急診醫學(xué)臨床決策培訓論文

　　１資料與方法

　�。�.１研究對象與研究者

　　急診科固定的１５名醫師既是研究對象，也是研究者。其中，男１０名，女５名；副主任醫師４名，主治醫師８名，初級醫師３名；來(lái)急診科工作以前從事其它臨床專(zhuān)業(yè)３年～１８年，到急診科工作已１年～１６年。研究分工：由科主任、病歷質(zhì)控員、教學(xué)干事共３人組成“研究小組”，負責研究方案的總體設計、日常督導、全科性研討和匯總分析；４名二線(xiàn)醫師負責本班組的組織實(shí)施。

　�。�.２研究步驟與分組

　�。ǎ保├�用２００９年１０月～１２月共３個(gè)月時(shí)間，組織急診科醫師反思、歸納急診臨床工作的特點(diǎn)，探尋這些特點(diǎn)對急診臨床決策提出的客觀(guān)要求。進(jìn)而研習有關(guān)臨床決策方法的文獻，掌握適合急診臨床需要的決策方法。

　�。ǎ玻┰冢玻埃保澳辏痹隆�１２月歷時(shí)１年的日常工作中，強化急診醫學(xué)臨床決策方法的訓練和運用。

　�。ǎ常�對比２００９年１１月～１２月（訓練前組）和２０１０年１１月～１２月（訓練后組）急診搶救病例在決策方法上的差異。入選病歷經(jīng)ＡＰＡＣＨＥＩＩ評分均≥１５分、且最終有確定性診斷。

　�。�.３急診臨床的特點(diǎn)和對策

　　急診科醫師通過(guò)對急診患者、急診科的設施條件和技術(shù)能力、急診工作的任務(wù)目標等因素的綜合分析，在與門(mén)診和病房工作的比較中，形成了對于急診工作特點(diǎn)的下列認識：

　�。�.３.１患者輕重混雜：多數患者認為“發(fā)生在自己身上的傷病是最重、最急的”。如何根據傷、病的輕重緩急給予患者及時(shí)適當的治療呢？首先需要“獨特的急診醫學(xué)臨床決策———優(yōu)先分揀”［３］。先由分診護士參照《急診科分診標準》進(jìn)行分診，再由急診醫師敏銳甄別、妥善處置———分揀決策的復雜性。

　�。�.３.２急性病患者多：不少患者病情急迫，多數家屬心情急躁。如何應對？“急診三快”———快接診、快診斷、快處置———臨床決策要積極、快捷、果斷。

　�。�.３.３患者的信息不充足：

　�。ǎ保┗颊咄蝗缙鋪�(lái)，陌生面孔多，對既往病史常常全然不知；

　�。ǎ玻┘毙圆』颊甙l(fā)病突然，在疾病的早期階段就診，尚未展示出疾病的全貌；

　�。ǎ常┥�命垂�；颉安「小睆娏一蚝献餍圆�，使問(wèn)診受到很大限制；

　�。ǎ矗┯捎凇皶r(shí)間早”和“時(shí)間短”，又限制了輔助檢查的實(shí)施和信息的獲取。凡此種種，使得患者的信息不充足。醫師的認識過(guò)程，“直行速獲而可以永終”幾無(wú)可能，而是充滿(mǎn)曲折、變化和自我否定的過(guò)程———臨床決策的艱難、多變和頻繁。

　�。�.３.４病種繁多：據統計，當前已知的人類(lèi)疾病達１萬(wàn)種以上，臨床癥狀達１０萬(wàn)種以上。我科奉行“任何公眾認為需要緊急處理的傷病狀態(tài)”來(lái)者不拒的原則———認識對象和臨床決策內容的多樣性。

　�。�.３.５患者隨機性大：時(shí)有“急診風(fēng)暴”———幾個(gè)危重患者接踵而至，診室內一片呻吟、呼救聲。應力求做到一個(gè)醫生能夠同時(shí)處理５個(gè)～７個(gè)患者［２］———善于“注意”的分配和轉移，熟練、清晰地做出決策。

