案例教學(xué)法在醫學(xué)檢驗實(shí)習教學(xué)中的實(shí)踐論文

　　隨著(zhù)現代醫學(xué)的飛速發(fā)展，臨床檢驗工作正逐步從醫學(xué)檢驗向檢驗醫學(xué)模式轉變，這就對當前醫學(xué)檢驗高等教育的人才培養提出了新的要求。臨床實(shí)習教學(xué)是醫學(xué)教育的重要組成部分，是醫學(xué)生能否成為高素質(zhì)檢驗醫師的關(guān)鍵環(huán)節，如何讓他們通過(guò)實(shí)習，提高綜合分析問(wèn)題、臨床思維和實(shí)踐動(dòng)手能力已成為醫學(xué)檢驗實(shí)習教學(xué)改革的方向。為此，我們不斷探索新的教學(xué)模式和教學(xué)手段以適應現代醫學(xué)人才培養目標的需要。案例教學(xué)法是一種以案例為基礎的教學(xué)方法。近年來(lái)，其以良好的教學(xué)效果和自身的優(yōu)勢特點(diǎn)得到國內外多所醫學(xué)院校師生的認可。案例教學(xué)法在內科學(xué)、兒科學(xué)等臨床課程中有較多應用，應用于醫學(xué)檢驗專(zhuān)業(yè)課的教學(xué)是一種新的嘗試，而將之應用于實(shí)習教學(xué)，國內相關(guān)報告更是甚少。本教研室自２０１３年以來(lái)，在醫學(xué)檢驗實(shí)習教學(xué)中嘗試實(shí)踐和探討案例教學(xué)法，取得了較好的教學(xué)效果，同時(shí)也發(fā)現了一些問(wèn)題，現報道如下。

　　１案例教學(xué)法的特點(diǎn)

　　案例教學(xué)法最初于１８７０年由當時(shí)哈佛大學(xué)法學(xué)院院長(cháng)蘭德?tīng)柺状我�入法學(xué)教育［１］。１９世紀９０年代，案例教學(xué)被引入哈佛醫學(xué)院。案例教學(xué)自２０世紀８０年代初引入我國，主要應用于法學(xué)、醫學(xué)和商業(yè)等學(xué)科的高等教育中，經(jīng)過(guò)多年的實(shí)踐和探索，案例教學(xué)法已日趨規范，對我國高校教學(xué)的改革和發(fā)展起到了很大的促進(jìn)作用，尤其是在著(zhù)重培養臨床實(shí)踐能力的醫學(xué)教育中，對提高醫學(xué)生的理論知識理解及臨床實(shí)踐能力起到積極的推動(dòng)作用［２－３］。案例教學(xué)法是指在教師的精心策劃和指導下，為了達到特定的教學(xué)目標，采用典型案例作為教學(xué)手段，將學(xué)習者置于一個(gè)特定事件的真實(shí)情境中，通過(guò)師生、學(xué)生之間的雙向和多向互動(dòng)，積極參與，平等對話(huà)和研討，提高學(xué)生發(fā)現問(wèn)題、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，同時(shí)培養學(xué)生的溝通能力、創(chuàng )新能力和團隊協(xié)作精神的一種開(kāi)放式教學(xué)模式［４］。其本質(zhì)是理論與實(shí)踐相結合互動(dòng)式教學(xué)模式。其核心是“以病例為先導，以問(wèn)題為基礎，以學(xué)生為主體，以教師為主導”的小組討論式教學(xué)法。

　　２案例教學(xué)法在醫學(xué)檢驗實(shí)習教學(xué)中應用的必要性

　�。茫危粒樱�ＣＬＯ２醫學(xué)實(shí)驗室質(zhì)量和能力認可準則（ＩＳＯ１５１８９：２００７）要求實(shí)驗室中適當的專(zhuān)業(yè)人員應對選擇何種檢驗和服務(wù)提供建議，包括重復檢驗的頻率及所需樣品類(lèi)型。適用時(shí)，應提供對檢驗結果的解釋。專(zhuān)業(yè)人員宜按計劃與臨床醫師就利用實(shí)驗室服務(wù)和咨詢(xún)科學(xué)問(wèn)題進(jìn)行定期交流。專(zhuān)業(yè)人員宜參與臨床病例分析以便能對通案和個(gè)案提供有效的建議。這就對當前醫學(xué)檢驗高等教育的人才提出了更高的培養目標，而現在我國醫學(xué)檢驗本科實(shí)習，大多只注重操作技能的培養，而對于檢驗項目的選擇，檢驗報告的審核、檢驗結果的解釋以及如何與臨床溝通和聯(lián)系等方面知識的培養明顯不足，使得學(xué)生結束實(shí)習后，雖然能勝任日常的常規工作，但缺乏綜合分析問(wèn)題、解決問(wèn)題和臨床思維的素質(zhì)。因此，為了適應醫學(xué)科學(xué)的發(fā)展及現代醫學(xué)模式轉變的需要，在醫學(xué)檢驗專(zhuān)業(yè)臨床實(shí)習教學(xué)中實(shí)踐案例教學(xué)法顯得尤其重要。

