心臟外科臨床實(shí)習教學(xué)循證醫學(xué)論文

　　1資料與方法

　　1.1研究對象

　　新疆醫科大學(xué)2010級五年制本科臨床醫學(xué)專(zhuān)業(yè)在新疆醫科大學(xué)第一附屬醫院臨床實(shí)習醫學(xué)生32人為研究對象，隨機分為試驗組（16例）與對照組（16例），實(shí)驗組采用PBL-EBM進(jìn)行臨床教學(xué)，對照組采用傳統臨床教學(xué)方法，帶教時(shí)間均為1個(gè)月，兩組實(shí)習醫師在年齡、性別、學(xué)習層次上具有可比性。

　　1.2教學(xué)方法

　　試驗組采用PBL-EBM教學(xué)方法，以問(wèn)題為導向，應用互聯(lián)網(wǎng)、圖書(shū)館資源查找證據，分析證據，論證證據的真實(shí)性，有目的地訓練臨床思維。帶教老師需向實(shí)習生講授循證醫學(xué)的基本理論、方法和技巧，如何才能找到最新、最佳的證據，指導學(xué)生科學(xué)可靠的診治方法。通過(guò)實(shí)例分析具體教學(xué)的實(shí)施步驟：

　�、僖罁�臨床病例資料提出需要解決的問(wèn)題：冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronaryarterybypassgraft，CABG）后阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療的臨床效果。

　�、谝罁�提出的問(wèn)題尋找最好的臨床證據：計算機檢索TheCochraneLibrary、PubMed、EM-base、CBM、CNKI、WanFangData和VIP，收集有關(guān)CABG后抗血小板治療的臨床試驗。

　�、墼u判相關(guān)證據的可靠度和應用價(jià)值：依據循證醫學(xué)分級標準可將臨床研究證據分五級（可靠性依次降低）。一級：所有隨機對照試驗（RCT）的系統評價(jià)分析；二級：?jiǎn)蝹�(gè)樣本量足夠的RCT；三級：有對照組但未用隨機方法分組的研究；四級：無(wú)對照的系列病例觀(guān)察；五級：專(zhuān)家意見(jiàn)。通過(guò)上述檢索方法最終查出6個(gè)一級臨床研究證據。

　�、芙Y合病人的具體情況和臨床專(zhuān)業(yè)知識將現有最好的成果應用于病人的診斷及診療決策中：采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.2軟件進(jìn)行Meta分析結果降低CABG術(shù)后大隱靜脈橋通暢率方面，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷組的療效優(yōu)于阿司匹林組，但是在左乳內動(dòng)脈橋通暢率、橈動(dòng)脈橋通暢率、胸液引流量、主要出血事件發(fā)生率、主要心血管事件發(fā)生率和30d內病死率方面，兩組差異無(wú)統計學(xué)意義，與我科既往隨訪(fǎng)資料庫統計數據相符合。對照組采用傳統教學(xué)方法，以教師為中心，根據帶教老師所掌握的醫學(xué)基礎理論知識和臨床實(shí)踐經(jīng)驗指導實(shí)習生進(jìn)行疾病的診斷和治療。

　　1.3結局指標

　　實(shí)習結束時(shí)進(jìn)行出科理論考試總分100分，同時(shí)接受問(wèn)卷調查表填寫(xiě)，包括：調動(dòng)了學(xué)習積極性；更好的掌握相關(guān)疾病的知識；提高了信息獲取和分析能力；培養了良好的學(xué)習習慣；培養了較系統的臨床思維，總分100分。

　　1.4統計學(xué)處理

　　采用SPSS19.0進(jìn)行統計學(xué)處理，計量資料采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統計學(xué)意義。

　　2結果

　　所有實(shí)習醫學(xué)生均順利完成實(shí)習大綱要求的相關(guān)內容，試驗組的理論考試平均成績(jì)及問(wèn)卷調查表分數均高于對照組，其差異具有顯著(zhù)的統計學(xué)意

