸結合，加強營(yíng)養。
　　
　　3．根據要求按時(shí)、規律服藥，預防上呼吸道感染，出現不適癥狀時(shí)及時(shí)就診。

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