普通外科臨床循證醫學(xué)論文

　　17年制醫學(xué)生普通外科階段性特點(diǎn)對循證醫學(xué)思維教學(xué)的需求

　　1.1現代醫學(xué)教育對醫學(xué)生要求更加全面化、系統化和現代化

　　7年制醫學(xué)生普通外科的教學(xué)設計是為了培養精英化、專(zhuān)業(yè)化的高端醫療人才，使其具有先進(jìn)性、世界性、開(kāi)放性的眼光和領(lǐng)袖氣質(zhì)。國際醫學(xué)教育組織（instituteforinternationalmedicaleducation，IIME）于2001年制訂了“全球醫學(xué)教育最基本要求”（globalminimumessentialrequirementsinmedicaleducation，GMER），醫學(xué)畢業(yè)生的核心能力包括7個(gè)部分：職業(yè)價(jià)值態(tài)度行為和倫理能力、醫學(xué)科學(xué)基礎知識能力、溝通技能能力、臨床技能能力、群體健康和衛生系統能力、信息管理能力、批判思維和研究能力。這些能力“標準”針對醫學(xué)高等教育畢業(yè)生，對醫生職業(yè)所要求的核心要素，均作了全面和詳盡的規定[2]。如何在臨床教學(xué)中達到這一教學(xué)目標，深刻了解臨床教學(xué)特點(diǎn)，制訂切實(shí)高效的教學(xué)策略，是當前醫療教育改革的重點(diǎn)問(wèn)題。

　　1.2當前臨床教學(xué)中存在的問(wèn)題對循證醫學(xué)思維的培養提出需求

　　隨著(zhù)醫學(xué)規模的擴大、教學(xué)理念的更新和成才要求的提高，我們發(fā)現當前臨床教學(xué)中存在一些問(wèn)題，加強循證醫學(xué)思維的培養，可以有效提高和改善臨床醫療教學(xué)效果，不斷努力達到醫學(xué)改革現代化的要求。

　　1.2.1學(xué)生掌握知識程度與臨床需求間的矛盾在不同教學(xué)階段，醫學(xué)生掌握知識程度不同，僅僅在課堂學(xué)習中，學(xué)習了醫學(xué)理論，缺乏實(shí)踐應用經(jīng)驗。而在臨床實(shí)踐中，需要臨床醫生針對個(gè)體化患者，綜合考慮復雜臨床問(wèn)題，采取已有醫學(xué)成果，做出最佳的診治方案。在臨床實(shí)踐初期的醫學(xué)生，由于理論知識和實(shí)踐操作的脫節，缺乏將醫學(xué)理論應用到醫療實(shí)踐中的橋梁，常見(jiàn)問(wèn)題包括不能發(fā)現患者疾病的主要問(wèn)題、難以選擇行之有效的診斷方法、無(wú)法評估和選擇現有的治療方法。在臨床實(shí)踐中期的醫學(xué)生，常見(jiàn)問(wèn)題包括過(guò)度依從上級醫師的醫療決策、缺乏求證精神和根據醫療結果修正反饋的學(xué)習態(tài)度。在臨床實(shí)踐后期的醫學(xué)生，常見(jiàn)問(wèn)題包括經(jīng)驗性醫療行為的養成、發(fā)現臨床新問(wèn)題和探索新診治方法的能力的缺失。循證醫學(xué)思維的引入，為解決這一矛盾提供了一種有力的工具。