　�。�.３.６急診科的診療活動(dòng)處于開(kāi)放狀態(tài)，急診醫師承受著(zhù)來(lái)自患者病情和患者家屬的雙重壓力，甚至隨時(shí)有受辱被毆的危險。應努力做到“卒然臨之而不驚，無(wú)故加之而不怒”———臨床決策在高壓下、在干擾中進(jìn)行。

　�。�.３.７急診工作目標的有限性：對于非急癥和急性輕癥患者，診治不求完備無(wú)缺，但求應對確當；對于大多數急性危重癥患者來(lái)說(shuō)，急診科是首診科室而非終端科室，基本任務(wù)（目標）是：危重癥的早期識別，初始救治（搶救生命、緩解癥狀、穩定病情），形成初步診斷和妥善安置———臨床決策有所為、有所不為。如果說(shuō)每一個(gè)患者都是一道待解的“題”，那么，門(mén)診和病房醫師通常是在“做作業(yè)”，環(huán)境較安靜，時(shí)間較從容；而急診醫師宛如在考場(chǎng)上“答卷”，情勢之急迫和時(shí)空之局限又如在索道上的纜車(chē)里搶險，局促而危險，其臨床決策理應快捷、優(yōu)化并能順勢修正。

　�。�.４研習文獻，掌握急診臨床決策的常用方法

　　基于急診臨床的特點(diǎn)，集體研習有關(guān)文獻。其中下列３種為必讀文獻：（１）徐騰達、馬遂：急診醫學(xué)臨床決策［２］，藉以掌握急診臨床決策方法的概念和實(shí)施要領(lǐng)；（２）沈洪主編：《急診醫學(xué)》［４］，據以編制用于診療決策的“信息模塊”和“流程圖”；（３）李春盛主編：《急診科疾病臨床診療思維》［５］，研讀其中部分病例，分析其決策方法。工作中，我們主要強化了下列４種決策方法的訓練和運用。

　�。�.４.１模式識別法（ｐａｔｔｅｒｎｒｅｃｏｇｎｉｔｉｏｎ）：醫師的記憶庫中有相關(guān)病癥的“信息包”，通過(guò)整合患者資料能即刻做出病癥識別。此法簡(jiǎn)捷、迅速，便于急癥的快診斷、快處置，但需經(jīng)過(guò)“復查”以避免“錨定”偏倚和“確定”偏倚。為了配合此法的實(shí)施，我們參照《急診醫學(xué)》［４］，編制了１０個(gè)癥狀單元的“信息模塊”：心臟驟停，急性胸痛，急性頭痛，急性腹痛，呼吸困難，消化道出血，頭昏與眩暈，急性意識障礙，抽搐，急性過(guò)敏反應。每個(gè)“信息模塊”由若干體現疾病特征的“信息包”組成。例如急性心肌梗死（ＡＭＩ）的“信息包”被概括為“２／３⊿”，意指在缺血性胸痛、特征性的心電圖改變和心肌壞死標記物升高３項中具備２項即可診斷為ＡＭＩ，但須注意下列特殊情況：疼痛部位不典型者；無(wú)痛性ＡＭＩ；以下列各組癥狀起病者：原因不明的胸悶、嘔吐、出汗，突發(fā)急性左心衰或嚴重心律失常，原有高血壓病者突然出現血壓顯著(zhù)下降或休克，突然出現抽搐、意識障礙等。

