急診醫學(xué)的臨床教學(xué)解析論文
【摘要】目的探索科學(xué)合理的急診醫學(xué)臨床教學(xué)方法，提高教學(xué)質(zhì)量。方法分析目前急診臨床工作現狀及急診醫學(xué)臨床教學(xué)的不足之處，提出建議。結果目前，我國的各級別醫院中，急診科所承擔臨床任務(wù)越來(lái)越重，不再是傳統意義上的單純負責搶救、分流的科室，已經(jīng)成為了很多醫院臨床工作中疑難、危重疾病的主要診療科室之一。當前的急診臨床教學(xué)不再能適應新時(shí)代對于急診醫生的要求，迫切需要進(jìn)行改進(jìn)。結論總結急診臨床教學(xué)的現狀和不足，并借鑒北京安貞醫院的急診科教學(xué)經(jīng)驗，提出了應編纂注重實(shí)際的補充教材，學(xué)生應“跟病人而不跟老師”，用先進(jìn)的仿生模擬人來(lái)學(xué)習非手術(shù)臨床操作，增加急診醫學(xué)人文教育等多項措施。
【關(guān)鍵詞】急診醫學(xué)；臨床教學(xué)；醫患溝通；人文教育
目前，我國臨床醫療水平與發(fā)達國家相比較來(lái)說(shuō)差距在逐漸縮小，尤其是高精尖的專(zhuān)科醫學(xué)水平在某些領(lǐng)域甚至超越發(fā)達國家的水平。但是，疾病常常不是單一系統獨立出現，往往是多系統、多器官、多種類(lèi)的雜合體，此種情況不可能由某一專(zhuān)科獨立處理。且因我國大型三級甲等醫院分科過(guò)細，碰到多系統交叉疾病的患者可能會(huì )互相推諉，再因床位的緊張，導致患者入院困難。因此，多系統交叉疾病的患者為得到及時(shí)的救治往往先送至醫院的急診就診。因此急診患者病情呈現復雜化、危重化特點(diǎn)，另外治療及處置上不再像過(guò)去的急診科主要是初步診治后向各專(zhuān)科分流，而向著(zhù)連貫性、徹底性的治療方向發(fā)展。盡管急診科已正式確立為我國的獨立臨床學(xué)科，我國中華醫學(xué)會(huì )急診醫學(xué)分會(huì )成立已有20多年[1]。然而，我國的急診醫學(xué)臨床教學(xué)仍停留在過(guò)去的概念中，無(wú)論是教學(xué)計劃或教材都沒(méi)有做到與時(shí)俱進(jìn)，急診醫學(xué)教學(xué)改革迫在眉睫[2]。
1急診醫學(xué)的特點(diǎn)及診療范圍的變化
1.1急診醫學(xué)的傳統特點(diǎn)
主要表現在：①發(fā)病急,變化快,時(shí)間緊,無(wú)論是急性發(fā)病還是慢性病急性發(fā)作,或意外發(fā)生的外傷等,均較緊急。急診工作者應快速判斷,及時(shí)充分救治。以急性心肌梗死為例，要體現“時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”。②發(fā)病人群及病情種類(lèi)無(wú)法預估,可能大批同時(shí)到來(lái)。如食物中毒,交通事故,自然災害等所造成的成批病員,如若處理不當，社會(huì )影響極大。③工作緊張忙碌，易出問(wèn)題。而且就診患者常處于生命垂危邊緣，家屬情緒易激動(dòng)。
1.2急診醫學(xué)的新特點(diǎn)
主要有：①急診科成為醫院的危重癥患者集中區域，往往各科推諉后的復雜病情患者會(huì )于急診科就診，“急診不能拒絕患者”的特點(diǎn)，導致大量復雜病情患者滯留于急診，甚至全程無(wú)法住院，最終由急診科給予徹底、連續的治療。因此要求急診醫師具有堅實(shí)的醫學(xué)基礎知識和廣泛的多學(xué)科理論知識與臨床經(jīng)驗,才能判斷跨學(xué)科的疑難急診,做到不誤診、漏診，并且只有對各科疾病深入的學(xué)習及掌握才能做到對于多系統交叉疾病患者做到貫穿始終的治療。②我國大型三級甲等醫院門(mén)診掛號困難，部分患者往往等待時(shí)間過(guò)長(cháng)無(wú)法就診，而急診因采取不限號的條令，導致很多慢性疾病及疑難病例進(jìn)入急診科就診，所以如何從大量病人中挑出緊急、威脅生命的患者成為急診安全保障的最重要一道關(guān)卡。③急診科夜班情況復雜，常有酒后、打架后、吸毒人員就診，情況復雜，處理病情的同時(shí)需要有一定的社會(huì )經(jīng)驗及應變能力。
