腫瘤科教學(xué)中循證醫學(xué)的應用的論文
循證醫學(xué)（Evidencebasedmedicine，EBM）是一種實(shí)證醫學(xué)，也就是基于科學(xué)全面證據的臨床醫學(xué)；其核心思想是提倡在臨床實(shí)踐中發(fā)現問(wèn)題、尋找現有的最好證據、評價(jià)和綜合分析所得證據及正確應用結果以指導疾病的診斷、治療和預后。循證醫學(xué)實(shí)施中的證據主要是人體研究的科學(xué)證據，根據質(zhì)量及可靠性分為：I級，RCT系統評價(jià)或Meta分析；II級，單一樣本數量充分的RCT評價(jià)結果；III級設立對照組但是沒(méi)有進(jìn)行隨機分組；IV級，沒(méi)有對照性病例研究；V級，專(zhuān)科醫生或專(zhuān)家的意見(jiàn)。在臨床治療方面，國際上一般采取RCT及其系統評價(jià)結果是明確某臨床治療方法的安全性及有效性的重要依據，即金標準。循證醫學(xué)在現代醫療中給患者帶來(lái)諸多收益。作為教學(xué)醫院，臨床醫務(wù)人員既是醫師又是的臨床教師，肩負著(zhù)培養合格醫務(wù)工作者的任務(wù)。傳統醫學(xué)帶教模式是一種基于教科書(shū)和經(jīng)驗的教學(xué)模式，根據教科書(shū)和教師自己的經(jīng)驗指導學(xué)生，多以主動(dòng)灌輸的方式把教科書(shū)上的知識和自己的臨床經(jīng)驗傳授給實(shí)習學(xué)生，在整個(gè)帶教過(guò)程中學(xué)生過(guò)多地以被動(dòng)方式接受知識。如果在臨床教學(xué)中引入并實(shí)施循證醫學(xué)，為臨床醫師的培養提供了新方法，為臨床教學(xué)提供了新的思路[3-4]。為深入了解循證醫學(xué)在腫瘤內科實(shí)習教學(xué)中的作用，本文主要對38名臨床腫瘤相關(guān)專(zhuān)業(yè)醫學(xué)生的實(shí)習教學(xué)進(jìn)行研究，報告如下。
1資料與方法
1.1一般資料
選取2014年進(jìn)入腫瘤科實(shí)習38名臨床腫瘤相關(guān)專(zhuān)業(yè)醫學(xué)生作為研究對象，隨機分為循證組和常規組，均為19名。循證組，男12名，女7名，年齡24～27歲，平均（26.1±1.1）歲；常規組：男14名，女5名，年齡25～27歲，平均（26.5±1.3）歲。兩組實(shí)習學(xué)生的年齡、性別、學(xué)習基礎等一般情況比較差異無(wú)統計學(xué)意義，具有可比性。
1.2方法
常規組采取傳統教學(xué)模式，包括臨床查房、技能實(shí)踐及經(jīng)驗教授等方式，并進(jìn)行腫瘤內相關(guān)的專(zhuān)題講座和典型病例討論及講解。循證組是在臨床教學(xué)中應用循證醫學(xué)教學(xué)模式。先對學(xué)生進(jìn)行循證醫學(xué)知識專(zhuān)題培訓，并組織專(zhuān)題討論，讓學(xué)生從思想上認識到經(jīng)驗醫學(xué)的缺陷和循證醫學(xué)的優(yōu)勢。培訓學(xué)生如何進(jìn)行證據的收集，例如如何利用現有萬(wàn)方、中國知網(wǎng)、PubMed，medline等數據庫進(jìn)行文獻檢索；教會(huì )他們如何正確閱讀、分析，評價(jià)醫學(xué)文獻，獲取最佳證據。具體實(shí)施循證醫學(xué)教學(xué)實(shí)踐的方法是通過(guò)“病例式學(xué)習”來(lái)進(jìn)行教學(xué)。具體流程可以歸納為以下5個(gè)步驟：
�。�1）針對患者臨床診治過(guò)程中遇到的問(wèn)題，提出并分析問(wèn)題解決的辦法，是否可以用傳統理論知識和臨床經(jīng)驗來(lái)解決。
�。�2）查閱相關(guān)文獻，利用互聯(lián)網(wǎng)及多種文獻數據庫檢索與問(wèn)題相關(guān)的文獻和指南，用于分析評價(jià)。
�。�3）對文獻進(jìn)行評價(jià)、分析、歸納，根據證據的分級評分標準對文獻做出具體分析評價(jià)，獲取最佳證據，分析證據的可靠性，真實(shí)性及適用性等，確定證據是否可以幫助解決所提出的臨床問(wèn)題。
�。�4）應用最佳證據，指導臨床實(shí)踐，針對患者的問(wèn)題制定最佳診治方案。
�。�5）通過(guò)臨床實(shí)踐觀(guān)察診治方案對患者的療效，對臨床決策進(jìn)行檢驗和再評估，分析患者是否從診治方案中獲益，以提高診治水平。在循證醫學(xué)教學(xué)中的問(wèn)題不是事先設定的，而是在指導學(xué)生臨床實(shí)習中隨時(shí)遇到的，需要制定診療計劃，并與患者及其家屬隨時(shí)溝通；這些問(wèn)題往往就是醫患雙方關(guān)注，學(xué)生在實(shí)習中普遍關(guān)心的問(wèn)題，而這些問(wèn)題在教科書(shū)上可能未曾提及或只是簡(jiǎn)單提及；選擇這些有爭議目前尚未統一認識的問(wèn)題，這樣有利于使學(xué)生深刻認識到進(jìn)行文獻評價(jià)的實(shí)用性和重要性，啟發(fā)學(xué)生學(xué)習的積極性和主觀(guān)能動(dòng)性。