績(jì)效考核是運用一定的評價(jià)方法、量化指標及評價(jià)標準，對組織為實(shí)現其職能所確定的績(jì)效目標的實(shí)現程度，及為實(shí)現這一目標所安排預算的執行結果所進(jìn)行的綜合性評價(jià)。一般來(lái)說(shuō)，影響績(jì)效的因素主要包括醫療服務(wù)市場(chǎng)、患者選擇、利益集團和政府監管等外部因素以及醫院組織機構、管理體制和激勵機制等內部因素。醫院績(jì)效考核包括外部績(jì)效考核和內部績(jì)效考核兩個(gè)層面：外部績(jì)效考核一般是有關(guān)評估機構對醫院整體績(jì)效的考核;內部績(jì)效考核是對醫院各工作條線(xiàn)、各部門(mén)和各級各類(lèi)人員績(jì)效的考核。本文以?xún)炔靠?jì)效考核為主要研究對象。

　　1 改革前上海市級醫院內部績(jì)效考核和分配存在的主要問(wèn)題

　　1.1 考核方法有待進(jìn)一步完善

　　改革前，市級醫院對臨床科室的考核相對成熟，但對職能科室、醫技科室、護理單元等考核比較粗放。對醫護人員的考核與分配一般由各科室開(kāi)展，在醫院層面缺乏有力的規范指導;疾病疑難程度與風(fēng)險等關(guān)鍵要素缺乏科學(xué)的測量手段，崗位工作量的評價(jià)尚未能全面反映醫護人員的勞動(dòng)價(jià)值。

　　1.2 經(jīng)濟效益激勵過(guò)大，科研教學(xué)激勵和不良醫療行為約束不足

　　醫務(wù)人員獎金主要取決于工作量、工齡職稱(chēng)以及調整后的醫院收支結余。 研究數據顯示，市級醫院獎金總額中，與經(jīng)濟效益相關(guān)的分配比例高達90%，其中與收支結余相關(guān)的獎金比例超過(guò)50%。與此相對，市級醫院科教獎勵占獎金總額比例低于2%，部分醫院沒(méi)有獨立的科研獎勵，遠遠不能滿(mǎn)足醫教研發(fā)展的需要。同時(shí)，對醫療質(zhì)量與精神文明、醫德等方面的獎懲多采用扣款方式，多數醫院尚無(wú)法體現對醫療質(zhì)量、醫療安全的有效考核。

　　1.3 績(jì)效考核與薪酬分配存在脫鉤現象

　　分配體系與績(jì)效考核聯(lián)系不夠緊密，考核分配對醫院發(fā)展的導向作用不強，對精英骨干的凝聚力量不夠。部分醫院考核結果未應用于收入分配，或僅根據少量考核指標對分配進(jìn)行微調。

　　綜上所述，市級醫院內部績(jì)效與分配制度改革，需要解決的問(wèn)題包括：如何改進(jìn)考核方法、如何優(yōu)化考核內容和考核體系、如何處理好績(jì)效考核與薪酬分配之間的關(guān)系等。

　　2 內部績(jì)效考核主要方法

　　國際上使用較多的內部績(jì)效考核方法主要包括目標管理法(MBO)、關(guān)鍵績(jì)效指標法(KPI)、360度績(jì)效考核、平衡計分卡、卓越績(jì)效模式等。不同考核方法各有優(yōu)缺，關(guān)注角度也有所不同。其中，關(guān)鍵績(jì)效指標法指標體系精煉，能夠集中反映醫院的關(guān)鍵績(jì)效，因此在實(shí)踐中具有很強的可操作性;平衡計分卡方法因為突破了財務(wù)作為惟一指標的衡量工具，做到了多個(gè)方面平衡，在境內外醫院績(jì)效考核中得到了廣泛應用。如果能夠將多種思想相互融合，構建出來(lái)的評價(jià)體系將會(huì )具有嚴謹的結構和較強的適應能力。

　　3 公立醫院內部績(jì)效考核體系構建

　　3.1 考核指標確定

　　確定考核指標是開(kāi)展內部績(jì)效考核的基礎。一般來(lái)說(shuō)，不同類(lèi)型、不同服務(wù)重點(diǎn)的醫院，各類(lèi)科室(部門(mén))，各級各類(lèi)醫院?jiǎn)T工的考核指標確定都有所不同。在選擇考核指標時(shí)，往往結合考核對象特點(diǎn)，綜合采取多種方法。常用考核方法包括專(zhuān)家咨詢(xún)法、基本統計量法、聚類(lèi)分析法、主成分分析法、變異系數法等。

