醫學(xué)專(zhuān)科教育臨床思維培養的短板及對策

　　醫學(xué)專(zhuān)科教育臨床思維培養的短板及對策

　　摘要： 醫學(xué)專(zhuān)科教育是我國現行的醫學(xué)教育組成部分，與本科教育相比，存在學(xué)制短，生源能力偏低狀況。

　　如何在學(xué)制不變，生源維持現狀的基礎上，培養符合“全球醫學(xué)教育最基本要求”的醫學(xué)生，必須找出“需要”與現行培養目標的差距，特別是對阻礙醫學(xué)生臨床思維形成的因素進(jìn)行改革，從專(zhuān)科層次培養出符合社會(huì )需求的醫學(xué)人才。

　　關(guān)鍵詞： 醫學(xué)專(zhuān)科教育;臨床思維;培養短板;對策

　　0 引言

　　臨床思維，是指醫學(xué)生成長(cháng)為一個(gè)合格醫師所具備的理論聯(lián)系臨床工作實(shí)際，根據患者情況進(jìn)行正確決策的能力。

　　這種能力的形成，主要在臨床實(shí)踐中通過(guò)不斷積累得來(lái)。

　　而臨床思維的萌芽則始于個(gè)體接受醫學(xué)教育的學(xué)生時(shí)代。

　　全球醫學(xué)教育最基本要求(Global Minirrun Essential Re-quirements in Medical Education，GMER)從醫學(xué)職業(yè)價(jià)值、態(tài)度、行為和倫理、醫學(xué)科學(xué)基礎知識、交流與溝通技能、臨床技能、群體健康和衛生系統、信息管理、批判性思維和研究等7大領(lǐng)域60條標準規范了全球醫學(xué)教育，其中臨床技能領(lǐng)域方面設10條標準，強調能及時(shí)、有效地診斷和處理病人[1]，即強調了臨床思維的培養是全球醫學(xué)教育基本標準之一。

　　但是，目前的醫學(xué)專(zhuān)科學(xué)校教育，無(wú)論從理念、教材還是教師方面，都沒(méi)有形成明確的培養醫學(xué)生臨床思維的“鏈”，出現了醫學(xué)生臨床思維培養的短板。

　　1 影響醫學(xué)生臨床思維形成的短板

　　1.1 教材方面 教材是教師溝通學(xué)生、傳授知識的根據，目前使用的醫學(xué)類(lèi)專(zhuān)科教材，無(wú)論是基礎課，還是專(zhuān)業(yè)課，在培養醫學(xué)生臨床思維方面都存在嚴重缺陷。

　　1.1.1 基礎課教材 這里所指的基礎課，不僅包含解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、生物化學(xué)、藥理學(xué)、診斷學(xué)等醫學(xué)基礎課程，它還包括許多與之縱向和橫向聯(lián)系的邊緣學(xué)科。

　　基礎課教材方面的不足主要表現在沒(méi)有將“基礎課服務(wù)于專(zhuān)業(yè)課”的主導思想貫穿于教材編寫(xiě)過(guò)程中，以至在教材中很少以病例作為知識鏈接，直觀(guān)地向學(xué)生表達基礎課與專(zhuān)業(yè)課的有機聯(lián)系。

　　這與大學(xué)教材的基本特點(diǎn)“教材不僅要為教師服務(wù)，同時(shí)也要為學(xué)生服務(wù)，要便于他們獨立鉆研”、“教材能夠反映與學(xué)科有關(guān)的、從生產(chǎn)與社會(huì )中提煉出來(lái)的實(shí)際問(wèn)題，并能有創(chuàng )見(jiàn)性、針對性和科學(xué)性”[2]不相吻合，與“全球醫學(xué)教育最低基本要求”的“畢業(yè)生必須具備堅實(shí)的醫學(xué)科學(xué)基礎知識，并且能夠應用這些知識解決醫療實(shí)際問(wèn)題”不相吻合。

　　1.1.2 專(zhuān)業(yè)課教材 目前使用的專(zhuān)業(yè)課教材，主要存在幾個(gè)影響醫學(xué)生良好臨床思維形成的因素。

　　其一，在教材中缺乏病例作為引發(fā)學(xué)生思考、逐步形成臨床判斷的內容。

　　其二，部分教材在編寫(xiě)過(guò)程中，不注意對最新的診斷標準、“治療指南”或“專(zhuān)家共識”進(jìn)行查閱，以至知識點(diǎn)存在滯后，同樣影響到疾病的正確診斷及用藥的思路;其三，缺乏綜合病例的診斷和用藥的知識鏈接。