　　1.2.2先進(jìn)醫學(xué)理論要求和滯后的臨床實(shí)踐訓練方法間的矛盾現代科技輔助技術(shù)推動(dòng)醫學(xué)教學(xué)的改進(jìn)，醫學(xué)教育發(fā)展日新月異，新的醫學(xué)理念和方法學(xué)不斷豐富醫學(xué)研究手段，現代醫學(xué)生的學(xué)習具有后發(fā)優(yōu)勢，站在前人肩膀上，學(xué)習了最新醫學(xué)理論體系，但臨床實(shí)踐訓練方法相對滯后。由于地區醫學(xué)發(fā)展不平衡、歷史原因造成的醫學(xué)臨床教師教學(xué)意識和教學(xué)能力的差異，當前我國臨床實(shí)踐中依然存在經(jīng)驗式醫療思維，缺乏循證醫學(xué)意識和臨床科研態(tài)度，難于引導學(xué)生進(jìn)行醫學(xué)知識的深入學(xué)習和臨床難題的科研探索。在臨床教學(xué)中引入循證醫學(xué)思維的培養，有利于克服地區人員醫療水平的差異，幫助和改進(jìn)建立先進(jìn)的現代循證醫療臨床診治思維體系[3-4]。

　　1.3普通外科臨床分階段教學(xué)特點(diǎn)和循證醫學(xué)學(xué)習需求

　　在臨床見(jiàn)習、臨床實(shí)習、臨床專(zhuān)科培養的不同臨床學(xué)習階段，普通外科臨床醫學(xué)教學(xué)具有不同的階段性特點(diǎn)。應當根據不同階段醫學(xué)生的教學(xué)特點(diǎn)，制訂循序漸進(jìn)的階段性的臨床教學(xué)中循證思維培養的計劃[5-6]。

　　1.3.1臨床見(jiàn)習教學(xué)階段階段特點(diǎn)：從7年制醫學(xué)生4年級開(kāi)始，進(jìn)入臨床見(jiàn)習期，這一階段最有利的條件就是直接接觸臨床實(shí)踐，能夠進(jìn)入普通外科病房、換藥室、急診室、手術(shù)室現場(chǎng)觀(guān)摩臨床診治。較理論學(xué)習而言，這是質(zhì)的變化。同時(shí)這一階段，學(xué)生普通外科知識的獲得還是以理論學(xué)習為主，因此，我們在該階段主要著(zhù)力于外科基本理論、外科基本技能和基本操作的學(xué)習訓練。在開(kāi)展外科動(dòng)物實(shí)驗課的基礎上，臨床見(jiàn)習主要要求學(xué)生在外科臨床一線(xiàn)的觀(guān)摩，要注意觀(guān)察外科醫生的基本操作技巧，將這些技巧同課本講解進(jìn)行對照和揣摩。循證醫學(xué)學(xué)習需求：此階段學(xué)生思維活躍，興奮度高，求知欲和好奇心強，教學(xué)應當注重提高學(xué)生興趣。在此階段醫學(xué)科學(xué)基礎知識和臨床技能學(xué)習中，應當注意學(xué)生循證醫學(xué)理論的掌握和模仿應用。

　　1.3.2臨床實(shí)習教學(xué)階段階段特點(diǎn)：從7年制醫學(xué)生5年級開(kāi)始，進(jìn)入臨床實(shí)習階段，醫學(xué)生具備了一定的臨床經(jīng)驗，在臨床手術(shù)時(shí)也可以親身進(jìn)行一些基本操作，他們有非常強烈的動(dòng)手欲望。在此階段，我們強調學(xué)生應當注意觀(guān)摩手術(shù)和術(shù)前術(shù)后處理，尤其是手術(shù)指征、禁忌證、手術(shù)范圍、術(shù)后并發(fā)癥及其處理等。循證醫學(xué)學(xué)習需求：此階段學(xué)生應當進(jìn)行職業(yè)價(jià)值態(tài)度、行為倫理、臨床診治思維、信息管理和溝通技能的全面學(xué)習實(shí)踐，應當注意培養學(xué)生應用循證醫學(xué)思維進(jìn)行臨床行為評估、醫患交流和診治思維訓練[7]。

