關(guān)于臨床醫學(xué)中變與不變論文
臨床醫學(xué)以救死扶傷為己任，肩負著(zhù)維護生命與健康的神圣使命。因此，臨床醫學(xué)務(wù)必體現其仁學(xué)特征和精品特質(zhì)，嚴格踐履醫學(xué)人才培養的質(zhì)量控制程序，培養具有勝任能力、思維敏捷、道德高尚的醫學(xué)人才。臨床醫學(xué)轉型發(fā)展務(wù)必要培養醫生的哲學(xué)思維能力，以適應臨床醫學(xué)的系統性轉型。哲學(xué)是理論化與系統化的世界觀(guān)和方法論，也是“變與不變”的思維整合過(guò)程。任何變化都不是問(wèn)題，而如何變化則是每位醫生最迫切需要考慮的問(wèn)題。因此，掌握事物發(fā)展變化規律，領(lǐng)悟“變”與“不變”的內在聯(lián)系，探討臨床醫學(xué)中的思維整合也是醫學(xué)轉型發(fā)展的重要環(huán)節。
1、“變是為了不變”是事物發(fā)展的終極目標
1.1“教是為了不教”是醫學(xué)教育的最高追求
合格的醫生首先要有扎實(shí)的醫學(xué)基礎知識、基本理論和基本技能。因此，掌握知識是臨床醫學(xué)的第一步，要有“知識就是力量”的理念。然而，由于個(gè)人知識的局限，教師是無(wú)法講授所有的醫學(xué)知識，教師的知識范圍決定了學(xué)生的知識水平，難于青出于藍而勝于藍。而且，大學(xué)教育就像一個(gè)有固定容積的箱子，五年的大學(xué)生活就是不斷向這個(gè)箱子裝入知識，但由于時(shí)間的有限性與知識的無(wú)限性，所教授的知識總是有限的，而教授如何獵取和運用知識的能力才是根本。將科學(xué)為中心向系統為中心模式轉化，也要將“知識就是力量”的理念進(jìn)一步發(fā)展成為“知識的運用才是力量”，這是一個(gè)知識層次提升的過(guò)程。學(xué)習知識是為了運用知識，如果知識僅作為收藏就沒(méi)有力量，從知到用原本就是一個(gè)艱難的過(guò)程，而對醫生來(lái)說(shuō)又是一個(gè)無(wú)法回避的過(guò)程。因此，醫生不應僅掌握某些技術(shù)和技巧，而更應具有符合時(shí)代特征的創(chuàng )造理念，開(kāi)發(fā)自身內在潛能、培養崗位整體素質(zhì)。例如，剛進(jìn)入臨床的年輕醫生，常常習慣將醫學(xué)知識與臨床現象對號入座，卻又常常遭遇挫折，就是因為知識運用能力缺乏，忽視了知識的有效應用取決于對患者個(gè)體化的領(lǐng)悟，同一種治療可以適用于不同的疾病，而同一疾病也可以用不同的治療方法。每個(gè)疾病都有其特征性癥狀，而同樣癥狀并不一定是同一種疾病。
著(zhù)名教育家葉圣啕曾說(shuō)：凡為教，目的是達到不需要教”，這是現代醫生所應樹(shù)立的理念，也是臨床醫學(xué)教育的最終追求。這一觀(guān)點(diǎn)沖破了習慣于強烈依賴(lài)記憶和灌輸的傳統教學(xué)觀(guān)念，倡導學(xué)習方法培養，而非長(cháng)期被動(dòng)接受專(zhuān)業(yè)知識，培養獨立獵取相關(guān)知識的能力也將成為醫生終生學(xué)習的起點(diǎn)。轉化式學(xué)習是最高層次的學(xué)習過(guò)程，它可引導實(shí)現三個(gè)重要轉化，即從死記硬背式學(xué)習轉化成批判性思維，具備整合信息形成決策能力;從為獲得專(zhuān)業(yè)文憑的學(xué)習轉變?yōu)楂@取核心勝任能力，培養有效團隊合作的能力;從被動(dòng)地接受現行教育模式轉變?yōu)閯?chuàng )造性地利用全球資源解決具體問(wèn)題的能力。轉變傳統信息傳遞式教學(xué)，向以知識搜索、分析、篩選和應用為主導的能力過(guò)渡，培養在解決具體問(wèn)題過(guò)程中創(chuàng )造性思維和處理海量信息的能力。因此，掌握獵取知識的能力是教育的最高目標，將終生教育向終生學(xué)習的模式轉化，從而適應現代醫學(xué)迅猛發(fā)展的需求。
