簡(jiǎn)析中醫學(xué)臨床辨證使用附子
摘要： 本文為了科學(xué)合理用藥，保護國家藥物資源，確保用藥安全，鞏固中醫藥長(cháng)期取信世界，永為人類(lèi)健康貢獻。本文運用中醫藥學(xué)對附子進(jìn)行了臨床研究，提出新的認識。一、傳統認識;二、臨床使用;三、法典用量;;四、使用特別注意;五、古典認識;六、現代研究;七、安全醫道(解毒原理要素);八、附子小結。
關(guān)鍵詞：附子; 臨床; 用量; 安全
臨床使用中藥附子，回陽(yáng)救逆，溫補脾腎心陽(yáng)，養生者、患者和醫者需求此藥較多，易出現差錯，引起中毒，嚴重可引起死亡發(fā)生，導致醫患關(guān)系不協(xié)調。為了人民生命健康安全出發(fā)，作者重溫了中醫藥學(xué)對附子的認識，現將收獲介紹如下，以供斧正。
附子是四川江油特產(chǎn)。為毛茛科植物烏頭Aconitum carmichaeli Debx.的子根的加工品。主產(chǎn)于四川、湖北、湖南等地。6月下旬至8月上旬采挖，除去母根、須根及泥沙，習稱(chēng)“泥附子”。加工炮制為鹽附子、黑附片(黑順片)、白附片、淡附片、炮附片。
1 歷代傳統認識
【植物名】烏頭Aconitum carmichaeli Debx子根的加工品(毛茛科)
【文獻名】奚毒(《本經(jīng)》)，黑附子(《綱目》)
【地方名】泥附子、鹽附子、黑順片、白附片、附片、淡附片、黃附片(四川)，天雄(香港)
【商品名】川附子、鹽附子、生附子、咸附子、超雄、雄片、黑順片、黑附子、順片、黑片、黑附塊、白附片、白片、白順片、明附片、黃附片、熟附片、熟片、熟附子
【處方用名】附子、附片、鹽附子、白附片、黑附子、黑順片、黑片、順片、熟附子、熟片、制附子、川附子、淡附子、淡附片、炮附片
【性味歸經(jīng)】辛、甘，大熱。有毒。歸心、腎、脾經(jīng)。
【功能主治】子根：回陽(yáng)救逆(回陽(yáng)救命，回陽(yáng)救生)，補火助陽(yáng)，逐風(fēng)寒濕邪，散寒止痛，吐利汗出。用于亡陽(yáng)虛脫，肢冷脈微。陽(yáng)痿宮冷，心腹冷痛，虛寒吐瀉，陰寒水腫，陽(yáng)虛外感，寒濕痹痛。
2 臨床應用
2.1 亡陽(yáng)證。本品能上助心陽(yáng)、中溫脾陽(yáng)、下補腎陽(yáng)，為“回陽(yáng)救逆第一品藥”。常與干姜、甘草同用，治吐利汗出，發(fā)熱惡寒，四肢拘急，手足厥冷，或大汗、大吐、大瀉所致亡陽(yáng)證，如四逆湯(《傷寒論》);本品能回陽(yáng)救逆，人參能大補元氣，二者同用，可治亡陽(yáng)兼氣脫者，如參附湯(《正體類(lèi)要》);若寒邪入里，直中三陰而見(jiàn)四肢厥冷，惡寒倦臥，吐瀉腹痛，脈沉遲無(wú)力或無(wú)脈者，可與干姜、肉桂、人參同用，如回陽(yáng)急救湯(《傷寒六書(shū)》)。
2.2 陽(yáng)虛證。本品辛甘溫煦，有峻補元陽(yáng)、益火消陰之效，凡腎、脾、心諸臟陽(yáng)氣衰弱者均可應用。配肉桂、山茱萸、熟地等，可治腎陽(yáng)不足，命門(mén)火衰所致陽(yáng)痿滑精、宮寒不孕、腰膝冷痛、夜尿頻多者，如右歸丸(《景岳全書(shū)》);配黨參、白術(shù)、干姜等，可治脾腎陽(yáng)虛、寒濕內盛所致脘腹冷痛、大便溏瀉等，如附子理中湯(《和劑局方》);與茯苓、白術(shù)等同用，可治脾腎陽(yáng)虛，水氣內停所致小便不利、肢體浮腫者，如真武湯(《傷寒論》);若治心陽(yáng)衰弱，心悸氣短、胸痹心痛者，可與人參、桂枝等同用;治陽(yáng)虛兼外感風(fēng)寒者，常與麻黃、細辛同用，如麻黃附子細辛湯(《傷寒論》)。
2.3 寒痹證。本品氣雄性悍，走而不守，能溫經(jīng)通絡(luò )，逐經(jīng)絡(luò )中風(fēng)寒濕邪，故有較強的散寒止痛作用。凡風(fēng)寒濕痹周身骨節疼痛者均可用之，尤善治寒痹痛劇者，常與桂枝、白術(shù)、甘草同用，如甘草附子湯(《傷寒論》)。