例如，針對某晚期乳腺癌患者，多種一線(xiàn)治療失敗，對于其后續治療策略，應采取什么二線(xiàn)治療方案？通過(guò)圖書(shū)館數據庫或循證醫學(xué)期刊查找證據并分析資料，同時(shí)需要嚴格準確評估患者的病情，不同病情（其病理類(lèi)型、免疫組化分型、既往治療失敗藥物、目前受累及轉移部位）的患者其臨床治療方案差別較大，根據患者的身體情況、經(jīng)濟情況、意愿，然后給予患者的最佳治療方案；注意觀(guān)察患者療效，分析該患者是否收益。通過(guò)引入循證醫學(xué)理念，對肺癌一線(xiàn)治療失敗后治療方案選擇進(jìn)行教學(xué)，不僅有益于學(xué)生掌握獲取新知識、新技術(shù)的方法，還可以培養學(xué)生提出、分析和解決臨床問(wèn)題的能力，使他們及早建立良好的臨床思維模式。
1.3教學(xué)效果評估
在實(shí)習完成后，通過(guò)腫瘤科相關(guān)理論知識測試和臨床實(shí)踐技能的考核來(lái)評估學(xué)生的教學(xué)效果。腫瘤科相關(guān)理論知識測試內容為教學(xué)大綱的常見(jiàn)腫瘤（肺癌、乳腺癌、肝癌、胃癌等），試卷是隨機抽取題庫；臨床實(shí)踐技能考核內容主要有常見(jiàn)腫瘤的問(wèn)診、體格檢查、病例書(shū)寫(xiě)、臨床操作以及病例討論5方面，該項考核盡量實(shí)現標注化和規范化。實(shí)習結束對所有學(xué)生以無(wú)記名問(wèn)卷方式進(jìn)行問(wèn)卷調查。問(wèn)卷調查：學(xué)習興趣的激發(fā)、學(xué)習效率的提升、對重點(diǎn)內容的掌握、理論實(shí)踐結合能力的提升、自學(xué)能力的提高、醫患溝通能力提高共六項內容。問(wèn)卷回收率100%。
1.4統計方法
應用SPSS13.0軟件對統計資料進(jìn)行統計分析，再應用2對計數資料檢驗，P＜0.05，表示差異有統計意義。
2結果
2.1兩組學(xué)生學(xué)習成績(jì)對比
循證組實(shí)習學(xué)生的腫瘤科理論知識掌握情況及臨床技能掌握情況均優(yōu)于常規組，差異有統計學(xué)意義（P＜0.05）。
2.2兩組學(xué)生調查情況對比
通過(guò)問(wèn)卷調查發(fā)現，循證組對激發(fā)學(xué)習興趣、理論結合實(shí)踐能力、提高學(xué)生自我學(xué)習能力和醫患溝通能力等方面正面影響均優(yōu)于常規組，差異有統計學(xué)意義（P＜0.05）。
3討論
傳統醫學(xué)實(shí)習教學(xué)模式更為重視臨床經(jīng)驗和技能的掌握，所選教材周期較長(cháng)，大多數病例為過(guò)時(shí)的典型，以及來(lái)自臨床經(jīng)驗，缺乏實(shí)證研究。在專(zhuān)科理論知識教學(xué)中，通常采取灌輸式方法，學(xué)生靠死記硬背來(lái)掌握，不利于學(xué)生主動(dòng)性的調動(dòng)�，F代醫療技術(shù)和醫學(xué)理論不斷發(fā)展，以往的理論和技能可能存在過(guò)時(shí)，甚至錯誤的可能。要求臨床醫學(xué)教師積極轉變教學(xué)思想，不但要將腫瘤科的臨床知識和經(jīng)驗傳授于學(xué)生，還應充分重視循證醫學(xué)的應用，通過(guò)問(wèn)題教學(xué)來(lái)強化學(xué)生的循證意識和科學(xué)醫療觀(guān)念，重視臨床知識的更新，有效掌握最新的臨床醫學(xué)信息。引入循證醫學(xué)教學(xué)實(shí)踐目的重在能力培養，教會(huì )醫學(xué)生如何去學(xué)習，激發(fā)醫學(xué)生的內在學(xué)習興趣，培養他們科學(xué)、良好的學(xué)習觀(guān)念，即提出問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力[8]。經(jīng)過(guò)循證醫學(xué)實(shí)踐教學(xué)的初步嘗試發(fā)現，在腫瘤學(xué)臨床教學(xué)中，引入循證醫學(xué)教育，對激發(fā)學(xué)習興趣、理論結合實(shí)踐能力、提高學(xué)生自我學(xué)習能力和醫患溝通能力具有很好的實(shí)用性，且理論知識及臨床技能掌握情況均優(yōu)于傳統教學(xué)，這對加強醫學(xué)生的職業(yè)素質(zhì)具有重要意義。但可能會(huì )缺乏對腫瘤相關(guān)基礎知識的系統學(xué)習，這對將來(lái)的全面發(fā)展是不利的。因此，將學(xué)生系統地掌握理論知識和培養解決問(wèn)題的能力有機地結合起來(lái)，在腫瘤科科臨床實(shí)習的教育過(guò)程中貫徹循證醫學(xué)的核心思想，讓醫學(xué)生從一開(kāi)始接觸臨床即引起對循證醫學(xué)的重視，促使醫學(xué)生樹(shù)立正確的學(xué)習觀(guān)念，把傳統的終結性教育轉為終身教育，掌握了基本理論同時(shí)培養學(xué)生主動(dòng)學(xué)習和解決問(wèn)題的能力，從而推醫學(xué)的發(fā)展。
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