1.是為了不治”是臨床醫學(xué)的終極理念
科學(xué)主導的教育模式下，人們習慣于尋找病因，并直接加以對抗。例如，外界致病菌在機體抵抗力低下時(shí)，可引起感染疾病，治療的直接作用就是使用抗菌素殺滅外來(lái)細菌，以消除對機體的不良影響，無(wú)可非議，這是科學(xué)的治療方法。然而，任何治療過(guò)程或藥物均有其治療的局限性和不良作用，臨床治療是以消除疾患為目的，但消除疾患并非只有臨床治療，首先可以通過(guò)機體內部防御系統的自身調節，其次是醫療手段的干預以協(xié)助恢復，其目的是輔助機體達到有效殺滅外來(lái)細菌的能力，并以消除病變而不損害其他組織或器官功能為治療的基本原則。由于醫學(xué)的特異性以及干預能力的局限，醫生不得不考慮治療過(guò)程的利弊關(guān)系，只注重治療效果而忽視治療損傷的行徑在臨床上是值得深思的問(wèn)題。因此，醫生面對疾病，首先是決定用不用治療，然后才考慮什么是對患者最有利、最合適的治療方法;一旦病情控制，就應盡早恢復機體的自然狀態(tài)。因而，適時(shí)掌控“治與不治”的準確時(shí)段，體現了醫生的職業(yè)素養和技術(shù)水平，好的外科醫生知道如何不做手術(shù);而好的內科醫生也應該知道如何不進(jìn)行治療。
自然狀態(tài)必定優(yōu)于人工狀態(tài)，但沒(méi)有人工調控也不行，疾病就是機體內部的動(dòng)態(tài)平衡發(fā)生紊亂，不足以維持機體的生命活動(dòng)，而臨床各種治療手段就是對機體進(jìn)行人工干預的過(guò)程，其根本目標在于恢復和維持機體的自然平衡狀態(tài)。例如，休克時(shí)經(jīng)常會(huì )使用升壓藥維持血壓，然而醫生一定要知道升壓藥是不得已而為之舉，決不能認為升壓藥維持血壓正常就萬(wàn)事大吉了;而是要在升壓藥輔助下恢復機體的自然狀態(tài)，隨自然功能改善而逐漸減少或停止升壓藥治療才是目的。臨床常見(jiàn)的誤區在于缺乏臨床診療中的整體思維能力，注重技術(shù)的絕對作用而忽視治療的目的。從醫學(xué)轉型的宏觀(guān)來(lái)看，醫學(xué)不能只限于治療，而應延伸到促進(jìn)和維護健康，面對慢性病對醫學(xué)的挑戰，醫學(xué)必須從治療轉向預防，從以治療為主的體制轉向以預防為主的體制，轉化醫學(xué)不僅是基礎醫學(xué)向臨床醫學(xué)的轉化，也包括臨床醫學(xué)向預防醫學(xué)的轉化。因此，“治療是為了達到不需要治療”也是醫學(xué)發(fā)展的終極目標。
1.3“管是為了不管”是醫學(xué)人文的根本目標
醫學(xué)人文涉及法律、倫理和人性化層面。法律的動(dòng)因源于醫療的不規范行徑。古代醫學(xué)崇尚仁心仁術(shù)，因為技術(shù)較弱而更加重視關(guān)懷，無(wú)需法律的嚴格把關(guān);而現代醫學(xué)以技術(shù)主體化為特征，因而人文逐漸衰退，包括過(guò)度醫療、炫耀性醫療等。為維護患者的利益，針對不良醫療行為的法律規范不斷出臺，希望通過(guò)嚴格的法律手段來(lái)控制醫療上的非人性化行為。