　　臨床醫生面對的個(gè)體可能不僅患單一疾病，往往幾種疾病并存，如何正確有效調整臨床思維，是迅速診斷、提高診斷準確率和及時(shí)合理用藥的基礎。

　　醫者要有“靈性”，這種靈性即是一種頓悟，是形成臨床思維的過(guò)程，其源于對專(zhuān)業(yè)知識的應用。

　　而理論與臨床實(shí)踐的轉變過(guò)程，遠遠不是醫學(xué)專(zhuān)業(yè)知識能達到的境界，需要人文知識的滲入，需要有利于醫者個(gè)體邏輯思維，創(chuàng )新思維、評判性思維形成的諸多人文精神的內涵。

　　臨床醫學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生人文知識欠缺和其他一些邊緣學(xué)科的知識匱乏，是急待解決的一大問(wèn)題。

　　1.2 教師因素 教師是教學(xué)活動(dòng)的主導者，醫學(xué)生臨床思維的形成在一定程度上受到教師教學(xué)活動(dòng)的影響。

　　醫學(xué)是一門(mén)經(jīng)驗學(xué)科，醫學(xué)教育要求教師具備一定的臨床經(jīng)驗，但目前專(zhuān)科層次教師中真正從事過(guò)臨床工作的“雙師”型教師基本情況不容樂(lè )觀(guān)。

　　1.2.1 醫學(xué)基礎課教師 醫學(xué)基礎課教師中有相當部分教師畢業(yè)于非臨床專(zhuān)業(yè)，對疾病的認知缺乏，而即便是臨床專(zhuān)業(yè)畢業(yè)者，從學(xué)校到學(xué)校的教師為數不少。

　　因而，如果教材沒(méi)有相關(guān)知識鏈接，要讓教師自如地將醫學(xué)基礎知識與臨床疾病、臨床表現相聯(lián)系，難度確實(shí)不小。

　　1.2.2 臨床專(zhuān)業(yè)課教師 醫學(xué)專(zhuān)科教育中臨床思維培養是臨床專(zhuān)業(yè)課教師的主要任務(wù)之一。

　　然而，目前醫學(xué)專(zhuān)科教育的專(zhuān)業(yè)課教師中，多數僅僅進(jìn)行了8個(gè)月的畢業(yè)前實(shí)習，嚴重缺少臨床實(shí)踐經(jīng)驗，特別是對于沒(méi)有附屬醫院的學(xué)校而言，這一問(wèn)題相當明顯;另外，即使一些教師到醫院學(xué)習過(guò)，也是從教多年后才有機會(huì );加之，部分教師缺乏主動(dòng)更新知識理念和能力，最終出現了學(xué)校與臨床的脫節。

　　1.3 臨床思維技能培養的不足 在專(zhuān)業(yè)課教學(xué)過(guò)程中，實(shí)驗課在一些學(xué)科，如內科學(xué)，基本占了三分之一的學(xué)時(shí)，但教學(xué)中未能真正體現出臨床思維技能培養的思路和做法。

　　如何開(kāi)展實(shí)驗課，讓學(xué)生在實(shí)驗中體會(huì )診斷路徑，應是相關(guān)學(xué)科教學(xué)中必需考慮的內容。

　　1.4 學(xué)生方面 學(xué)生是學(xué)習的主體，在一樣的授課前提下，不同個(gè)體悟性不同，存在個(gè)體差異性。

　　今天的醫學(xué)生是否能成為良好的醫者，與其個(gè)體的“靈性”和基礎教育密切相關(guān)。

　　其實(shí)，無(wú)論是何種層次的醫學(xué)教育，若是時(shí)間和空間條件允許，最好對生源進(jìn)行必要的遴選，讓真正喜愛(ài)和具有醫者潛質(zhì)的個(gè)體學(xué)習和從事醫學(xué)專(zhuān)業(yè)，更有利于醫療隊伍的構建。

　　2 對策

　　要在教學(xué)階段培養醫學(xué)生一定的臨床思維技能，必需堅持“基礎課服務(wù)于專(zhuān)業(yè)課”，“專(zhuān)業(yè)課服務(wù)于臨床實(shí)踐”的總原則。

　　2.1 課程整合 課程整合是全球醫學(xué)教育改革的總趨勢。

　　如約翰·霍普金斯大學(xué)醫學(xué)院整合了基礎科學(xué)教育和以社區為基礎的臨床教學(xué)，強調小組學(xué)習、討論式學(xué)習、以案例為基礎的學(xué)習，重視醫生與病人及社會(huì )環(huán)境之間的和諧，也重視信息技術(shù)在教學(xué)中的應用。

