急診醫學(xué)漸進(jìn)式教學(xué)實(shí)踐探討性論文
摘要：傳統急診醫學(xué)教學(xué)存在“重理論、輕實(shí)踐；內容多、教法少”等問(wèn)題，在急診醫學(xué)教學(xué)中對傳統教學(xué)方式進(jìn)行改革，采用“癥狀-疾病-急救技能”漸進(jìn)式教學(xué)模式，以癥狀為綱、以疾病為重點(diǎn)、以急救技術(shù)為關(guān)鍵，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習興趣，提高其參與度，可收到良好的教學(xué)效果。
關(guān)鍵詞：“癥狀-疾病-急救技能”；急診醫學(xué)；漸進(jìn)式教學(xué)
急診醫學(xué)是在醫學(xué)領(lǐng)域中的一門(mén)具有多專(zhuān)業(yè)性質(zhì)的臨床邊緣學(xué)科，有著(zhù)不可替代的特點(diǎn)和規律性。同樣，隨著(zhù)現代急診醫學(xué)的飛速發(fā)展，原有的急診醫學(xué)教學(xué)模式已難以適應急診醫學(xué)教學(xué)發(fā)展的需要。本文就“癥狀-疾病-急救技能”漸進(jìn)式教學(xué)在急診醫學(xué)教學(xué)中的實(shí)施做一簡(jiǎn)述。
1現階段急診醫學(xué)教學(xué)
急診醫學(xué)作為臨床醫學(xué)的二級學(xué)科，不是以獨立的器官系統來(lái)界定自己的專(zhuān)業(yè)范圍，而是以疾病的急緩和危重程度來(lái)界定[1]。在現階段，急診醫學(xué)存在著(zhù)許多突出的弱項，特別是急診醫學(xué)教育的薄弱更加成為阻礙急診醫學(xué)全面發(fā)展的主要因素[2]。醫院急診科作為急診醫學(xué)的主體，肩負著(zhù)急診臨床教學(xué)和研究的重要任務(wù)[3]。而臨床工作是急救醫學(xué)的重點(diǎn)，在具體工作中，急診醫師需要應對各種突發(fā)事件和各類(lèi)急危重癥患者，因此對于急診醫師個(gè)人的綜合素質(zhì)有著(zhù)嚴格的要求[4]。傳統的急診醫學(xué)教學(xué)方法以教師教、學(xué)生學(xué)的“填鴨式”教學(xué)方法為主，教學(xué)形式單一，互動(dòng)性差，實(shí)踐性不強，學(xué)生缺乏積極性和主動(dòng)性，其分析能力、推理能力、創(chuàng )新能力以及對知識的拓展能力明顯不足，不利于培養急診醫師的創(chuàng )造能力和現代醫學(xué)思維[5]。另外，在目前的醫療環(huán)境中，實(shí)習醫生、進(jìn)修醫生在進(jìn)行急診醫學(xué)臨床實(shí)踐學(xué)習時(shí)，因現實(shí)環(huán)境所限，缺少實(shí)踐的機會(huì )�；颊呓�(jīng)急診搶救后很快轉至專(zhuān)科治療，傳統教學(xué)方法在這里受到限制。
2“癥狀-疾病-急救技能”漸進(jìn)式教學(xué)模式的具體實(shí)施
急診醫學(xué)的教學(xué)首先要讓學(xué)生思考如何去面對臨床急診問(wèn)題，應將敏銳的觀(guān)察能力、快速決策能力與綜合搶救能力作為一名急診醫生必須具備的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)來(lái)著(zhù)重培養。因此，急診教學(xué)課程建設的重點(diǎn)應放在培養學(xué)生在“急診”這一特殊環(huán)境下快速判斷病情、建立診療思路、完善相關(guān)檢查、做出相應處理、綜合急癥救治的能力。
2.1以癥狀為綱
