藥學(xué)論文范文大全8000
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藥學(xué)論文范文大全8000(一)
[中圖分類(lèi)號] R642 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210(2015)08(a)-0055-04
Building of new model of comprehensive pharmaceutical talents cultivation
MA Ning ZHANG Qingsong LENG Yiping HE Jinkai WANG Jianfen
College of Pharmacy， Changsha Medical University， Hu'nan Province， Changsha 410219， China
[Abstract] With the development of society， people's living standards continue to improve， more and more people pay attention to their own health and the rational use of drugs and other issues，
so talents both understanding drug and medical pharmaceutical are shortage. Then， traditional pharmaceutical talents cultivation model is difficult to adapt to the demand of modern society，
and a new education model should be build. This article advances a new pattern that the modern elements of pharmaceutical service are merged into the traditional model. So， by revising the talent training scheme
and setting a new course system， the cultivating goal is changed from the "manufacturing" to "patient service". It broadens the students knowledge and employment， and cultivates both biological， medical，
integrated social humanities and complete knowledge of the pharmaceutical talents， and serve the broad masses of the people better.
[Key words] Pharmaceutical service; Clinical pharmacy; Comprehensive talents; Talents cultivation model
隨著(zhù)我國經(jīng)濟的高速發(fā)展，人民生活水平不斷提高，對自身健康狀況越來(lái)越重視，藥學(xué)服務(wù)(pharmaceutical care，PC)的概念也日益受到關(guān)注，社會(huì )需求人數占藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的80%以上[1-2]，但是因為傳統因素的影響，我國高等藥學(xué)教育模式一直是以培養制劑生產(chǎn)和處方調配人員為主，忽視了對藥學(xué)服務(wù)人才的培養，導致今天需求遠大與供給的狀況。
社會(huì )需求是教育發(fā)展的原動(dòng)，所以我國傳統藥學(xué)教育面臨新的挑戰，必須深化改革創(chuàng )新培育模式，向培養有藥學(xué)服務(wù)意識的人才方向努力。
藥學(xué)服務(wù)是20世紀80年代由美國衛生系統藥劑師協(xié)會(huì )提出，是一種高度專(zhuān)業(yè)化的服務(wù)過(guò)程[3]。
美國藥學(xué)教育的核心是培養為臨床醫院和社區服務(wù)的藥學(xué)專(zhuān)業(yè)人員[4]，藥師應用藥學(xué)專(zhuān)業(yè)知識向公眾(包括醫護人員、患者及家屬)提供直接的、負責任的、與藥物使用有關(guān)的服務(wù)，以期提高藥物治療的安全性、有效性和經(jīng)濟性，實(shí)現改善和提高人類(lèi)生命質(zhì)量的理想目標。