　　其第一、二學(xué)年的整合課程包括醫學(xué)科學(xué)基礎;病人、醫生與社會(huì )，含醫學(xué)史、倫理學(xué)、職業(yè)行為自我保護、醫學(xué)學(xué)會(huì )等內容;臨床基礎，含問(wèn)診、交流技巧、體格檢查等內容;從基因到社會(huì )I，整合了人體各系統“正常”與“異常”的內容;從基因到社會(huì )II，整合了心血管系統、呼吸系統、泌尿系統、肝膽、生殖系統、內分泌和運動(dòng)系統等內容;病房見(jiàn)習培訓，包括心電圖、影像學(xué)、臨床病理生理學(xué)、安全、藥理、信息系統、社區資源等內容;縱向臨床見(jiàn)習，包括初級衛生保健的概況、成人和兒童的預防醫學(xué)、各系統常見(jiàn)癥狀等內容[3]。

　　我國在一些大學(xué)，對醫學(xué)課程也進(jìn)行了整合，如復旦大學(xué)醫學(xué)部建立了與國際醫學(xué)教育標準相接軌的課程體系，注重通識教育、課程整合、科研能力培養、教學(xué)方法改革和全程預防醫學(xué)教育等。

　　其中課程整合側重在基礎醫學(xué)和預防醫學(xué)課程，基礎醫學(xué)整合課程包括正常人體形態(tài)和功能，疾病機制，疾病概論以及各系統疾病等內容;預防醫學(xué)整合課程涵蓋衛生統計、疾病預防和流行病等必修課內容及生命全程與健康、環(huán)境與健康、疾病風(fēng)險與健康保險、健康未來(lái)學(xué)等選修課內容[4]。

　　顧鳴敏等[4]通過(guò)比較發(fā)現，中、美、英三國8所醫學(xué)院校的課程整合，不約而同地強調了人文社會(huì )科學(xué)、行為科學(xué)與醫學(xué)科學(xué)之間的結合。

　　由此看出，醫學(xué)專(zhuān)科教育課程改革勢在必行，課程整合是改革的必由之路。

　　2.2 教材融合性與實(shí)踐性 教材編寫(xiě)應該嚴格按照“總原則”，力求在醫學(xué)基礎課教材編寫(xiě)時(shí)強調融合性與服務(wù)性，在專(zhuān)業(yè)課教材編寫(xiě)時(shí)體現實(shí)踐性。

　　要求醫學(xué)基礎課教材既能充分表達其知識點(diǎn)，也能流暢地與臨床表現、檢查結果、診斷與鑒別診斷、健康干預等融合。

　　專(zhuān)業(yè)課程教材要求具有良好的實(shí)踐指導性，注意基礎知識的復習與拓展，充分展示臨床表現、臨床診斷、鑒別診斷，臨床用藥的推導。

　　這對教材的編寫(xiě)提出了很高要求，即對遴選主編及參編人員提出了標準。

　　如果組織的參編人員中沒(méi)有來(lái)自臨床一線(xiàn)的“雙師”型教師，可以聘請一定比例的臨床醫師參加教材的編寫(xiě)，或要求部分參編人員到醫院觀(guān)摩學(xué)習一段時(shí)間后再進(jìn)行編寫(xiě)工作。

　　2.3 強調教師專(zhuān)業(yè)實(shí)踐 對于醫學(xué)基礎課教師和專(zhuān)業(yè)課教師，力求3～5年到醫院輪轉觀(guān)摩學(xué)習一次，不斷為教師充電，提高教師的臨床思維能力。

　　創(chuàng )建學(xué)習性校園，鼓勵教師通過(guò)各種渠道主動(dòng)學(xué)習新的知識，不斷豐富自己的知識體系，爭取在有限的教學(xué)時(shí)間內，不僅成為知識的傳播者，更能成為尋求知識源泉的引路者——學(xué)習方法的傳遞者。

　　2.4 臨床技能培養 圍繞“全球醫學(xué)教育最基本要求”的10條標準設置實(shí)驗課內容，提高對見(jiàn)習的認知程度，注重實(shí)習能力考核，使醫學(xué)生畢業(yè)時(shí)切實(shí)具備“全球醫學(xué)教育最基本要求”的臨床技能。

　　參考文獻：

　　[1]美國中華醫學(xué)基金會(huì ).全球醫學(xué)教育最低基本要求[J].醫學(xué)教育，2002，(4)：23.

　　[2]教育部人事司，教育部考試中心.教育學(xué)考試大綱[M].上海：華東師范大學(xué)出版社，2002，2：133.

　　[3]彭慶星.中國美容醫學(xué)學(xué)科發(fā)展與世界[J].中國美容整形外科雜志，2007，18(6)：101.

　　[4]顧鳴敏，黃鋼.中美英醫學(xué)院校醫學(xué)課程整合的比較與分析.醫學(xué)與哲學(xué)(人文社會(huì )醫學(xué)版)[J].30(5).2009，5：68.

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