新的課程建設中，打破以病種為綱的內容編排，教學(xué)內容以癥狀為綱。設置急診常見(jiàn)的臨床癥狀，如：呼吸困難、胸痛、腹痛、昏迷等。盡管學(xué)生已在診斷學(xué)、內科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)等課程中學(xué)習了以急性腹痛為發(fā)病癥狀的相關(guān)疾病，但學(xué)生并不清楚在面對一位以腹痛為主訴的患者時(shí)，如何厘清臨床診療思路，并運用所學(xué)的診斷學(xué)、內科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)等學(xué)科知識做出初步診斷，進(jìn)而實(shí)施檢查并進(jìn)行有效治療。因此在教學(xué)內容設置上，就以腹痛為教學(xué)內容，模擬醫生在急診室的實(shí)際工作場(chǎng)景，對上述癥狀進(jìn)行引導性教學(xué)，以教師豐富的臨床經(jīng)驗作為指導，培養學(xué)生的臨床思維，讓學(xué)生在回顧已學(xué)知識的基礎上，積極思考如何做出正確的臨床判斷、如何進(jìn)行快速診斷與鑒別診斷，從而提高學(xué)生的邏輯分析能力和快速判斷能力（見(jiàn)案例1~2）。通過(guò)設置這樣的學(xué)習內容，采用相應的教學(xué)方法，如問(wèn)題導入式教學(xué)、PBL教學(xué)等，使學(xué)生在學(xué)習腹痛這一內容后，能夠在臨床、在急診遇到腹痛患者時(shí)不至于感覺(jué)無(wú)從下手，并隨著(zhù)其臨床經(jīng)驗的積累，對腹痛這一常見(jiàn)急診病癥有清晰的臨床診療思路、準確的臨床判斷和正確的診治處理。案例1：急性腹痛。病史：李某，男，33歲，因“上腹痛2天”入院�；颊哂�2天前在正常飲食情況下，無(wú)明顯誘因出現上腹痛，且持續性脹痛，初始尚可忍受，至次日晨加重，并出現左腰背放射性痛，進(jìn)食后加重。遂急送當地醫院診治（具體資料不詳），腹痛不能緩解，故急送我院急診內科�；颊咦园l(fā)病以來(lái)精神欠佳，睡眠極差，近兩天未進(jìn)食水，小便偏少，大便未排，體力下降。既往無(wú)特殊病史。
體格檢查：T：37.2℃，P：110次／分，R：20次／分，BP：120／80mmHg。神志清，營(yíng)養中等，精神差，自主體位，急性面容，面部無(wú)紅斑，眼瞼無(wú)水腫。皮膚、鞏膜無(wú)黃染和出血點(diǎn)，全身各淺表淋巴結未觸及腫大，口唇無(wú)發(fā)紺，口腔黏膜無(wú)潰瘍。瞳孔等大等圓，對光反射正常，咽無(wú)充血，雙側扁桃體無(wú)腫大，頸無(wú)抵抗感。心肺查體無(wú)明顯異常。腹平，腹肌稍緊張，劍突下壓痛明顯，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝區無(wú)叩擊痛，Murphy’s征陰性，腎區無(wú)叩擊痛，腸鳴音減弱。生理反射存在，病理反射未引出。實(shí)驗室檢查：血常規：WBC：27.9×109／L，N：0.88，L：0.10，Hb：117g／L，Plt：88×109／L；ESR：63mm／h；尿常規：RBC（+），WBC（-），Pro（+），比重：1.030，pH：5.5，尿糖（+）；尿淀粉酶：5417IU／L；糞常規正常；血清生化顯示：ALT：68U／L，AST：101U／L，TP：59.2g／L，ALB：34.9g／L，Pre-ALB：62mg／L，TB：17.2umol／L，DB：2.80umol／L，ALP：39U／L，r-GT：6U／L，TCH：3.22mmol／L，LDH：838U／L，K+：4.79mmol／L，Na+：133.4mmol／L，Cl-：94.0mmol／L，Ca2+：1.65mmol／L，Mg2+：0.92mmol／L，BUN：18.14mmol／L，Scr：110.40umol／L，UA：470.1umol／L，Glu：12.69mmol／L，HCO32-：18.80mmol／L，AMs：1147.0IU／L。胸部X線(xiàn)顯示：雙肺紋理增粗，考慮感染；心電圖顯示：竇性心動(dòng)過(guò)速；腹部B超顯示：胰腺體積增大，局部液體積聚，建議CT檢查；腹部平片：腸腔氣體積聚，余無(wú)明顯異常。
�。�1）根據現病史，請學(xué)生學(xué)習和思考：①引起腹痛的常見(jiàn)原因有哪些?②該患者上腹痛的病因可能是什么?③上腹痛的診斷思路是什么?④為了進(jìn)一步明確診斷，還需要做哪些檢查?⑤作為急診內科醫生，需要給患者進(jìn)行哪些治療?