顯然，狹義藥學(xué)服務(wù)的專(zhuān)業(yè)性催生了臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)的發(fā)展。
然而對于藥學(xué)教育而言，只有臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生懂得藥學(xué)服務(wù)是不夠的，必須有更多的藥學(xué)人才為廣大人民群眾實(shí)現全程化藥學(xué)服務(wù)[5]，才能夠滿(mǎn)足社會(huì )需要。
因此，本文提出構建教育新模式，培養綜合型藥學(xué)人才的新型理念，它不同于傳統意義上的藥學(xué)，也不同于臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)，而應是兩者相結合的產(chǎn)物，以此來(lái)適應當前社會(huì )對藥學(xué)從業(yè)人員的需求。
我國傳統藥學(xué)教育模式是以化學(xué)學(xué)科為主，學(xué)生不懂醫不懂與人溝通，即使是藥學(xué)博士也不一定懂合理安全用藥，存在較明顯的知識缺陷。
縱觀(guān)藥學(xué)教育模式的變遷[6]，國外已經(jīng)歷了三個(gè)階段，第一階段“以藥品供應為目的”的簡(jiǎn)單教育模式，第二階段“以藥品制造為目的”的化學(xué)教育模式，第三階段“以合理用藥為目的”的臨床藥學(xué)教育模式，強調為各類(lèi)人群開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)。
而我國目前的藥學(xué)教育模式仍停留在“以藥品制造為目的”，顯然已落后于時(shí)代。
因此，本文通過(guò)借鑒國外藥學(xué)教育的成功經(jīng)驗，結合我國具體國情，探討構建包含藥學(xué)服務(wù)內涵的藥學(xué)教育新思維，培養既保留傳統藥學(xué)的優(yōu)勢同時(shí)又兼具藥學(xué)服務(wù)能力的綜合型藥學(xué)人才，要求培養的學(xué)生具有扎實(shí)的藥學(xué)基本理論和技能的同時(shí)，又有豐富的醫學(xué)基本知識及臨床用藥等知識，具有重要的現實(shí)意義。
1 傳統藥學(xué)教育模式難以適應現代需求
國外藥學(xué)教育體系早已從傳統的“化學(xué)模式”，轉向現代藥學(xué)的“化學(xué)+生物學(xué)+醫學(xué)模式”，藥學(xué)不再屬于單一的自然科學(xué)范疇。
而我國多數醫藥高等院校仍沿襲舊有的模式，以培養創(chuàng )造藥學(xué)科研成果并促進(jìn)轉化、推動(dòng)制藥工業(yè)和醫療衛生事業(yè)的發(fā)展為主的高級藥學(xué)人才為目標，在課設程置上偏重于化學(xué)，對于生物學(xué)、醫學(xué)等內容涉及很少，培養出來(lái)的人才存在明顯的知識結構缺陷[7]。
表現為：第一，由于沒(méi)有基本醫學(xué)知識，學(xué)生看不懂病歷，以致沒(méi)有評價(jià)藥物治療方案的能力，不能發(fā)現藥物治療中存在的問(wèn)題，甚至連日常普通用藥指導也難以勝任。
第二，因為忽視了對學(xué)生人文精神的培養，藥學(xué)人員只是藥品的制備和提供者，不懂得與患者做有效溝通和情感關(guān)懷[8]。
第三，我國多數高校培養的藥學(xué)人才面向新藥研發(fā)與生產(chǎn)等環(huán)節，導致供大于求引起就業(yè)困難;另一方面隨著(zhù)生活水平的不斷提高，人們對醫藥保健及用藥安全等方面的期望值越來(lái)越高，而具備相關(guān)知識的藥學(xué)服務(wù)型人才成為社會(huì )的緊缺人才。
說(shuō)明我國傳統的藥學(xué)-化學(xué)模式必須做出改革以適應社會(huì )需求，國外的先進(jìn)經(jīng)驗值得我們學(xué)習，改革傳統的藥學(xué)培養目標和課程體系，對藥學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生增加醫學(xué)等知識背景值得重視[9]。
另外，當前醫患關(guān)系緊張的局面，也希望能有懂醫懂藥的專(zhuān)業(yè)臨床藥師來(lái)緩解[10]。
2 臨床藥學(xué)是藥學(xué)服務(wù)重要組成部分
臨床藥學(xué)是以提高臨床用藥質(zhì)量為目的，以藥物與機體相互作用為核心，研究藥物臨床合理應用方法的綜合性應用技術(shù)學(xué)科，與傳統的藥學(xué)專(zhuān)業(yè)培養目標有著(zhù)本質(zhì)上的區別。
狹義藥學(xué)服務(wù)的發(fā)展基礎是臨床的藥學(xué)工作，要求藥師具有完備的藥學(xué)專(zhuān)業(yè)知識，才能參與臨床治療與藥物評價(jià)，協(xié)助臨床醫師選藥和合理用藥，使患者不受或減少與用藥有關(guān)的損失，提高臨床藥物治療水平。