雖然法律與倫理契合的“精確度”難以掌控，但這并非是給醫療設置障礙和出難題，而是希望促進(jìn)醫療機構在難以解決的問(wèn)題面前，尋找解決問(wèn)題的方法，提升醫學(xué)自身的仁學(xué)元素，從而不再需要強制性的“醫療管制”手段來(lái)規范醫療行為。管制不是目的，目的是不需要管制。例如，《刑法》對醫療事故罪處三年以下有期徒刑或者拘役;《執業(yè)醫師法》對違反規定者給予警告或責令暫停執業(yè)活動(dòng)，甚至吊銷(xiāo)其執業(yè)證書(shū)等處罰。然而，法律管制的目的并非是處罰和判刑，而是希望沒(méi)有醫療事故和無(wú)違規醫療行為。
人性化醫療具有一個(gè)極為廣闊的空間，涉及多層次、多拐點(diǎn)的有機整合，不僅需要醫務(wù)人員和廣大患者的共識和努力，而且需要醫療和立法部門(mén)的頂層設計。醫療上的管理規范是修正醫學(xué)偏差的工具性手段，而不是醫療法律的目的[其初衷是懲惡揚善，促進(jìn)和諧。管理的目的不是否定或消滅醫學(xué)，而是推助醫學(xué)提升自身能力，其運行的根本目標是形成醫生內在的法律意識，從被動(dòng)地遵守法律法規向主動(dòng)地依法行醫轉化。醫務(wù)人員需要提高自身醫德修養，并逐步形成尊重患者權利的職業(yè)習慣�！肮苁菫榱瞬还堋本褪峭ㄟ^(guò)法律手段約束，建立醫學(xué)的仁學(xué)規范，最終實(shí)現全社會(huì )和諧的醫療環(huán)境，使醫學(xué)進(jìn)入“免檢單位”行列，從而不再需要外在的法律監督和評判，其最終指向“隨心所欲而不逾規”的崇高境界。法律的終極目標雖然很遙遠，但其理念的建立必將有利于法律、倫理和醫學(xué)的有機契合與和諧發(fā)展。
變與不變”的辯證關(guān)系是思維整合的基礎
“以不變應萬(wàn)變”的實(shí)質(zhì)就是隨時(shí)要變
以不變應萬(wàn)變是一種高層次的境界，不變的是原則，萬(wàn)變的是現象，我們要用不變的原則，來(lái)應對萬(wàn)變的現象。事物內部是有所變，有所不變，變與不變是同時(shí)存在的，當看到變的時(shí)候，就要掌握后面那個(gè)不變的規則，就是自然規律。人類(lèi)生命體處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，疾病也處于運動(dòng)變化或進(jìn)化中，機體之所以能穩定不變，是因為機體內部隨時(shí)都在變化，這種變化就是維持穩定的自然規律，這個(gè)規律是不變的。臨床醫療就是要對疾病過(guò)程進(jìn)行階段性調整，達到機體內部的穩定不變。例如，血壓是循環(huán)狀態(tài)的一種體現，心率是血壓變化的敏感先鋒，要維持血壓不變，心率就要不斷變化;而臨床醫生要有能力通過(guò)心率的改變，鎖定變化的原因，及時(shí)給予必要的措施，從而維持血壓的不變。因此，以不變應萬(wàn)變就是隨時(shí)要變，“病萬(wàn)變，藥亦萬(wàn)變”。同樣，保持醫療環(huán)境的穩定也需要堅持和諧的原則，不斷調整以求平衡。例如，面對當今醫患關(guān)系緊張的情況，很多醫生消極躲避，小心翼翼，對復雜疾病能不看就不看，盡可能少接觸患者。這種保守不動(dòng)的態(tài)度并不能有效緩解醫患關(guān)系的緊張，單純的依法行醫也并不能解決嚴峻的醫患糾紛問(wèn)題。相反，消極不作為仍然具有法律風(fēng)險，而積極主動(dòng)應變才能加速雙方契合，只有直面問(wèn)題才能有效解決問(wèn)題，變躲避患者為接觸患者，在和諧的醫患關(guān)系中實(shí)現和諧的醫療服務(wù)�，F代醫生的勝任能力包括要求醫生不僅僅是醫療保健的提供者，也是患者醫療的決策者。