　�。�.４.２運用規則法（ｒｕｌｅ－ｕｓｉｎｇａｌｇｏｒｉｔｈｍ）：醫師對面臨的臨床問(wèn)題雖不能馬上識別，但對此類(lèi)問(wèn)題有較深入的理解。在此基礎上，運用已有的規則（流程圖、臨床路徑、啟發(fā)式方法）循序進(jìn)行診療處理。適用于不典型、少見(jiàn)癥群的識別，尤適用于經(jīng)典病癥的處理。為了配合此法的實(shí)施，我們參照《急診醫學(xué)》［４］，編制了２０組“流程圖”：心肺復蘇，急性冠狀動(dòng)脈綜合癥，心房纖顫，寬ＱＲＳ心動(dòng)過(guò)速，心動(dòng)過(guò)緩，高血壓危象，急性呼吸困難，急性肺水腫，可疑急性肺栓塞，上消化道出血，暈厥，昏迷，腦卒中，抽搐，糖尿病酮癥酸中毒，有機磷中毒，一氧化碳中毒，休克，多發(fā)傷，婦產(chǎn)科急腹痛。

　�。�.４.３假設－演繹法（ｈｙｐｏｔｈｅｔｉｃｏ－ｄｅｄｕｃｔｉｖｅ）：根據有限的臨床資料，迅速產(chǎn)生診斷性假設→進(jìn)一步搜集資料，評價(jià)假設→修正假設→假設得到驗證→臨床處理。此法嚴謹，但費時(shí)過(guò)長(cháng)，僅適用于病情復雜又不甚緊急的情況。我們參考《急診科疾病臨床診療思維》［５］中的部分病例資料，分析其思維過(guò)程，探求其決策路徑，習練之用。

　�。�.４.４事件驅動(dòng)法（ｅｖｅｎｔｄｒｉｖｅｎ）：在初步診斷建立前即給予患者的癥狀和體征針對性治療，力求盡快穩定病情，盡快排除可能存在的最壞情況，為進(jìn)一步完善診察以明確診斷爭取時(shí)間和條件。此法最適于病情危急又一時(shí)難以明確診斷的患者。至于“排除可能存在的最壞情況”，我們主要采用“危急值”判讀、“降階梯”排查兇險性疾�。ㄈ纾粒停�、主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞、致命性心律失常、重度中毒、嚴重閉合性創(chuàng )傷、婦產(chǎn)科急癥）等方法。

　�。�.５臨床決策方法的運用與評判

　�。ǎ保┩ㄟ^(guò)經(jīng)常性復習，熟記上述四種決策方法和相關(guān)的“信息模塊”和“信息包”，達到“復現”水平。將“流程圖”的部分內容“上墻”、全部?jì)热菅b訂成冊，起碼達到“熟悉”水平。

　�。ǎ玻┰诿恳环輷尵炔�歷的小結部分，增寫(xiě)分診、診斷、治療、安置諸環(huán)節使用了何種決策方法，有何新的體會(huì )。

　�。ǎ常┰诿咳盏某繒�(huì )上，交班醫師介紹有借鑒價(jià)值病例的決策方法并現場(chǎng)交流。

　�。ǎ矗┰诿看沃魅尾榉繒r(shí)，梳理決策過(guò)程，比較不同病例間在決策方法上的異同。

　�。ǎ担┰诿恐艿牟±�討論會(huì )上，把決策方法的運用和得失作為一項重點(diǎn)內容深入討論。

　�。�.６觀(guān)察指標

　　“研究小組”仔細分析進(jìn)入急診搶救室后最初２ｈ內的診治流程，參照主持搶救醫師當時(shí)標記的決策方法，明確其實(shí)際采用的主要決策方法及有無(wú)決策失誤。比較４種主要決策方法在“訓練前組”和“訓練后組”的應用比例，并比較兩組決策失誤的發(fā)生情況。

　�。�.７統計學(xué)處理

　　采用ＳＰＳＳ１１.５統計軟件進(jìn)行數據處理。訓練前、后兩組臨床決策方法總體概率分布的比較采用２×Ｃ列聯(lián)表卡方檢驗，訓練前、后兩組失誤率比較采用四格表法。以Ｐ＜０.０５為差異有統計學(xué)意義。