　　３案例教學(xué)法在醫學(xué)檢驗實(shí)習教學(xué)中的實(shí)踐

　�。常�１選取研究對象

　　將２０１４～２０１５年連續２年，到本科實(shí)習的醫學(xué)檢驗專(zhuān)業(yè)實(shí)習生６０～８０名隨機分為研究組（案例教學(xué)法組）和對照組（傳統教學(xué)法組）。兩組以輪轉的方式分別進(jìn)行臨床基礎檢驗、臨床生化檢驗、臨床免疫檢驗、臨床微生物檢驗、臨床血液檢驗和分子生物學(xué)檢驗６個(gè)部門(mén)的實(shí)習，每個(gè)部門(mén)實(shí)習５～１０周。兩組同學(xué)到醫學(xué)檢驗科實(shí)習之前，已進(jìn)行了為期２個(gè)月的內科實(shí)習，具備了一定的臨床經(jīng)驗。

　�。常�２選派骨干教師

　　在臨床基礎檢驗、臨床生化檢驗、臨床免疫檢驗、臨床微生物檢驗４個(gè)部門(mén)中分別選派２～３名骨干教師承擔案例教學(xué)法和傳統教學(xué)法實(shí)習教學(xué)。

　�。常�３確定教學(xué)內容

　　實(shí)施醫學(xué)檢驗專(zhuān)業(yè)實(shí)習大綱中的肝功能試驗，腎功能試驗，心肌酶及心肌蛋白檢測，血糖、血脂及電解質(zhì)檢測，常規檢測（血液常規、尿液常規、糞便常規）、常見(jiàn)病原體檢測等內容。

　�。常�４病例設計和準備

　　選擇合適的教學(xué)案例是良好案例教學(xué)效果的前提。首先，案例的選擇要有代表性、啟發(fā)性和可討論性，要體現出典型的相關(guān)知識，經(jīng)過(guò)對案例的了解和理論的學(xué)習，要有利于給抽象的理論賦予形象客觀(guān)的詮釋?zhuān)黄浯�，要結合教學(xué)大綱的要求，針對與臨床關(guān)系特別密切的重點(diǎn)內容和一些難以理解、記憶的知識點(diǎn)提出問(wèn)題，使案例能夠充分的展開(kāi)，給同學(xué)們思維和討論的空間，有利于學(xué)生對知識的靈活掌握，并能進(jìn)行思維能力的訓練［５］。本次案例教學(xué)法所需病例由科室組織各亞專(zhuān)業(yè)骨干教師統一編寫(xiě)，根據教學(xué)內容，選擇８～１２個(gè)內科系統常見(jiàn)病、多發(fā)病病例，聘請相關(guān)臨床醫師對病例的選擇和問(wèn)題的設計進(jìn)行校正和指導，具體如下：

　�。ǎ保┫�化系統：選擇病毒性肝炎、肝硬化、原發(fā)性肝癌等肝臟疾病，膽石癥、膽囊炎等膽道疾病病例；

　�。ǎ玻┟谀蛳到y：選擇腎小球腎炎、腎功能不全、尿路感染等病例；

　�。ǎ常┭�環(huán)系統：選擇動(dòng)脈粥樣硬化，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等病例；

　�。ǎ矗┖粑�系統：選擇肺炎、慢性支氣管炎等病例。設計的每個(gè)病例分析包含：①本病通過(guò)實(shí)驗室檢查和臨床表現，可能為哪一系統疾��？②患者的初步診斷？診斷依據？③該患者病情與實(shí)驗室檢查指標之間有何關(guān)系？④為了明確診斷和治療，還進(jìn)一步做哪些實(shí)驗室檢查？⑤為什么要檢查該檢驗項目？檢查該項檢驗目對本病例診治有什么臨床意義等問(wèn)題，設計問(wèn)題的形式、種類(lèi)、范圍靈活，多變，難易適度，力求激起學(xué)生的求知欲。并通過(guò)不斷收集、整理，逐步建立《檢驗醫學(xué)實(shí)習病例集》。