1.3急診醫學(xué)范圍擴大
急診醫學(xué)是一門(mén)獨立的醫學(xué)學(xué)科，它是一個(gè)完整的醫療服務(wù)體系，綜合的、全面的觀(guān)念是它的基本醫療觀(guān)念[3]。目前，臨床各專(zhuān)業(yè)劃分越來(lái)越細，以骨科為例，分為創(chuàng )傷、脊柱外科、關(guān)節外科、手外科、顯微外科、骨腫瘤、小兒骨科等，而患者及家屬并不能自行區分這些細化的專(zhuān)科，于是就診地點(diǎn)往往選擇急診科。對于創(chuàng )傷嚴重的疾病，由于病情急驟、危重，首先會(huì )在急診科做初步處理，而不是白白的浪費救治時(shí)間等待專(zhuān)科醫生的到來(lái)。另外，臨床中常常會(huì )碰到這樣的情況，如患者就診時(shí)以呼吸衰竭為主要表現，理論上來(lái)講，應該由呼吸內科或胸外科接診，但常常這兩個(gè)科室需要急診科做第一步臨床鑒別診斷，如需手術(shù)即送至胸外科，如無(wú)需手術(shù)由呼吸內科診治，所以呼吸系統疾病的鑒別診斷實(shí)際上是由急診科完成的。臨床實(shí)際工作中，如遇呼吸科床位緊張，那么該患者的呼吸衰竭則是由急診科醫生完成治療。這就造成了急診醫學(xué)范圍變得更加廣泛，需要的臨床技能更加全面。
2急診醫學(xué)教學(xué)的不足之處
首先，我國的高等醫學(xué)院校設立急診醫學(xué)專(zhuān)業(yè)的少之又少，急診醫學(xué)教材多比較落后，還停留在過(guò)去的急診初步診療、穩定病情的概念。絕大多數醫學(xué)院校培養的醫學(xué)本科生均未受過(guò)系統的急診醫學(xué)教學(xué)，急診醫學(xué)的基本知識和急救技術(shù)比較薄弱，分配到醫院后,也未進(jìn)行急診醫學(xué)課程的專(zhuān)門(mén)培訓。其次，由于急診醫師不夠，還需其他各專(zhuān)科醫師輪流補充上崗，很多醫院的制度為晉升職稱(chēng)前必須至急診輪轉，可是，往往這批高年資醫生也沒(méi)有接受過(guò)正規的急診醫學(xué)培訓，對于急診科的工作并不能完全勝任，存在較大安全隱患�？梢�(jiàn),我國急診醫學(xué)學(xué)科建設仍是相當落后，急診醫學(xué)基礎研究比較薄弱。另外，醫院對于急診科的重視不夠又決定了急診科后備力量不足，現有人員忙于工作，參與教學(xué)的難度較大，資源無(wú)法充分調動(dòng)，不能滿(mǎn)足衛生醫療系統日益增長(cháng)的培養高水平急診科后備力量的要求。
2.1急診醫生時(shí)間緊張，造成理論教學(xué)不充分
目前，我國急診科通常是醫院內最繁忙的科室，由于投入不足導致儲備力量薄弱，通常人員緊張，班次頻繁，夜班較普通科室醫生多出數倍。另外，急診科就診患者超出單位門(mén)診患者數量，且處理復雜、危重患者較多，高風(fēng)險的工作環(huán)境下常常對于教學(xué)工作無(wú)暇分顧，學(xué)生常跟隨老師進(jìn)行臨床操作較多，但理論教學(xué)不夠充分，常常有學(xué)生與我抱怨說(shuō)“上班只是重復的做心電圖、寫(xiě)病歷，并無(wú)老師講解具體患者的疾病發(fā)生、發(fā)展、治療的理論依據”，這對于青年醫生的成長(cháng)十分不利[3]。
2.2急診科患者病情危重，且醫患關(guān)系緊張，不易于診療過(guò)程中充分實(shí)施教學(xué)行為
急診科患者發(fā)病急驟，需緊急處理突發(fā)狀況，患者家屬情緒不穩定，常處于易激惹狀態(tài)，此時(shí)若接診醫生分出時(shí)間給予學(xué)生理論及實(shí)踐教學(xué)，極易出現糾紛隱患[4]。而且因患者數量較大，不能因教學(xué)活動(dòng)而造成患者的遲滯堆積，因此老師通常埋頭干活，與學(xué)生交流甚少。另外，急診科主要搶救工作，如心肺復蘇、氣管插管、胸腔穿刺引流及心包穿刺等等，因操作復雜，對成功率及操作時(shí)間要求極高，否則患者短時(shí)間內會(huì )出現生命危險，所以讓學(xué)生能夠親自體會(huì )、學(xué)習的機會(huì )極少，造成了技術(shù)操作教學(xué)的不能充分實(shí)施。