　　２結果

　　可見(jiàn)，經(jīng)過(guò)１年余的臨床決策方法的強化訓練，模式識別法和運用規則法的使用比例明顯提高，假設－演繹法的使用比例明顯降低，而事件驅動(dòng)法則無(wú)明顯變化，意味著(zhù)決策效率有了提高。另外，在進(jìn)入搶救室后的最初２ｈ內的診療中存在明顯失誤者，在“訓練前組”為１６例（６.５％），“訓練后組”為１５例（５.９％），２＝０.７７３，Ｐ＞０.０５。意味著(zhù)在提高決策速度的同時(shí)，決策質(zhì)量無(wú)明顯變化。

　　３討論

　　醫學(xué)是一門(mén)問(wèn)題解決型學(xué)科。急診醫學(xué)要解決的問(wèn)題急緩錯綜、難易混雜，通常是時(shí)間緊、任務(wù)重、難度大。接診、診斷、處置以及患者安置的“速度”和“質(zhì)量”是衡量急診臨床工作優(yōu)劣的兩個(gè)核心指標。如何提高急診工作的“速度”和“質(zhì)量”？有學(xué)者指出：“在急診科最重要的臨床工作不是診斷性檢查或藥物處方、急診操作，而是急診醫學(xué)臨床決策”［２］。我們在實(shí)踐中也意識到：臨床決策存在于從接診到患者安置整個(gè)流程的每一個(gè)“節點(diǎn)”、每一個(gè)“環(huán)節”，是決定診療方向正確與否和其效率高低的關(guān)鍵因素。鑒于此，我們通過(guò)在日常工作中強化急診醫學(xué)臨床決策方法的訓練和實(shí)踐，優(yōu)化了決策模式，提高了診療“速度”，取得了“事半功倍”的效果。急診醫學(xué)臨床決策是充滿(mǎn)風(fēng)險的“不確定型決策”，其臨床思維側重系統性［６］而非還原性、側重功能而非解剖結構、側重逆向思維和“時(shí)間窗”概念［４］。其決策方法亦應體現出相應的特點(diǎn)。我們選取了４種適宜的決策方法重點(diǎn)研習，提高了決策的自覺(jué)性，也促進(jìn)了醫師的角色轉換。決策方法是抽象的，而決策過(guò)程是具體的。我們在歷時(shí)一年余的強化訓練中，以決策方法為綱，統領(lǐng)數十個(gè)“信息包”和“流程圖”，以方法整合知識，以知識支撐方法，提高了醫師的臨床決策能力。在本研究的結果中，決策的“失誤率”沒(méi)有明顯下降，逐個(gè)分析失誤的具體原因，涉及急診醫療服務(wù)體系各環(huán)節的銜接，涉及急診科設施條件的局限，涉及醫、護、技團隊的配合，更多的是涉及醫師自身。如欲提高決策的“質(zhì)量”，就急診醫師而言，僅僅熟悉臨床決策方法還是不夠的，需要全面提升醫師的知識、能力和素質(zhì)。

　　毫無(wú)疑問(wèn)，急診醫師也應具有“倒置的Ｔ字形”的知識結構和駕馭這些知識的心智技能以及運用知識的操作技能，但在內容上又有不同于其它專(zhuān)科醫師的特點(diǎn)：投身急診醫學(xué)的價(jià)值取向，強健的身體素質(zhì)，既作“百靈鳥(niǎo)”又作“貓頭鷹”的生物節律，臨危不懼、處變不驚的良好心態(tài)，這些應是急診醫師的基礎素質(zhì)；寬厚的基礎理論，廣博的疾病知識，熟練的操作技能，見(jiàn)微知著(zhù)的洞察力，善于配合和溝通的性格，這些應是急診醫師的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)；敏捷、高超的臨床決策能力，應是急診醫師的特質(zhì)。

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