　�。常�５教學(xué)實(shí)施

　　進(jìn)行案例教學(xué)前教師根據教學(xué)內容病例特點(diǎn)認真備課，探索具有檢驗醫學(xué)特色的案例教學(xué)法實(shí)習教學(xué)模式即由病例分析包含的問(wèn)題引入檢驗項目，復習相關(guān)理論、查閱資料，師生互動(dòng)探討問(wèn)題，設計檢驗方案；實(shí)施檢驗操作，闡明各檢驗項目的原理及操作過(guò)程，分析、判斷檢驗結果；探討影響檢驗結果的因素，引入誤差和質(zhì)量控制內容，分析如何準確發(fā)出檢驗報告、如何解釋檢驗結果，怎樣與臨床溝通和聯(lián)系等。教師歸納、總結和點(diǎn)評，學(xué)生在思考、理解基礎上掌握實(shí)習大綱要求內容。在整個(gè)實(shí)施過(guò)程中，始終采取以學(xué)生為主體，教師為主導的教學(xué)方式進(jìn)行，始終將上述模式貫穿其中。

　�。常�６教學(xué)效果

　�。常�６．１學(xué)生學(xué)習能力的提高在醫學(xué)檢驗專(zhuān)業(yè)的實(shí)習教學(xué)中實(shí)踐案例教學(xué)法，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習興趣和學(xué)習的積極性、主動(dòng)性，促進(jìn)學(xué)生從簡(jiǎn)單的記憶型、模仿型向思考型、創(chuàng )新型轉變；提高了綜合分析問(wèn)題、臨床思維和實(shí)踐動(dòng)手能力；培養了團隊協(xié)作精神；通過(guò)強化臨床意識，使學(xué)生在臨床綜合知識方面取得進(jìn)步，認識到醫學(xué)實(shí)驗室不僅僅只是向臨床提供檢測數據，還能與臨床醫生共同分析檢驗結果，提供其檢查范圍內的咨詢(xún)服務(wù)，包括解釋結果和為進(jìn)一步的適當檢查提供建議。同時(shí)期望案例教學(xué)法在醫學(xué)檢驗科臨床實(shí)習教學(xué)中不斷探索改進(jìn)并得到普及，為學(xué)生走向臨床工作打下良好的基礎。

　�。常�６．２教師教學(xué)水平的提高案例教學(xué)對教師理論水平、臨床經(jīng)驗、專(zhuān)業(yè)知識更新、應變能力等方面提出了更高的要求。教師只有不斷學(xué)習，進(jìn)一步拓寬知識面，不斷補充新知識，切實(shí)增強實(shí)施素質(zhì)教育的能力，才能在案例教學(xué)中充分發(fā)揮教師的主導作用。因此，案例教學(xué)法的實(shí)施，促進(jìn)了教師業(yè)務(wù)能力、教學(xué)水平以及整體素質(zhì)的提高，實(shí)現了教學(xué)相長(cháng)。

　　４案例教學(xué)法在醫學(xué)檢驗實(shí)習教學(xué)實(shí)踐中存在的問(wèn)題及解決對策

　　案例教學(xué)模式雖能很好的彌補傳統教學(xué)法的不足，在激發(fā)學(xué)生自主學(xué)習、促進(jìn)臨床思維的發(fā)展上擁有無(wú)可比擬的優(yōu)勢，但就醫學(xué)檢驗專(zhuān)業(yè)課案例教學(xué)發(fā)展看，尚屬起步階段，而將之應用于實(shí)習教學(xué)，更是無(wú)相關(guān)教材可以參考，幾乎無(wú)相關(guān)經(jīng)驗可以借鑒。因此，在實(shí)踐過(guò)程中不可避免存在一些問(wèn)題和不足，有待進(jìn)一步改進(jìn)和發(fā)展。

　�。矗�１典型病例的選擇

　　病例是案例教學(xué)的靈魂，教學(xué)病例及問(wèn)題的設計合理與否是教學(xué)成敗的關(guān)鍵。目前病例儲備量、質(zhì)量以及問(wèn)題設計的難易程度、實(shí)效性已成為案例教學(xué)在醫學(xué)檢驗實(shí)習教學(xué)中應用的一個(gè)瓶頸。

　�。矗�１．１病例的儲備量明顯不足案例教學(xué)自２０世紀８０年代初引入我國，案例庫建設還不夠完善。目前還處于案例數量少、精品案例不多的局面。尤其針對醫學(xué)檢驗專(zhuān)業(yè)，現有的經(jīng)典案例更為少見(jiàn)。