站在不變的立場(chǎng)上去變才是合理的變化
變與不變是關(guān)于選擇的智慧，站在不變的立場(chǎng)上去變才是合理的思維方式，臨床醫療中如何變化是每位醫生都要面對的難題，筆者提出三個(gè)原則：第一是權不離經(jīng)，就是不離原則，任何臨床診療都有基本的技術(shù)規范，是醫療的守則，管理中不論方法如何改變，都不能超越這個(gè)規矩，要有原則地應變，不能無(wú)原則地亂變。第二是權不損人，即所有的臨床決策不可以損害患者的利益，否則就失去了和諧原則，讓患者受到傷害是不公平的，遭受到患者的抗拒也是合理的。任何人都不能憑借自己手中有權，隨意去變，這種心態(tài)是患者無(wú)法接受的。這一原則反映在治療上，就是局部變化調整不損害整體平衡，治療機體病變不能損害其他器官功能。第三是權不多用，就是審慎使用各種臨時(shí)應急的人工調控手段，臨床有診療常規也有特殊處置，但特殊不能大于常規，經(jīng)常變就表示原來(lái)的很不成熟，說(shuō)明原來(lái)的規范有問(wèn)題，例如，失血性休克以改善微循環(huán)為原則，給予輸血、輸液等治療，但要防止容量過(guò)大引起的其他器官損害;必要時(shí)使用升壓藥，但升壓藥是臨時(shí)輔助，不能作為常規目的。
推進(jìn)醫學(xué)法律與倫理的有機契合更需要有合理變化的思維。以不變的心態(tài)去變，就是掌握事物發(fā)展的“度”的范圍，促進(jìn)對立雙方在一定條件下的轉換和統—。例如，如何將醫療權在醫院、患者與家屬之間進(jìn)行分配，是當今社會(huì )焦點(diǎn)問(wèn)題之一[醫患合作決策治療是臨床醫療的主流模式，即使醫生認為自己具有診療優(yōu)勢，也要通過(guò)患者的認知而實(shí)現決策治療的一致性。否則，醫務(wù)人員未盡到告知義務(wù)而造成患者的損害，醫療機構應當承擔賠償責任。例如，患者需要手術(shù)治療，知情告知過(guò)程中，除了擬行手術(shù)的告知以外，一定要讓患者了解非手術(shù)治療的其他替代治療方法，并詳細解讀各種治療方法的可能性和危險性等，把替代治療的選擇權交給患者，即在醫生的專(zhuān)業(yè)指導下，患者權衡利弊做出科學(xué)合理的臨床決策。而醫生直接就說(shuō)“你的病必須手術(shù)，沒(méi)有別的好辦法”，常常會(huì )導致潛在的法律風(fēng)險，因此，替代治療的告知也是當今臨床醫療過(guò)程中的一種哲學(xué)思維。
“求新求變”是一種手段而不是目的
創(chuàng )新是一種科學(xué)精神，同時(shí)創(chuàng )新精神又要以遵循客觀(guān)規律為前提，創(chuàng )造一定是新的，新的不一定是創(chuàng )造，有意義和價(jià)值的創(chuàng )新才是創(chuàng )造[然而，技術(shù)主體化趨勢使“求新求變”成為創(chuàng )新精神的中心，認為新的就是好的，舊的就是壞的，這是個(gè)最可怕的觀(guān)念。很多人過(guò)分迷戀新技術(shù)，輕視常規技術(shù)，過(guò)分追求變化，而忽視根本目的，在技術(shù)創(chuàng )新過(guò)程中存有諸多誤區。很多科研成果是脫離臨床實(shí)踐的“實(shí)驗室研究”，不能實(shí)現臨床轉化，甚至有人將不切實(shí)際的“創(chuàng )新”成果強行應用于臨床。例如，基因治療是醫學(xué)上的創(chuàng )新，但在數百個(gè)基因治療試驗中，至今還沒(méi)有任何一項能毫無(wú)疑義地證明具有臨床療效。盡管人們承認科學(xué)探索的曲折性，但也應當警惕技術(shù)創(chuàng )新的負面影響，警惕那些炫耀性的承諾對其追逐者產(chǎn)生的消極作用，甚至做出有悖于科學(xué)和患者最佳利益的錯誤決策。