在用藥實(shí)踐中做到與臨床醫生專(zhuān)業(yè)互補“專(zhuān)業(yè)監督”[11]，還必須懂得臨床醫學(xué)知識，這樣才能與醫師相輔相佐，使藥學(xué)服務(wù)更加具有專(zhuān)業(yè)化和針對性。
我國自20世紀80年代起開(kāi)設臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)，以“藥學(xué)+生物學(xué)+醫學(xué)+管理學(xué)”為培養模式，為患者培養臨床藥師提供藥學(xué)服務(wù)。
目前，我國有24所高校開(kāi)設臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)，該專(zhuān)業(yè)屬于國控專(zhuān)業(yè)，每年培養出一定數量的臨床藥學(xué)專(zhuān)門(mén)人才為醫院提供人才需求[12-15]，也為藥學(xué)服務(wù)打開(kāi)了一扇窗，但是按照最新統計數據，截至2014年4月，我國至少需要臨床藥師2.93萬(wàn)名[16]，顯然這個(gè)缺口是很大的。
然而，廣義的藥學(xué)服務(wù)宗旨是以患者為中心(包括非臨床患者)，推進(jìn)合理用藥，提高人們健康水平，降低衛生資源消耗的全方位服務(wù)。
這一理念已得到了我國藥學(xué)界的普遍認同，是我國的藥學(xué)教育改革的熱點(diǎn)。
它所提倡的不僅是局限于臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生所具備的藥學(xué)服務(wù)能力，而是要更多的藥學(xué)從業(yè)者都具有藥學(xué)服務(wù)的精神和知識，貫徹“以病人為本”的藥學(xué)服務(wù)理念，通過(guò)設置合理的課程體系，使藥學(xué)生既懂藥又懂醫，
打破專(zhuān)業(yè)間的隔離，以提供良好的藥學(xué)服務(wù)為目標培養綜合型藥學(xué)人才，走現代化藥學(xué)發(fā)展的必然之路。
3 構建新型教育模式，培養綜合型藥學(xué)人才
傳統藥學(xué)教育模式主要培養“藥品研發(fā)和制備”的專(zhuān)業(yè)人才，而臨床藥學(xué)則主要是為“臨床患者”提供專(zhuān)業(yè)的藥學(xué)服務(wù)，兩種模式培養的人才各適合于特定領(lǐng)域，適用面有限。
筆者提出培養綜合型藥學(xué)人才，構建一種以“化學(xué)+生物學(xué)+醫學(xué)+藥學(xué)+人文+管理學(xué)”為特色的教育新模式，要求藥學(xué)生除了具備扎實(shí)的化學(xué)基礎，掌握藥品的藥理作用、劑型特點(diǎn)及藥效強度等生物學(xué)知識外，
還要略懂醫學(xué)常識，掌握與患者的溝通技巧并具有能解決實(shí)際問(wèn)題的能力。
筆者認為這樣的人才更能適應當前社會(huì )的需求，可以幫助廣大的非臨床患者正確使用藥物，避免一些常見(jiàn)藥物不良事件的發(fā)生，提高人們用藥的安全性，由“藥物為中心”轉變?yōu)椤盎颊邽橹行摹�，�?shí)現一種廣義概念的藥學(xué)服務(wù)。
藥學(xué)服務(wù)要求藥學(xué)人員利用自己的專(zhuān)業(yè)知識和技術(shù)，來(lái)盡量保證對患者的藥物治療能獲得滿(mǎn)意的結果，并且盡量降低總的醫療費用。
不僅要求有合適的工作場(chǎng)所和工具以及信息技術(shù)的支持，還要求藥學(xué)人員具有良好的教育背景、廣泛的知識、高超的交流能力以及豐富的實(shí)踐經(jīng)驗。
在培養上，除了有藥學(xué)專(zhuān)業(yè)的知識外，還應增加更多更全面的醫學(xué)專(zhuān)業(yè)知識。
具有藥學(xué)服務(wù)能力的學(xué)生，在我國制藥型人才趨于飽和共處的狀態(tài)下，擁有更寬的就業(yè)領(lǐng)域：各種類(lèi)型醫院(城市大醫院、社區醫院、機關(guān)醫院，)藥劑科、藥房、臨床藥學(xué)科室;各種商業(yè)藥房，醫藥企業(yè)藥學(xué)服務(wù)，鄉鎮衛生院，康復中心，基層醫療機構等[17]。
傳統模式、臨床藥學(xué)模式與新型模式關(guān)系見(jiàn)圖1。
由圖1可見(jiàn)，新型模式結合了傳統模式與臨床藥學(xué)模式的優(yōu)點(diǎn)，具有更強大的藥學(xué)服務(wù)功能。
圖1 三種不同的人才培養模式關(guān)系圖
4 新型藥學(xué)教育模式構想的實(shí)現
4.1 藥學(xué)教育培養目標的改革
藥學(xué)人才培養目標定位應該滿(mǎn)足社會(huì )對不同層次藥學(xué)人才的需求。
我國藥學(xué)教育的目標長(cháng)期以培養“新藥研究及制備”的技術(shù)型人才為主，導致藥學(xué)生知識面、就業(yè)面窄，制約了藥學(xué)教育的發(fā)展。