　�。矗�１．２選擇的病例質(zhì)量不高目前教學(xué)改革所使用的病例主要來(lái)自于文獻和醫院收集與檢驗項目相關(guān)的病例，但不是所有的病例都能滿(mǎn)足教學(xué)要求。因此，教師在選擇病例時(shí)應注意：病例內容與實(shí)施醫學(xué)檢驗專(zhuān)業(yè)實(shí)習大綱中的內容要相符，病例要具有“三”性即真實(shí)性、問(wèn)題性、典型性。最好是學(xué)生所關(guān)心的、熟知的內容。

　�。矗�１．３缺乏設計問(wèn)題難易程度和實(shí)效性的經(jīng)驗由于案例教學(xué)法的實(shí)施無(wú)相關(guān)教材可以參考，幾乎無(wú)相關(guān)經(jīng)驗可以借鑒，尚未形成系統性、完整性的教學(xué)思路，導致教師難以把握案例選擇的難易程度和實(shí)效性。根據我科的教學(xué)經(jīng)驗，典型病例的選擇，可通過(guò)查閱文獻和查閱《檢驗與臨床的溝通案例分析２００例》和《檢驗醫師啟示錄》等相關(guān)書(shū)籍以及實(shí)際工作經(jīng)驗等多種方式獲取來(lái)源于臨床實(shí)踐的案例，用于醫學(xué)檢驗各亞專(zhuān)業(yè)的案例教學(xué)。

　�。矗�２教師教學(xué)和實(shí)踐能力的限制

　　案例教學(xué)法對教師的知識結構、教學(xué)能力、工作態(tài)度及教學(xué)責任心等綜合素質(zhì)提出了比傳統教學(xué)法更高的要求，帶教教師不僅需要熟悉醫學(xué)檢驗各專(zhuān)業(yè)課程知識和技能，又熟悉臨床醫學(xué)知識并能集合知識加以運用。目前主要表現為師資隊伍匱乏、教師對案例教學(xué)法理解不夠深入、缺乏案例教學(xué)經(jīng)驗等。因此，我們加強了對帶教教師的培訓，通過(guò)選派進(jìn)修、觀(guān)摩教學(xué)、參加學(xué)術(shù)會(huì )議和繼續教育項目等多種方式，為開(kāi)展案例教學(xué)奠定了師資基礎，同時(shí)請臨床科室資深教師給予支持與幫助，使醫學(xué)檢驗實(shí)習教學(xué)引入案例教學(xué)法教學(xué)改革得以順利開(kāi)展。

　�。矗�３學(xué)生學(xué)習能力的限制

　　案例教學(xué)對學(xué)生而言，要求具備較強的自主學(xué)習能力，從案例課前預習開(kāi)始，就要結合案例，帶著(zhù)問(wèn)題查閱相關(guān)資料，做出初步的分析、判斷并積極與組內同學(xué)交流溝通，這勢必要求學(xué)生在課前花費大量的時(shí)間和精力。本院教學(xué)科和醫學(xué)檢驗科室為實(shí)習同學(xué)提供了良好的自學(xué)空間，醫院圖書(shū)館提供查閱資料的方便，同時(shí)帶教教師加強對學(xué)生的指導和引導，只有教和學(xué)兩個(gè)環(huán)節緊密配合，才能使案例教學(xué)在醫學(xué)檢驗科實(shí)習教學(xué)中達到預期的教學(xué)目標和教學(xué)效果。

　�。矗�４評價(jià)系統尚未建立

　　教學(xué)的目的是為了溝通理論與實(shí)踐，學(xué)習與應用之間的聯(lián)系［６－８］。因此，傳統單一的實(shí)習考核評價(jià)手段即亞專(zhuān)業(yè)實(shí)習結束時(shí)操作技能考核則很難正確評價(jià)學(xué)生的綜合素質(zhì)。因此，建立科學(xué)、系統、完整的評價(jià)系統尤為重要。實(shí)踐證明，在醫學(xué)檢驗實(shí)習教學(xué)中應用案例教學(xué)法能提高學(xué)生學(xué)習興趣、自主學(xué)習能力、理論聯(lián)系實(shí)際及臨床思維能力，同時(shí)培養學(xué)生的溝通能力、創(chuàng )新能力和團隊協(xié)作精神，取得了較好的教學(xué)效果。同時(shí)在具體實(shí)施案例教學(xué)的過(guò)程中也存在一些問(wèn)題和不足之處，需要我們不斷探索、充實(shí)和完善，使之更具有科學(xué)性、合理性。只有這樣，才能充分發(fā)揮案例教學(xué)的優(yōu)越性，以適應現代醫學(xué)人才培養目標的需要。

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