　　3.2 考核權重設定

　　指標確定后，需要對每個(gè)指標確定一個(gè)權重系數，用來(lái)權衡指標在體系中的重要程度。一般分為主觀(guān)賦權法和客觀(guān)賦權法兩種。主觀(guān)賦權法充分反映專(zhuān)家對評估對象在長(cháng)期工作中總結出來(lái)的經(jīng)驗，主要有經(jīng)驗定權法、德?tīng)柗品�、定性排序和定量轉化法、對比排序定權法、灰色定權法、模糊定權法和層次分析法等。實(shí)際中使用較多的是層次分析法�？陀^(guān)賦權法是從實(shí)際數據出發(fā)，對數據分布和各指標實(shí)際水平之間進(jìn)行調整，主要方法有因子分析法、相關(guān)系數法、TOPSIS法和秩和比法等。一般認為，采用主、客觀(guān)結合的賦權法確定賦權值既考慮了人們主觀(guān)上對各項指標的重視程度，又考慮了各項指標原始數據之問(wèn)的相互聯(lián)系及它們對總體評價(jià)指標的影響，適用性好。

　　3.3 公立醫院內部績(jì)效考核核心要素

　　3.3.1 崗位工作量。崗位工作量是核定崗位工資的基礎要素。鑒于當前全成本核算績(jì)效分配模式下簡(jiǎn)單崗位工作量測量方法未能有效結合不同醫療服務(wù)所需的技術(shù)含量、風(fēng)險因素等資源投入情況，難以反映實(shí)際工作量和服務(wù)質(zhì)量，將績(jì)效率(風(fēng)險系數)引進(jìn)到崗位工作量的考核中，逐步建立起較為科學(xué)的崗位工作量測算方法是提升內部績(jì)效考核的科學(xué)化、專(zhuān)業(yè)化、精細化水平的必然要求。測算績(jì)效率的主要方法有RBRVS(以資源為基礎的相對價(jià)值體系)和DRGs(相關(guān)疾病診斷分組)。根據兩種方法各自特點(diǎn)，RBRVS主用于手術(shù)科室疾病和醫療處置項目的績(jì)效率測定，DRGs主要用于內科非手術(shù)科室疾病的績(jì)效率測定。

　　3.3.2 服務(wù)質(zhì)量。醫療服務(wù)質(zhì)量管理體系績(jì)效是醫療服務(wù)組織以患者為中心，通過(guò)管理職責的明確、醫療資源的管理、醫療服務(wù)的實(shí)現、醫療服務(wù)質(zhì)量的測量分析和改進(jìn)等活動(dòng)，增加和創(chuàng )造醫療服務(wù)社會(huì )效益和經(jīng)濟效益的總和。醫療質(zhì)量評價(jià)方法可以分為定性評價(jià)方法和定量評價(jià)方法。其中，定量評價(jià)以其效度及敏感度高、客觀(guān)性強以及操作簡(jiǎn)便等成為醫療質(zhì)量評價(jià)的主要方法。評價(jià)指標從內容上可分為診斷質(zhì)量指標和治療質(zhì)量指標，前者主要包括門(mén)診與出院診斷符合率、入院與出院診斷符合率等;后者則主要包括治愈率、好轉率、病死率等終末指標。