　　3討論

　　傳統的教學(xué)方法是帶教老師按照教學(xué)大綱要求系統介紹相關(guān)知識，具有系統架構完整、速度快的優(yōu)點(diǎn)，但知識大半是單向傳輸，學(xué)生僅是被動(dòng)接受知識的對象，缺少主動(dòng)學(xué)習能動(dòng)性和積極性，缺乏自主學(xué)習、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，特別是缺乏思維創(chuàng )新能力的培養。PBL教學(xué)是一種以學(xué)生為中心，以問(wèn)題為導向，圍繞病例進(jìn)行的討論式教學(xué)模式。通過(guò)學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習，培養其創(chuàng )造性思維和解決實(shí)際問(wèn)題的能力，取得了良好的教學(xué)效果。循證醫學(xué)的核心內容是醫療決策應以最佳的臨床研究證據為基礎，結合患者的價(jià)值觀(guān)，運用最新、最有力的科研信息，指導臨床醫生采用最適宜的診斷方法和最安全有效的治療方法對病人進(jìn)行治療。在心臟外科臨床實(shí)習教學(xué)中，傳統教學(xué)模式仍處于主導地位，通常采用“先基礎、后臨床，再實(shí)習”的三部曲方法，傳統醫學(xué)教育以臨床經(jīng)驗和教材作為醫學(xué)生知識體系的主要來(lái)源，與高速發(fā)展的現代醫學(xué)科學(xué)相比，存在一定的主觀(guān)性和過(guò)時(shí)現象，由于心臟外科的新知識、新技術(shù)、新療法更新較快，而教材與教學(xué)大綱的編寫(xiě)和周期較長(cháng)，教學(xué)內容滯后，客觀(guān)上形成了理論與實(shí)踐的脫節，難以及時(shí)反映學(xué)科的最新進(jìn)展和前沿水平。培養循證醫學(xué)思維，以科學(xué)的方法有效獲取知識，使學(xué)生不斷完善和更新知識結構，才能從被動(dòng)學(xué)習者轉變?yōu)榻K身自我教育者，適應醫學(xué)的快速發(fā)展。PBL教學(xué)方法正是循證醫學(xué)思維培養與實(shí)踐的基礎。PBL教學(xué)模式以問(wèn)題為基礎，利用網(wǎng)絡(luò )資源等查找文獻，收集證據，尋找答案，解決問(wèn)題，面對大量文獻資料如何篩選，如何科學(xué)合理地評價(jià)利用文獻，則需要循證醫學(xué)方法的指導。應用循證醫學(xué)與PBL結合教學(xué)新模式，有助于培養學(xué)生的實(shí)踐能力和創(chuàng )新思維，適合終生學(xué)習的需要，有效地彌補了傳統教學(xué)模式的不足。本研究結果顯示試驗組的理論考試平均成績(jì)及問(wèn)卷調查表分數均高于對照組，其差異具有顯著(zhù)的統計學(xué)意義（P＜0.05）。我們認為，在心臟外科臨床實(shí)習教學(xué)過(guò)程中采用PBL教學(xué)模式并引入EBM思想具有以下優(yōu)點(diǎn)：

　�、儆欣�于學(xué)生主動(dòng)學(xué)習能力的培養。通過(guò)提出問(wèn)題一解決問(wèn)題的學(xué)習過(guò)程，學(xué)生們能夠親自體會(huì )到其所獲得信息的價(jià)值，因此有利于提高學(xué)生的學(xué)習興趣和求知欲望，調動(dòng)其主動(dòng)學(xué)習的積極性和科學(xué)解決問(wèn)題的能力

　�、谟欣�于培養正確的外科臨床思維方法，增強發(fā)現、分析、處理實(shí)際問(wèn)題的能力：我們在教學(xué)過(guò)程中發(fā)現，經(jīng)過(guò)EBM培訓的學(xué)生發(fā)現和提出的臨床問(wèn)題更加準確合理，針對每個(gè)病人實(shí)際情況而提出的解決辦法也更加具體。

　�、塾兄�于教師素質(zhì)的提升：PBL-EBM要求教師要改變傳統的教學(xué)理念，高度重視自身的再教育，不斷更新知識結構，進(jìn)一步提高自己的專(zhuān)業(yè)水平以適應教學(xué)和形勢發(fā)展的需要�？傊�，與傳統教學(xué)模式相比，將EMB的理念引入PBL教學(xué)方法能夠有效培養學(xué)生正確的臨床思維方法，充分發(fā)揮其學(xué)習的潛能和主動(dòng)性，同時(shí)也有力地促進(jìn)了教師素質(zhì)的提高，值得在臨床教學(xué)中推廣。

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