　　1.3.3臨床專(zhuān)科教學(xué)階段階段特點(diǎn)：在7年制醫學(xué)生6～7年級，是普通外科專(zhuān)科（研究生）學(xué)習階段。主要在臨床一線(xiàn)學(xué)習實(shí)踐的同時(shí)，更加注重科研思維的訓練。這一階段醫學(xué)生需要完成普通外科專(zhuān)業(yè)畢業(yè)論文的設計開(kāi)題、實(shí)施、論文書(shū)寫(xiě)、答辯，獲得畢業(yè)證書(shū)。如何進(jìn)行科學(xué)問(wèn)題的提出、如何建立課題研究體系、如何開(kāi)展臨床課題和結果評估，是重視當代循證醫學(xué)主要研究的內容。循證醫學(xué)思維的培養是推動(dòng)醫學(xué)生具有批判性思維和創(chuàng )新精神的重要動(dòng)力。循證醫學(xué)學(xué)習需求：7年制醫學(xué)生6～7年級，普通外科專(zhuān)科研究生學(xué)習階段主要在臨床一線(xiàn)學(xué)習實(shí)踐的同時(shí)，更加注重科研思維的訓練。這一階段醫學(xué)生需要應用循證醫學(xué)方法學(xué)完成普通外科專(zhuān)業(yè)畢業(yè)論文的設計開(kāi)題、實(shí)施、論文書(shū)寫(xiě)、答辯等醫學(xué)科研訓練[8]。

　　27年制醫學(xué)生普通外科臨床階段性循證醫學(xué)教學(xué)計劃

　　7年制醫學(xué)生普通外科階段性教學(xué)中循證思維的培養，包括不同階段需要掌握的循證醫學(xué)知識范圍、循證思維教學(xué)目標、教學(xué)方法的選擇和教學(xué)效果評價(jià)方法。循證醫學(xué)教學(xué)應當成為臨床教學(xué)中重要的組成部分。

　　2.1臨床見(jiàn)習教學(xué)階段循證醫學(xué)教學(xué)計劃

　　2.1.1循證思維教學(xué)目標完成循證醫學(xué)理論課程的學(xué)習和循證臨床診治的感性認識。

　　2.1.2循證醫學(xué)思維教學(xué)內容循證醫學(xué)基本理論，文獻檢索和評價(jià)，Meta系統評價(jià)。

　　2.1.3教學(xué)方法的選擇教導學(xué)生解決問(wèn)題的方法，采取的教學(xué)方法包括課堂多媒體教學(xué)、文獻為主（CBL）教學(xué)、問(wèn)題為主（PBL）教學(xué)方法。進(jìn)行臨床循證診治的演示，培養學(xué)生循證醫學(xué)理論的掌握和模仿。

　　2.1.4教學(xué)效果評價(jià)方法問(wèn)卷調查方法，循證醫學(xué)知識的普及率。

　　2.1.5臨床教學(xué)實(shí)踐臨床見(jiàn)習階段，針對此時(shí)醫學(xué)生剛剛直接接觸臨床實(shí)踐，普通外科知識還是以理論學(xué)習，但是對臨床實(shí)踐懷有極大興趣和好奇心。應當培養學(xué)生良好的循證醫學(xué)思維方法，在課堂教學(xué)、CBL教學(xué)、PBL教學(xué)中，引導學(xué)生對加強基本理論、基本技能、基本操作的理解，在開(kāi)始階段打下良好的臨床思維基礎方法。如在進(jìn)行經(jīng)膽總管T管造影的操作中，不僅告訴學(xué)生基本操作步驟，同時(shí)引導學(xué)生提出問(wèn)題：術(shù)后造影時(shí)間的選擇、造影劑的選擇、如何決定造影劑注入壓力、出現過(guò)敏并發(fā)癥的原理和預防處理措施，并組織學(xué)生復習膽道壓力變化對肝臟功能的影響、過(guò)敏搶救的措施等醫學(xué)證據，探討解決這些問(wèn)題的方法，以及開(kāi)發(fā)學(xué)生改善現有醫療措施的創(chuàng )新理念，讓學(xué)生從循證醫學(xué)的角度深入理解每一步的臨床實(shí)踐操作，使學(xué)生從簡(jiǎn)單的模仿，進(jìn)入到自覺(jué)性的學(xué)習和探索研究的樂(lè )趣中去。