2.3缺乏可控的臨床病例
這使得教學(xué)工作不能按計劃實(shí)施。例如在對心肺腦復蘇、中毒、創(chuàng )傷救治等內容進(jìn)行臨床見(jiàn)習或實(shí)習教學(xué)時(shí)，常會(huì )出現在既定的教學(xué)時(shí)間內沒(méi)有相應的臨床病例，原因是急診病例具有突發(fā)性、偶然性、不確定性和夜間發(fā)病多等特點(diǎn)，造成白天學(xué)生見(jiàn)習期間無(wú)典型病例，夜間具備典型病例時(shí)學(xué)生又不在場(chǎng)的狀況，導致無(wú)法規律有效的實(shí)施教學(xué)。
3探索科學(xué)合理的急診臨床教學(xué)途徑與方法
急診科的上述特點(diǎn)造成了急診醫學(xué)教學(xué)的困難與不足，針對這些不足，我們總結出了一些教學(xué)經(jīng)驗，得到學(xué)生及上級領(lǐng)導的好評。當然，所有的前提是帶教老師要不斷的學(xué)習，與時(shí)俱進(jìn)的提高自己的教學(xué)水平，始終用先進(jìn)的教學(xué)理念及方法教導學(xué)生。
3.1現代急診理念教學(xué)及補充教材
傳統教學(xué)方式通常先學(xué)習書(shū)本上的系統、連貫的理論知識，然后經(jīng)過(guò)考試，確認學(xué)生掌握后進(jìn)入臨床實(shí)習階段。實(shí)習過(guò)程中常根據各科特點(diǎn)選擇重點(diǎn)需要學(xué)習的病患，由學(xué)生進(jìn)行病史采集及臨床體檢，由此理論和實(shí)踐相結合，互相促進(jìn)。而對于急診醫學(xué)，除了必要的理論學(xué)習外，更應加強對學(xué)生充分講述急診特有的思維模式——致命矛盾和主要矛盾的關(guān)系。急診患者常病情復雜，在看似無(wú)跡可尋的多種臨床表現、體征或多項化驗檢查指標異常的情況下，急診醫學(xué)針對急危重癥患者較為強調“致命矛盾”，也即最短時(shí)間內導致患者死亡的病理因素。我們總結歸納致死性疾病的診斷及治療，比如心肌梗死、肺栓塞、惡性心律失常等，對學(xué)生進(jìn)行充分講解，使學(xué)生面對患者時(shí)做到心中有數，才能避免慌亂。另一方面，面對多器官、多系統復雜疾病的情況下，通過(guò)讓學(xué)生對患者體內病理生理狀況的了解，了解各臟器功能的狀況以及各臟器功能間關(guān)聯(lián)，抓住目前最可能導致嚴重后果的問(wèn)題，同時(shí)注意尋找急性加重的誘因，并采用最簡(jiǎn)捷、最有效的措施，在最短的時(shí)間內用最快的速度進(jìn)行干預[5]，這種理念是急診醫學(xué)的精髓，要始終貫徹整個(gè)診療過(guò)程。針對傳統急診教材偏重理論，實(shí)際操作細節不足的情況，我們科室總結出一部分補充教材。補充教材側重于以下幾個(gè)方面：①急診分診標準，通過(guò)規范化的判斷細則，讓學(xué)生能夠學(xué)會(huì )在最短的時(shí)間內分清疾病的輕重緩急，對急診工作減輕恐懼，掌握規律。②診斷及治療的應用細則，將常見(jiàn)疾病的診斷方法和化驗檢查指標范圍直接在教材中給出，并將治療中可能遇到的藥物使用劑量、藥物及液體的配比方法等細節問(wèn)題也落到實(shí)處。③臨床常用操作技巧，將急診常用到的胸腔穿刺、股靜脈穿刺、氣管插管等操作經(jīng)驗及技巧寫(xiě)入教材，以提高學(xué)生的動(dòng)手能力。我們認為，補充教材是對傳統教材的有力支持，能在很大程度上克服醫學(xué)生一味偏重理論學(xué)習，而具體到實(shí)處、細節之處便無(wú)從下手的局面。另外，各醫院應根據所在地區或醫院自身特點(diǎn)編纂針對性的補充教材，盡量多的收納本院常見(jiàn)病種，讓學(xué)生能夠理論聯(lián)系實(shí)際，更深刻的掌握所學(xué)知識。
3.2用先進(jìn)方法學(xué)習基本操作技術(shù)