�。�2）根據體格檢查和實(shí)驗室檢查結果，請學(xué)習并思考：①患者目前的診斷是什么?診斷依據有哪些?②該病的常見(jiàn)病因有哪些?③該病要和哪些疾病相鑒別?④該病的治療原則是什么?⑤作為住院部接診醫生，如何開(kāi)出治療患者的臨時(shí)醫囑?⑥該患者在治療過(guò)程中還有哪些問(wèn)題需要特別注意?案例2：案例1中患者李某入院后的病情匯總如下。
病情發(fā)展：患者入院12小時(shí)出現神志不清，極度煩躁，胡言亂語(yǔ)；呼吸困難；無(wú)尿。體格檢查：T：38.5℃，P：140次／分，R：38次／分，BP：130／70mmHg。神志不清，口唇發(fā)紺，瞳孔等大等圓，對光反射正常。雙肺呼吸音粗，布滿(mǎn)干音、痰鳴音，雙肺底有濕音，心率140次/分，律齊。腸鳴音消失，余腹部查體不合作。實(shí)驗室檢查：血常規：WBC：28.9×109／L，N：0.89，L：0.10，Hb：117g／L，Plt：68×109／L；尿常規：RBC（+），WBC（-），Pro（+），比重：1.030，pH：5.5，尿糖（+）；尿淀粉酶5417IU／L；糞常規正常；血清生化顯示：ALT：66U／L，AST：111U／L，TP：59.2g／L，ALB：34.9g／L，Pre-ALB：62mg／L，TB：17.2umol／L，DB：2.80umol／L，ALP：39U／L，r-GT：6U／L，TCH：3.22mmol／L，LDH：838U／L，K+：5.79mmoL／L，Na+：133.4mmol／L，Cl-：94.0mmol／L，Ca2+：1.55mmol／L，Mg2+：0.92mmoL／L，BUN：31.14mmol／L，Scr：340.40umol／L，UA：510.1umol／L，Glu：21.69mmol／L，HCO32-：16.80mmol／L；血氣分析：pH：7.31，PaO2：52.1mmHg，PaCO2：28.3mmHg，BE：8.9mmol／L，SaO2：83％。（1）根據上述信息，請學(xué)生學(xué)習并思考：①該患者病情發(fā)生變化，如何考慮?②試分析該患者出現上述病情變化的原因及機制?③目前的診斷?④目前的處理?（2）通過(guò)對案例1、2的分析應達到的目標要求：①掌握腹痛的常見(jiàn)原因；②掌握上腹痛的診斷思路；③掌握急性胰腺炎的病因、分型、診斷、鑒別診斷和治療；④熟悉多器官功能障礙綜合征的診斷和治療原則；⑤了解重癥急性胰腺炎出現多器官功能障礙綜合征的病理生理機制。
2.2以疾病為重點(diǎn)
對與外科學(xué)、內科學(xué)重復的內容，在急診醫學(xué)課程設置中則不再重復，如氣胸、急性左心衰、消化道出血等,而對于急危重癥所特有的、多發(fā)的、常見(jiàn)的疾病則在明確了癥狀診療思路的基礎上進(jìn)行重點(diǎn)講述、學(xué)習。以休克為例，在傳統的教學(xué)體系中，并無(wú)某一門(mén)課程系統、詳細講述其病理生理機制、臨床表現、診斷及急救措施，而休克又是每一位醫生，尤其是急診醫生經(jīng)常需要面對的，因此對即將進(jìn)入臨床的醫學(xué)生以急診的角度對休克進(jìn)行系統教學(xué)是極為必要的。這將使得學(xué)生重溫休克的病理生理知識，聯(lián)系內科、外科、婦產(chǎn)科、兒科所學(xué)的可能導致休克的疾病，進(jìn)而明確休克的病因學(xué)，最后掌握休克的治療原則。通過(guò)這樣的學(xué)習，學(xué)生的視野將得到極大開(kāi)闊，不但能將以往學(xué)習的知識通過(guò)“休克”聯(lián)系起來(lái)，更能將休克的具體治療方法帶入到各專(zhuān)科的臨床實(shí)踐中。
2.3以急救技術(shù)為關(guān)鍵