　　3.3.3 患者滿(mǎn)意度�；颊邼M(mǎn)意度是醫護服務(wù)滿(mǎn)足患者需要程度的評價(jià)指標。滿(mǎn)意度評價(jià)內容可分為兩個(gè)層面：一是患者對就診醫院滿(mǎn)意程度的評價(jià);二是患者對直接接受治療服務(wù)及后續服務(wù)的評價(jià)。醫院對患者滿(mǎn)意度的評價(jià)方法包括問(wèn)卷調查、現場(chǎng)調查和電話(huà)回訪(fǎng)等形式。問(wèn)卷調查一般分為對門(mén)診患者問(wèn)卷調查和對住院患者問(wèn)卷調查，針對從患者中反饋的各種信息，醫院對患者滿(mǎn)意度進(jìn)行評價(jià)，并及時(shí)反饋相關(guān)科室和醫務(wù)人員�，F場(chǎng)調查是由醫院工作人員主動(dòng)和患者進(jìn)行面對面交流，了解患者入院后的真實(shí)感受以及醫院服務(wù)中存在的缺陷，面對面的交流方式增加了醫院人性化服務(wù)的內涵，取得的效果好于問(wèn)卷調查，但實(shí)施更費時(shí)、費力。電話(huà)回訪(fǎng)常用于對出院患者進(jìn)行滿(mǎn)意度調查，對每個(gè)出院患者在其出院后兩周內進(jìn)行電話(huà)隨訪(fǎng)，了解病情恢復情況，做必要的健康指導，并進(jìn)行滿(mǎn)意度調查。

　　4 內部績(jì)效考核與收入分配關(guān)聯(lián)模式

　　4.1 傳統關(guān)聯(lián)模式

　　傳統模式主要包括計件績(jì)效分配模式、綜合績(jì)效考核分配模式、收支結余計獎模式三種。計件績(jì)效分配模式是確定每項服務(wù)的計件工資率，將員工收入和服務(wù)量直接掛鉤。該模式有助于激勵工作量的提升，體現了多勞多得與風(fēng)險價(jià)值相結合原則，但無(wú)法反映各科室或病種的勞動(dòng)價(jià)值差異，醫務(wù)人員可能淡化醫療質(zhì)量，忽略成本控制。綜合績(jì)效考核分配模式，從服務(wù)效率、服務(wù)質(zhì)量、經(jīng)濟效率等三個(gè)方面構建指標進(jìn)行考核。該模式綜合考核多種要素，兼顧不同科室和病種的勞動(dòng)價(jià)值差異，反映科室的綜合運行效率，但指標選擇難度較大，同時(shí)受到信息化水平的制約。收支結余計獎模式，以醫院成本核算為前提，各科室為分配單元，強調經(jīng)濟指標，該模式有助于推進(jìn)醫院精細化的經(jīng)濟管理，獎金核算更為直觀(guān)、可操作，但科室的勞動(dòng)價(jià)值單純以經(jīng)濟指標為依據，導致部分醫院和科室片面追求收支結余，同時(shí)也忽視了不同科室的特點(diǎn)差異。

　　4.2 以崗位工作量為基礎的考核分配模式

　　以崗位工作量為基礎的考核分配模式能夠打破不合理價(jià)格體系的束縛，解決傳統分配模式中的一些問(wèn)題，具體方法包括點(diǎn)數法和模塊法兩種。點(diǎn)數法以結合崗位特點(diǎn)計算的工作量積點(diǎn)作為分配主要依據，遵循按崗取酬、按工作量取酬、按服務(wù)質(zhì)量取酬和按工作績(jì)效取酬的基本改革思路，體現質(zhì)量、效率、效益優(yōu)先，同時(shí)兼顧公平。該模式下不同的考核指標可以通過(guò)點(diǎn)數統一度量，考核可以在科室的基礎上細化到醫療組，對效率激勵明顯，但是對于醫護質(zhì)量或其他難以用點(diǎn)數體現的考核要素可能會(huì )體現不足，對科主任或學(xué)科帶頭人的管理權威可能有一定削弱。模塊法將考核體系分為月度、季度和年度考核：月度考核以工作量為基礎，以KPI指標考核結果為系數，注重效率和效益;季度以質(zhì)量和效率為主，包括質(zhì)控、滿(mǎn)意度、成本控制，有增量獎;年度考核內容中提煉了月度和季度有偏差關(guān)鍵指標，如藥占比、平均住院日、均次費用等，再加上科教情況。該模式方法設計和操作簡(jiǎn)單，可以依據績(jì)效指標的特點(diǎn)采用不同的量化方式，但考核目標容易分散，可能造成導向不清晰。

　　綜上所述，構建醫院內部績(jì)效考核評估體系的方法有多種，具體方法的選擇需要按照醫院的實(shí)際情況確定�？�(jì)效考核體系本身并無(wú)優(yōu)劣之分，考核效果最終取決于方案的適宜性和具體實(shí)施。