3 一般用法用量
【用法用量】煎服，內入湯劑，每劑3～15g;本品有毒，宜先煎0.5～1小時(shí)，至口嘗無(wú)麻辣感為度。作者認為應以文火煎制2-3小時(shí)為度。
4 使用特別注意
附子(川烏、草烏)本身有毒，臨床治療用藥量必須遵守《藥典》法規和《中藥學(xué)》，確保醫療安全。若超過(guò)《藥典》和《中藥學(xué)》用量標準，稱(chēng)為非醫療安全。其突破用量有待科學(xué)標準的研究，不是臨床醫學(xué)工作者的考慮范圍。如將中醫藥科技推向發(fā)展，則由相關(guān)部門(mén)以國策考慮。
孕婦及陰虛陽(yáng)亢者忌用。附子(烏頭)反貝母(川貝和浙貝)、瓜蔞、半夏、白蘞、白及。生品外用，內服須炮制。若內服過(guò)量，或炮制、煎煮方法不當，可引起中毒。
附藥 烏頭：有川烏、草烏兩種。①川烏：為毛茛科烏頭的塊根。性味辛、苦、溫;有大毒。歸心、肝、脾經(jīng)。功效祛風(fēng)濕，散寒止痛。用于寒濕痹病、心腹冷痛、頭風(fēng)痛、偏頭痛、跌打損傷疼痛等。其散寒止痛作用較附子為強。用量3-9g，若作散劑或酒劑，應減為1-2g，制過(guò)用。入湯劑應先煎30-60分鐘。孕婦禁用。避免與半夏、瓜蔞、貝母、白蘞、白及等相反的藥物同用。②草烏：為毛茛科多年生野生植物北烏頭Aconitum kusnezoffii Rchb.的塊根。性味、功效、用法及注意事項與川烏同，而毒性更強，用量1.5-4.5g.
如果出現不適癥狀，立即前往醫院進(jìn)行救治。
5 古籍摘要選讀
5.1 《神農本草經(jīng)》：“主風(fēng)寒咳逆邪氣，溫中，金瘡，破�堅積聚，血瘕，寒濕��，拘攣膝痛，不能行步。”
5.2 《本草匯言》：“附子，回陽(yáng)氣，散陰寒，逐冷痰，通關(guān)節之猛藥也。諸病真陽(yáng)不足，虛火上升，咽喉不利，飲食不入，服寒藥愈甚者，附子乃命門(mén)主藥，能入其窟穴而招之，引火歸原，則浮游之火自熄矣。凡屬陽(yáng)虛陰極之候，肺腎無(wú)熱證者，服之有起死之殊功。”
5.3 《本草正義》：“附子，本是辛溫大熱，其性善走，故為通十二經(jīng)純陽(yáng)之要藥，外則達皮毛而除表寒，里則達下元而溫痼冷，徹內徹外，凡三焦經(jīng)絡(luò )，諸臟諸腑，果有真寒，無(wú)不可治。”
5.4 《廣雅》：奚毒，附子也。
5.5 天雄：陶弘景曰：“天雄似附子細而長(cháng)乃三四寸許。”李時(shí)珍曰：“天雄乃種附子而生出或變出，其形成而不生子，故曰天雄。其長(cháng)而尖者謂之天錐，象形也。”今香港市售“天雄”并不形長(cháng)，而為附子之大者也。
6 現代研究認識
6.1 化學(xué)成分：本品含烏頭堿，中烏頭堿，次烏頭堿，異飛燕草堿，新烏寧堿，烏胺及尿嘧啶等。
6.2 藥理作用：附子煎劑、水溶性部分等，對蛙、蟾蜍及溫血動(dòng)物心臟，不論是正常狀態(tài)或處于衰竭狀態(tài)均有明顯的強心作用;其正丁醇提取物，乙醇提取物及水提物對氯仿所致小鼠室顫有預防作用;附子有顯著(zhù)的抗炎作用，能抑制蛋清、角叉菜膠、甲醛等所致大鼠足跖腫脹，抑制醋酸所致毛細血管通透性亢進(jìn)，抑制肉芽腫形成及佐劑性關(guān)節炎;中烏頭堿、烏頭堿及次烏頭堿均有鎮痛作用。最近研究表明，附子能增強機體抗氧化能力，具有抗衰老作用。
