關(guān)于循證醫學(xué)內分泌臨床教學(xué)分析的論文
１ＥＢＮ在內分泌及代謝性疾病中的應用
我們處在科學(xué)技術(shù)快速發(fā)展的時(shí)代，內分泌及代謝性疾病與其他臨床學(xué)科相比起步晚，但發(fā)展迅速，隨著(zhù)人們對內分泌及代謝性疾病的病因、發(fā)病機制等認識加深，不斷提出新的診斷標準、診療措施和治療原則，要求醫學(xué)生及臨床醫生必須不斷學(xué)習，及時(shí)更新知識，交流醫療經(jīng)驗，掌握最新的診療技術(shù)，為病人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。而ＥＢＭ重在學(xué)習能力的培養，注重學(xué)生積極性與主動(dòng)性的調動(dòng)，在教學(xué)中營(yíng)造出教、學(xué)互動(dòng)的氣氛，改變學(xué)生在學(xué)習中的被動(dòng)地位，由被動(dòng)地獲取知識轉變?yōu)閷χR的主動(dòng)探索，使學(xué)生養成不斷學(xué)習的習慣，接受知識更新的挑戰。
為確保在內分泌及代謝疾病教學(xué)中建立循證醫學(xué)教學(xué)模式，我們首先加強帶教教師循證醫學(xué)培訓，提高師資素質(zhì)，不但要求教師有扎實(shí)的醫學(xué)理論基礎和專(zhuān)業(yè)技能，豐富的臨床經(jīng)驗，而且要掌握一定的流行病學(xué)和統計學(xué)知識，文獻檢索能力，提高歸納、分析和總結的能力；其次進(jìn)入臨床實(shí)習階段的醫學(xué)生，要獨立進(jìn)行病史的采集、體格檢查、醫療處理等日常醫療活動(dòng)，帶教教師行使指導、協(xié)助及監督職責；第三由實(shí)習醫生提出在日常醫療中發(fā)現的問(wèn)題，并通過(guò)文獻檢索方式先自行尋找解決方法或答案；第四由帶教教師進(jìn)行點(diǎn)評和小結，提出最佳解決方案，具體方式采取病例討論、教學(xué)查房和講座。例如為掌握２型糖尿病患者治療方案的選擇，要求學(xué)生根據病人的病史、體格檢查及輔助檢查結果提出臨床診斷，在診斷明確后思考以下問(wèn)題：
�。ǎ保┤绾沃委熖悄虿�，使學(xué)生了解糖尿病治療總的原則；
�。ǎ玻┟鞔_糖尿病對人體的危害及治療糖尿病的治療目標；
�。ǎ常┐_定臨床治療方案。為解決這些問(wèn)題，通過(guò)檢索相關(guān)文獻，如英國前瞻性糖尿病研究（ＵＫＰＤＳ）、糖尿病控制和并發(fā)癥研究（ＤＣＣＴ）等表明：降低血糖可減少糖尿病相關(guān)微血管并發(fā)癥；再通過(guò)查閱有關(guān)糖尿病防治指南結合病人的臨床特征（如年齡、體重、病程、血糖增高的程度、是否合并急、慢性并發(fā)癥及以往治療的情況等）提出降糖治療方案，并由帶教教師組織學(xué)生討論，以循證為依據，以獲得最大臨床益處為目標，達成共識并實(shí)施。
２ＥＢＭ在內分泌及代謝疾病教學(xué)實(shí)施中存在的問(wèn)題
在理論學(xué)習階段，醫學(xué)本科生并沒(méi)有系統地接受循證醫學(xué)訓練。以常見(jiàn)病糖尿病為例，目前糖尿病治療方案的選擇以糖尿病防治指南為依據，而各種臨床指南，如國際糖尿病聯(lián)盟（ＩＤＦ）、美國糖尿病協(xié)會(huì )（ＡＤＡ），以及中國糖尿病防治指南都是建立在循證醫學(xué)證據的基礎之上，其內容依靠新證據不斷完善、修正。在教科書(shū)每４年再版１次，系統地闡述了糖尿病的病因、發(fā)病機制、診斷及治療，但內容往往滯后于臨床指南，學(xué)生未接過(guò)觸糖尿病防治指南，進(jìn)入臨床實(shí)習后，對新環(huán)境的不適應，實(shí)習時(shí)間有限，實(shí)習任務(wù)繁重，學(xué)生往往走捷徑，直接接受教師的經(jīng)驗和意見(jiàn)，缺乏主動(dòng)獲取知識的興趣。
針對上述問(wèn)題，帶教教師可選擇一具體糖尿病病人，以思考題的形式，引導學(xué)生通過(guò)查找文獻，制定治療方案，并對其解決方案予以講評和肯定，培養學(xué)生進(jìn)行循證醫學(xué)實(shí)踐的思維與意識。臨床醫學(xué)是實(shí)踐性學(xué)科，臨床經(jīng)驗在臨床實(shí)踐中還是非常重要的，高年資醫生臨床技能扎實(shí)、經(jīng)驗豐富，有迅速判斷患者的病情和建立診斷的能力，以及判斷患者干預措施可能獲得的效益和風(fēng)險比的能力。在教學(xué)查房中，學(xué)生可能會(huì )發(fā)現當不同的醫生對同一個(gè)患者的診斷或治療策略有不同的看法時(shí)，常以高年資醫生的意見(jiàn)為主，學(xué)生往往習慣接受教師的意見(jiàn)，缺乏獨立思考、解決問(wèn)題的意識。其實(shí)不管是哪一級別的醫生都是以循證醫學(xué)做為臨床決策的依據，要做出正確的臨床決策，要求臨床醫生及時(shí)更新知識，獲得現有最好的證據。當對臨床診斷或治療存在分歧的時(shí)候，可讓學(xué)生綜合分析臨床資料，查找文獻，尋找證據，參與討論。
患者的愿望是循證醫學(xué)的要素之一，醫生在做出診斷和治療決策時(shí)應考慮患者的意愿。例如，２型糖尿病合并糖尿病微血管并發(fā)癥的患者，血糖增高明顯，按照以循證醫學(xué)為基礎制定的糖尿病防治指南，應選擇胰島素降糖，但病人不接受胰島素治療，與患者的愿望發(fā)生沖突，若予口服降糖藥降糖治療滿(mǎn)足患者的愿望卻沒(méi)有循證依據。教師要讓學(xué)生了解臨床工作的復查性，在尊重患者意愿的基礎上，與患者進(jìn)行溝通，宣教有關(guān)醫學(xué)知識，使病人相信科學(xué)，相信醫生，自覺(jué)接受合理的治療決策，提高其依從性。
在內分泌及代謝疾病臨床教學(xué)中滲透循證醫學(xué)的概念及方法，引導學(xué)生主動(dòng)處理醫療實(shí)踐和醫學(xué)研究中遇到的實(shí)際問(wèn)題，建立良好的臨床思維模式，提高學(xué)生發(fā)現問(wèn)題，解決問(wèn)題的能力，為醫學(xué)生成長(cháng)為稱(chēng)職的臨床醫生打下堅實(shí)的基礎。循證醫學(xué)雖以科學(xué)證據為核心，但與個(gè)體醫學(xué)經(jīng)驗并不沖突，臨床經(jīng)驗的積累醫療實(shí)踐有重要作用，如何將二者有機結合，提高診療效果，需臨床醫學(xué)教師與醫學(xué)生共同努力和不斷探討。
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