　　2.2臨床實(shí)習教學(xué)階段循證醫學(xué)教學(xué)計劃

　　2.2.1循證思維教學(xué)目標掌握循證醫學(xué)方法學(xué)的臨床實(shí)踐中的使用。

　　2.2.2循證醫學(xué)思維教學(xué)內容臨床實(shí)踐中根據需要進(jìn)行文獻檢索和評價(jià)，閱讀和新興Meta分析系統評價(jià)，循證指南的查找和使用，循證醫學(xué)證據在診治、醫患交流中的應用。

　　2.2.3教學(xué)方法的選擇教學(xué)方法教學(xué)查房、教學(xué)病例討論、術(shù)前討論和專(zhuān)題學(xué)習討論。培養學(xué)生如何在臨床實(shí)踐中發(fā)現問(wèn)題、如何進(jìn)行醫學(xué)證據的評價(jià)和檢索獲得證據方法與實(shí)踐操作。培養學(xué)生進(jìn)行臨床診治思維的訓練，教會(huì )學(xué)生如何進(jìn)行Meta分析和循證研究評價(jià)方法，進(jìn)行循證醫學(xué)證據的查找鑒別評價(jià)、在臨床診治以及患者交流中運用。

　　2.2.4研究效果評價(jià)方法醫學(xué)生循證專(zhuān)題組織學(xué)習討論的內容和次數（臨床指南和循證醫學(xué)問(wèn)題討論）。

　　2.2.5臨床教學(xué)實(shí)踐在臨床實(shí)習階段，針對此階段醫學(xué)生具備了一定的臨床經(jīng)驗，有著(zhù)非常強烈的動(dòng)手欲望，但是又缺乏操作經(jīng)驗和處理突發(fā)事件的能力。應當培養學(xué)生良好的循證醫學(xué)實(shí)踐能力，在教學(xué)查房、病例討論教學(xué)、術(shù)前討論和手術(shù)教學(xué)中，引導學(xué)生對每一名患者的疾病和治療進(jìn)行個(gè)體化分析，提出此類(lèi)疾病的共性問(wèn)題、當前患者的個(gè)性問(wèn)題，制訂個(gè)性化的治療方案，并要求學(xué)生在實(shí)踐中觀(guān)察治療效果，印證和修訂治療方案。例如腹腔鏡廣泛應用于普通外科的臨床實(shí)踐中并顯示出巨大的優(yōu)勢，教學(xué)實(shí)踐中在學(xué)生體會(huì )了開(kāi)腹手術(shù)和腹腔鏡膽囊切除手術(shù)治療膽囊結石的不同病例的經(jīng)驗后，進(jìn)一步引導學(xué)生查詢(xún)比較不同手術(shù)方式的Meta分析和RCT實(shí)驗研究，深入理解一種治療方法在臨床實(shí)踐中的地位、適應證的選擇、風(fēng)險評估和預后處理，并對醫學(xué)科研方法進(jìn)行初步的認識。

　　2.3臨床專(zhuān)科教學(xué)階段循證醫學(xué)教學(xué)計劃

　　7年制醫學(xué)生6～7年級，普通外科專(zhuān)科研究生學(xué)習階段主要在臨床一線(xiàn)學(xué)習實(shí)踐的同時(shí)，更加注重科研思維的訓練。這一階段醫學(xué)生需要完成普通外科專(zhuān)業(yè)畢業(yè)論文的設計開(kāi)題、實(shí)施、論文書(shū)寫(xiě)、答辯等醫學(xué)科研訓練。

　　2.3.1循證思維教學(xué)目標掌握循證醫學(xué)方法學(xué)在臨床科研中的使用。

　　2.3.2循證醫學(xué)思維教學(xué)內容循證醫學(xué)在臨床科研中應用，利用循證數據庫的文獻檢索和評價(jià)，Meta系統評價(jià)，循證指南，完成普通外科專(zhuān)業(yè)畢業(yè)論文的設計開(kāi)題、實(shí)施、論文書(shū)寫(xiě)、答辯等醫學(xué)科研訓練。