急救技能是急診醫學(xué)的重要內容，也最能體現急診醫學(xué)的學(xué)科特色和水平。急救技能復雜多樣，包括了非手術(shù)性的急救技能如心肺腦復蘇術(shù)、氣管插管術(shù)、電擊復律術(shù)、呼吸機呼吸支持技術(shù)等。手術(shù)性急救技能如開(kāi)顱探查顱內血腫清除術(shù)和去骨瓣減壓術(shù)、開(kāi)胸探查心臟縫合修補術(shù)、膈肌修補術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)等。非手術(shù)急救技能通過(guò)生理驅動(dòng)高仿真模擬技術(shù)[6]用于急診培訓，收效很好�？稍谡n堂教學(xué)中由教師親自示范來(lái)讓學(xué)生更深層次的了解技術(shù)要點(diǎn)。如氣管插管技術(shù)的學(xué)習，高仿真模擬人可以模擬出在各種不同情況下出現呼吸困難或窒息，學(xué)生需通過(guò)正確的原發(fā)病處理和有效的氣管插管才能獲得模擬人的存活，過(guò)程逼真緊張，對于學(xué)生技術(shù)及心理素質(zhì)的提高有較大幫助。
3.3創(chuàng )新的教學(xué)計劃及方式
傳統急診教學(xué)計劃是學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習后，跟隨帶教老師上班，通過(guò)觀(guān)察帶教老師當天所做的臨床工作來(lái)學(xué)習。這造成了學(xué)生的學(xué)習不連續，受帶教老師責任心及臨床水平影響較大。我們對這種教學(xué)模式進(jìn)行了改革，學(xué)生跟隨病人而不是老師學(xué)習。換言之，實(shí)習學(xué)生在搶救室或觀(guān)察室接觸到了2～3個(gè)病種后就不再接診其他患者，要從患者入院一直追蹤學(xué)習到該患者出院或死亡，然后才可以接觸下一個(gè)病種，要盡量讓學(xué)生不接觸重復病種，這個(gè)調配由值班二線(xiàn)完成。每當實(shí)習學(xué)生完成對一個(gè)病種的跟蹤學(xué)習后，要寫(xiě)病例總結，將所學(xué)到的知識徹底消化。同時(shí)，當另一名學(xué)生接觸該病種時(shí)，所提出的臨床問(wèn)題需已完成追蹤的學(xué)生回答，讓他們教學(xué)相長(cháng)。
3.4急診人文精神的學(xué)習與善惡鑒別的傳授
醫學(xué)人文精神是人文精神在醫學(xué)衛生實(shí)踐中的應用與體現，是反映醫生對生命的根本態(tài)度，醫學(xué)人文精神的缺失也是近年來(lái)臨床醫患矛盾和糾紛突出的重要原因[7]。急診醫學(xué)面對的是各類(lèi)緊急及危重癥病人，是與死亡最接近的學(xué)科，也是最易出現醫患矛盾和醫療糾紛的學(xué)科。因此，在臨床教學(xué)中除了教授給學(xué)生基本的急救技能和知識外，培養學(xué)生尊重患者隱私，尊重患者人格和以人為本的醫學(xué)道德觀(guān)和價(jià)值觀(guān)也應是急診醫學(xué)的臨床教學(xué)目標。舉例說(shuō)明，以“您”來(lái)稱(chēng)呼每個(gè)患者就是一個(gè)良好交流的開(kāi)始。禮貌用語(yǔ)是每個(gè)醫生必須具備的素質(zhì)和基本要求。其實(shí)有的時(shí)候患者要求并不多，與家屬真誠的握手或點(diǎn)頭示意會(huì )減少很多的糾紛和沖突。另一方面，急診也是社會(huì )陰暗面的縮影，一些吸毒、酗酒的人員也是急診醫務(wù)人員的安全隱患，教授學(xué)生臨床知識的同時(shí)，也應教授基本的善惡鑒別方式，教會(huì )學(xué)生如何不被“惡”侵害自身權益，也是保護學(xué)生積極進(jìn)取的邁向專(zhuān)業(yè)精英的手段。臨床教學(xué)是一個(gè)不斷探索的過(guò)程。急診醫學(xué)作為一個(gè)年輕的臨床學(xué)科，臨床教學(xué)任重而道遠。在現有的教學(xué)體系和方法上，急診醫學(xué)的臨床教學(xué)還需要不斷總結與開(kāi)拓，逐步完善，要想形成既具有自身特色又適合我國國情的急診醫學(xué)教學(xué)模式，需要我們不斷地進(jìn)取、探索和實(shí)踐。
參考文獻
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