在學(xué)習了急診癥狀診療思路、常見(jiàn)疾病診療后，急救技術(shù)則是急診醫學(xué)的落腳點(diǎn)，也是學(xué)習的一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)。因此，與傳統重理論、輕實(shí)踐相比，本教學(xué)將急救技術(shù)放在了極其重要的位置，例如將心肺復蘇術(shù)、多發(fā)傷處置、氣道管理（含氣管插管、氣管切開(kāi)）、深靜脈穿刺等急救技術(shù)加入到課程中，提高學(xué)生的實(shí)踐能力，培養學(xué)生扎實(shí)的臨床操作能力。對基本技能的教學(xué)，我們以醫院的臨床技能培訓中心為教學(xué)場(chǎng)所，采取模擬教學(xué)，先由教師講解、示范，再由學(xué)生在模型上訓練、掌握，最后設置各類(lèi)急診場(chǎng)景對其進(jìn)行考核[6]。以心肺復蘇為例，以往學(xué)生通過(guò)大課學(xué)習了心肺復蘇的知識，但由于并未真正掌握心肺復蘇的技術(shù)，在臨床實(shí)踐中常常表現得手足無(wú)措。針對這一實(shí)際情況，一方面我們加強了心肺復蘇理論課程中對實(shí)踐操作技能的細節講述，在重視理論學(xué)習的同時(shí)提高實(shí)踐能力的培養；另一方面我們設置了心肺復蘇實(shí)踐課程，充分利用臨床學(xué)院所擁有的現代多媒體模型，采取小班授課，教師手把手教，學(xué)生親自動(dòng)手實(shí)踐。同時(shí)，我們科學(xué)制訂了考核標準，以最新的心肺復蘇指南為指導，編寫(xiě)了標準化的考核大綱，讓每位學(xué)生都能掌握心肺復蘇的理論知識和操作技能。
3“癥狀-疾病-急救技能”漸進(jìn)式教學(xué)模式的意義
“癥狀-疾病-急救技能”漸進(jìn)式教學(xué)模式指的是在急診醫學(xué)教學(xué)中，以癥狀為綱，形成急診醫學(xué)的診斷思路；以疾病為重點(diǎn)，掌握急危重癥疾病的診斷治療方法；以急救技術(shù)為關(guān)鍵，掌握常規的急救技能。夯實(shí)急危重癥的理論基礎、培養學(xué)生急危重癥的診療思路、掌握急危重癥的急救技能，以適應新時(shí)期對急診醫學(xué)專(zhuān)科人才培養的需要。同時(shí)，“癥狀-疾病-急救技能”教學(xué)模式也符合學(xué)生學(xué)習的特點(diǎn)，充分體現了“以學(xué)生為中心，以教師為主導”的教學(xué)理念。綜上所述，在急診醫學(xué)教學(xué)中采用“癥狀-疾病-急救技能”漸進(jìn)式教學(xué)，以癥狀、疾病、急救技能為核心，與各專(zhuān)科形成互補。此教學(xué)適應現代教學(xué)和急診醫學(xué)發(fā)展的趨勢，應用這種模式，不僅能夠使醫學(xué)生快速掌握相關(guān)知識點(diǎn)，而且能夠培養其學(xué)習能力，提高其在處理臨床問(wèn)題時(shí)有效運用知識的能力。
參考文獻：
[1]文亮，熊建瓊，劉明華.急診專(zhuān)科醫師的理論和技術(shù)培訓[J].中國急診醫學(xué)，2005，25（10）：744-745.
[2]張鴻，代華平.PBL教學(xué)法在內科呼吸系統疾病教學(xué)查房中的實(shí)踐與思考[J].中國病案，2010，11（3）：53-54.
[3]唐子人，李春盛.急診醫學(xué)教學(xué)方法初探[J].中國病案，2013，14（11）：65-67.
[4]王長(cháng)遠，秦儉．加強急診醫師綜合素質(zhì)培養[J]．中國誤診學(xué)雜志，2009，9（4）：757．
[5]趙威，李俊杰，尹文.EBL聯(lián)合PBL綜合教學(xué)法在急診醫學(xué)臨床教學(xué)中的應用[J].國際外科學(xué)雜志，2014，41（1）：9-13.
[6]向強，劉明華，文亮.急診醫學(xué)臨床教學(xué)的思路和模式探討[J].基礎醫學(xué)教育，2014，16（1）：50-52.
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