　　2.3.3教學(xué)方法的選擇小型專(zhuān)題課堂教學(xué)，證據分析講解；引導學(xué)生參加專(zhuān)業(yè)會(huì )議、開(kāi)題報告、課題設計討論。在臨床科研能力教學(xué)中進(jìn)行循證醫學(xué)思維培養。

　　2.3.4研究效果評價(jià)方法醫學(xué)生書(shū)寫(xiě)發(fā)表循證醫學(xué)相關(guān)Meta分析、綜述文章的內容和數量，開(kāi)題和畢業(yè)論文循證醫學(xué)思維的應用比例。

　　2.3.5臨床教學(xué)實(shí)踐在臨床專(zhuān)科訓練階段，針對此階段醫學(xué)生外科專(zhuān)業(yè)畢業(yè)論文的畢業(yè)要求，應當培養醫學(xué)生應用循證醫學(xué)武器進(jìn)行科學(xué)問(wèn)題的提出、臨床課題設計和初步的科研實(shí)踐。例如腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合應用治療膽總管結石的實(shí)踐中，對于患者可以選擇T管引流或一期縫合兩種不同的處理措施。對于這一問(wèn)題可以開(kāi)展手術(shù)安全性和優(yōu)越性比較的科學(xué)研究。首先是引導學(xué)生查詢(xún)對這一問(wèn)題目前已有的證據，對證據進(jìn)行評價(jià)和分析，有條件行Meta分析，當前研究是否依然存在沒(méi)有解決的問(wèn)題。然后就沒(méi)有解決的問(wèn)題提出科學(xué)性的設計方案，最后是在臨床實(shí)踐過(guò)程中開(kāi)展臨床科學(xué)研究，獲得解決問(wèn)題的方法。

　　3分階段循證醫學(xué)教學(xué)在普通外科臨床教學(xué)中的意義

　　通過(guò)分析現代醫學(xué)教育理念的更新發(fā)展和7年制臨床教學(xué)階段性的實(shí)踐，在普通外科臨床教學(xué)中，不同臨床學(xué)習階段進(jìn)行循證醫學(xué)思維的培養，在臨床教學(xué)中具有重要的現實(shí)意義。

　�、僭谂R床醫學(xué)7年制教學(xué)過(guò)程中應用融入循證醫學(xué)思想的教學(xué)模式，可以提高學(xué)生的學(xué)習興趣，培養科學(xué)的、獨立的分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，拓展學(xué)生的批判性思維和創(chuàng )新思維。

　�、谠谂R床醫學(xué)7年制教學(xué)過(guò)程培養循證醫學(xué)思想，可以有效達到現代醫學(xué)教育核心目標———讓醫學(xué)生掌握學(xué)習方法，學(xué)會(huì )自我知識更新和技術(shù)水平提高的方法，使之成為一名終身的自我教育者[9]。

　�、奂訌娖胀ㄍ饪婆R床教學(xué)階段循證醫學(xué)思想的培養，可以階段性循序漸進(jìn)地有針對性地高效完成普通外科臨床教學(xué)任務(wù)，同時(shí)可以類(lèi)推到其他臨床專(zhuān)業(yè)教學(xué)中，提高了臨床醫學(xué)教學(xué)水平。在臨床教學(xué)實(shí)踐中，我們也發(fā)現思維教學(xué)在我國醫學(xué)教學(xué)改革現階段依然存在一定的局限性。我們應當認識到循證醫學(xué)是一個(gè)新興學(xué)科，理論體系還在不斷更新，循證方法學(xué)在實(shí)踐中還有一個(gè)不斷修復改進(jìn)的過(guò)程[10]。教學(xué)重點(diǎn)在于循證思維和理念，不必過(guò)分追求RCT研究這種最可靠證據，由于多種因素的影響最佳證據難于獲得，臨床實(shí)踐不要坐等最佳證據的出現，應當選擇已有更高級別證據，綜合個(gè)體化特點(diǎn)，進(jìn)行臨床實(shí)踐，并實(shí)踐中設計獲得更好證據的科學(xué)實(shí)驗。

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