6.3 臨床研究：附子、廣木香、延胡索各10g，甘草4g。共研細末，生姜汁調勻，制成藥餅，敷于臍腹部疼痛最明顯處。治療胃痛100例，總有效率為90%，脾胃虛寒型胃脘痛療效較好(浙江中醫雜志，1993，2：64);附片10～20g，白術(shù)、生姜各12～18g，茯苓15～24g，白芍10～15g。水煎服，日1劑。隨癥加減，治梅尼埃征，總有效率為100%(陜西中醫，1994，3：105);附子10g，白酒50g，浸泡0.5小時(shí)后，文火慢煎，煎沸3分鐘后趁熱用棉球蘸酒液涂于患處，每晚睡前涂擦5次，治凍瘡(未潰破者)37例，痊愈20例，好轉10例，(浙江中醫雜志，1998，10：441)。另有用附子治療病態(tài)竇房結綜合征、心律失常、心力衰竭、休克、慢性支氣炎、支氣管哮喘、新生兒硬皮病、小兒長(cháng)期腹瀉等。
6.4 不良反應：附子中含多種烏頭堿類(lèi)化合物，具有較強的毒性，尤其表現為心臟的毒性。但經(jīng)水解后形成的烏頭堿，毒性則大大降低。烏頭堿類(lèi)結構屬二萜類(lèi)生物堿，具有箭毒樣作用，即阻斷神經(jīng)肌肉接頭傳導，還具有烏頭堿樣作用，表現為心律紊亂、血壓下降、體溫降低、呼吸抑制，肌肉麻痹和中樞神經(jīng)功能紊亂等。附子大劑量粗制生物堿可導致多種動(dòng)物全身性及呼吸麻痹癥狀，癥狀表現為呼吸停止先于循環(huán)紊亂。附子中毒原因主要是誤食或用藥不慎(如劑量過(guò)大，煎煮不當，配伍失宜等)或個(gè)體差異等，嚴重者可致死亡。因此必須嚴格炮制，按照規定的用法用量使用，才能保證用藥安全。附子中毒救治的一般療法為：早期催吐，洗胃;有呼吸麻痹癥狀時(shí)，及時(shí)使用呼吸興奮劑，給氧;心跳緩慢而弱時(shí)可皮下注射阿托品;出現室性心律紊亂可用利多卡因。
7 中藥附子現代生物堿的認識
解毒原理、科學(xué)指點(diǎn)、醫道安全必知悟。
【成分及來(lái)源】烏頭堿、美沙烏頭堿、烏頭次堿(烏頭)。
【性狀】烏頭堿為六方片狀結晶，次烏頭堿白色柱狀結晶，美沙烏頭堿為白色結晶。
【溶解性】易溶于無(wú)水乙醇，氯仿，乙醚，苯等有機溶劑，難溶于水，微溶于石油醚。這三種生物堿的鹽酸鹽均可溶于氯仿。
【堿性】具一般叔胺堿的堿性，能預算成鹽。
【性質(zhì)和解毒原理】為雙酯型生物堿，具麻辣味，毒性極強，是烏頭的主要毒性成分。其在堿水中加熱，或直接浸泡于水中加熱，或不加熱長(cháng)時(shí)間在水中浸泡，都可水解酯基，生成單酯型生物堿或無(wú)酯鍵醇胺型生物堿，則無(wú)毒性。這就是烏頭及附子經(jīng)水浸、加熱等炮制后毒性變小的化學(xué)原理。
8 附子小結
微劑量、常用量(一般用量)屬于安全用藥量;治療量(臨床量)、禁用量、中毒量、極用量、副作用量、致死量、實(shí)驗量(試用量)都是非安全用藥量。特殊用量附子用至每劑60-250g，漸增至每劑400g;對慢性虛寒證為每劑20-100g;有用至每劑450g/劑(《心腦血管疾病臨床常用中藥指南》，李東曉，孔立，崔新成，北京―科學(xué)技術(shù)文獻出版社，2006年2月第1版第1次印刷，P115-116)。本作者認為此量超過(guò)“醫圣”張仲景的附子用量，不可效仿，可能是原作者�？姓`或排版有誤。煎煮時(shí)與干姜、甘草、生姜文火同煎2-3小時(shí)為熟。附子本身含有毒素，將附子用水久浸、久煎，并與生姜、甘草同煎，降低其毒性。用量遵循《藥典》和《中藥學(xué)》的規定的3-15g安全用量。其它超過(guò)3-15g的用量，是非醫療安全的，具有風(fēng)險責任(經(jīng)濟責任和法律責任)。所以量效是臨床醫療的一個(gè)迷，醫患關(guān)系難以解決。突破臨床用藥量(非醫療安全)其責任不應由醫生承擔。誰(shuí)來(lái)承擔這個(gè)責任呢?患者想要將疾病治好，醫生按照常規用量的處方是少見(jiàn)的，多數是超過(guò)常規用量的。醫療安全檢查都存在風(fēng)險性，建議國家制定科學(xué)的用藥量的延伸標準，緩解醫療市場(chǎng)矛盾，確保人民健康和生命安全，以利衛生行業(yè)的正常運行。
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