最早的《易經(jīng)》也叫《變經(jīng)》，因為它是研究變化的道理，但這也常常會(huì )誤導人們的思維，認為“一切一切都在變，只有變是不變的”，這種話(huà)聽(tīng)起來(lái)很有道理，但卻不堪一擊。實(shí)際上，自然中的是不變的，變化的部分僅占。就醫學(xué)來(lái)講，絕大多數傳統的醫療原則是不變的或僅有局部改進(jìn)而已，完全的改變只是很小一部分，而且要小心改變。如果絕大多數技術(shù)都改變原有的特征豈不是改變了醫療本身的性質(zhì)。因此，臨床醫學(xué)要慎防求新求變中的思維誤區，嚴守醫學(xué)的道德底線(xiàn)。如何看待醫學(xué)新發(fā)展需要醫生們內在的思維沉淀，新技術(shù)是傳統技術(shù)的發(fā)展而非替代，是在新的層面上實(shí)現以舊技術(shù)為基礎的新發(fā)展。然而，不加批判地接受各種新技術(shù)，盲從于高新技術(shù)的臨床應用是一種危險的醫療行為。例如，微創(chuàng )技術(shù)是一種以減少損傷為宗旨的新技術(shù)理念，但并非所有手術(shù)都適應微創(chuàng )，更不是所有醫生均可以實(shí)施微創(chuàng )手術(shù)[而需要個(gè)體化選擇，筆者不否認醫學(xué)領(lǐng)域的新成果，但務(wù)必提醒人們應以更嚴格的科學(xué)態(tài)度謹慎應用新技術(shù)。
3、結語(yǔ)
“道可道，非常道”提示宇宙有兩個(gè)道，即“常道”和“非常道”。非常道是現象，瞬息萬(wàn)變;而常道是本體，永遠不會(huì )變，科學(xué)上稱(chēng)為絕對宇宙。人們往往只相信看到的東西，而忽視看不到的本質(zhì)，變化后面不變的“�！辈攀亲匀灰幝�。變與不變是事物發(fā)展的過(guò)程和趨勢，通過(guò)—系列的變化，最終在新的層面達到新的平衡，如此循環(huán)往復，生生不息。變與不變是事物發(fā)展的動(dòng)力和源泉，變化是推進(jìn)事物發(fā)展的動(dòng)力，不變就是尋求事物內部的聯(lián)系和共性，以求統一，也就是和諧。變與不變是事物發(fā)展的狀態(tài)與形式，事物是遵循不變的規律而變化和發(fā)展的，變與不變是事物的兩種狀態(tài)，(下轉第者并非由于癌癥侵襲而死，而是由于心理壓力，不愿接受治療而死，甚至由于絕望而自殺[在這種心理狀態(tài)下要求安樂(lè )死，能說(shuō)他是理性的嗎?理性是一個(gè)錯綜復雜的概念，僅僅基于一個(gè)具有行為能力的成年人的自愿選擇這一點(diǎn)，就說(shuō)他的選擇是理性的，這顯然已經(jīng)為現代醫學(xué)所證偽。
另外，很多人選擇安樂(lè )死，是因為難以忍受疾病所帶來(lái)的疼痛、生命質(zhì)量嚴重下降，然而隨著(zhù)醫學(xué)的發(fā)展，通過(guò)姑息治療(palliativecare)，就能有效地解除大多數絕癥患者的痛楚，打消他們由疼痛而引起的恐懼和絕望。事實(shí)上，調查顯示，姑息治療使俄勒岡州的一些患者改變了他們要求協(xié)助自殺的主意。對使用姑息治療的醫生的調查顯示，大多數調查者不支持安樂(lè )死和協(xié)助自殺。
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