因此，必須進(jìn)行改革，筆者認為應針對我國當前藥學(xué)院校的不同分類(lèi)，其中，醫科大學(xué)或醫學(xué)院校開(kāi)設的藥學(xué)專(zhuān)業(yè)應充分利用自身豐富的醫學(xué)資源，將目標定位在培養具有藥學(xué)服務(wù)能力的綜合型人才，既保持傳統藥學(xué)的特點(diǎn)，
同時(shí)兼有生物，醫學(xué)，社會(huì )人文等完整醫藥知識體系的藥學(xué)從業(yè)人員;而化工、理工、工業(yè)科技大學(xué)等可利用自身優(yōu)勢仍然以培養傳統藥學(xué)專(zhuān)業(yè)人才為目標，為我國新藥研發(fā)和制備提供力量。
4.2 課程與學(xué)制設置的創(chuàng )新
人才培養目標決定了對課程體系的總體要求，課程體系是實(shí)現培養目標的基本保證。
我國目前藥學(xué)院校的課程設置，主要以化學(xué)為主，缺少藥學(xué)服務(wù)型人才所需的相關(guān)課程。
在醫學(xué)類(lèi)院校藥學(xué)專(zhuān)業(yè)在課程設置上，實(shí)行化學(xué)與生命科學(xué)知識體系并重，通過(guò)減少或整合化學(xué)類(lèi)課程的門(mén)類(lèi)和時(shí)數，適當增加分子生物學(xué)、臨床醫學(xué)概論、藥物治療學(xué)、行為學(xué)、社會(huì )學(xué)、管理學(xué)以及高級藥學(xué)實(shí)踐等與藥學(xué)服務(wù)相關(guān)的課程構建新型課程體系。
見(jiàn)圖2。
理論課程體系的設計：將藥學(xué)教學(xué)設置的課程按學(xué)科性質(zhì)分成4大類(lèi)，包括“化學(xué)基礎”、“生物醫學(xué)”、“藥學(xué)專(zhuān)業(yè)”、“人文與管理”，優(yōu)化組合醫學(xué)類(lèi)課程和化學(xué)類(lèi)模塊，在不增加教師授課和學(xué)生自主學(xué)習困難的前提下，
科學(xué)合理的刪減和整合教學(xué)內容，使重心由“藥物”轉向“患者”。
實(shí)踐教學(xué)體系的設計：構建以藥學(xué)服務(wù)為導向的藥學(xué)綜合實(shí)踐平臺，區別于傳統的藥學(xué)實(shí)驗及實(shí)習安排，課程設計實(shí)踐方式多樣化，除了安排學(xué)生去實(shí)驗室、藥廠(chǎng)、研究所等機構外，
更多地安排學(xué)生去醫院、藥店、門(mén)診、戒毒中心、慢性病護理中心、藥物信息咨詢(xún)中心、家庭護理機構、社區藥房等機構見(jiàn)習或實(shí)習，為培養藥學(xué)服務(wù)打下基礎，有利于學(xué)生實(shí)踐能力和創(chuàng )新能力的培養。
圖2 主要課程框架構建
新型課程體系涵蓋了化學(xué)、生物醫學(xué)、藥學(xué)及人文與管理等內容;為體現改革特點(diǎn)增設基因工程藥學(xué)、藥物經(jīng)濟學(xué)、臨床藥物治療學(xué)及人文學(xué)科知識，如社會(huì )醫學(xué)、藥學(xué)倫理學(xué)、醫用寫(xiě)作、臨床溝通技巧等科目;使得生物學(xué)、醫學(xué)及人文管理知識在藥學(xué)人才知識結構中比重加大，建立一套系統性的藥學(xué)服務(wù)教育方案。
因為科目較多可以以選修或考查課的形式開(kāi)設，大大豐富學(xué)生的知識面，保證學(xué)生就業(yè)或繼續深造的選擇面變寬，有利于滿(mǎn)足人才發(fā)展和社會(huì )需求的多層次。
綜上所述，在藥學(xué)本科四年制的前提下，以社會(huì )需求為導向探索有助于服務(wù)型人才培養的教學(xué)改革方案。
通過(guò)修訂藥學(xué)本科專(zhuān)業(yè)培養方案和課程群，實(shí)現從“藥物”向“患者”提供藥學(xué)服務(wù)的新模式轉化。
5 結語(yǔ)
藥學(xué)高等教育的發(fā)展，必須適應醫藥行業(yè)發(fā)展對人才需求、人才知識背景、人才就業(yè)走向的要求，隨著(zhù)我國進(jìn)入經(jīng)濟新常態(tài)，人們對生活質(zhì)量要求越來(lái)越高，患者要求藥學(xué)從業(yè)人員提供更加個(gè)性化、多元化的用藥服務(wù)，而不是僅提供藥品。
因此，藥學(xué)教育機構在遵循高等教育發(fā)展基本規律的前提下，結合自身的特點(diǎn)與優(yōu)勢，自覺(jué)調整藥學(xué)高等教育人才培養目標、教育模式、課程體系，逐步形成各具特色的教育與教學(xué)模式是必然的。
由此，培養大量具有能夠靈活運用綜合知識分析解決實(shí)際問(wèn)題、具有溝通技巧和解決合理用藥等藥學(xué)服務(wù)能力的藥學(xué)專(zhuān)業(yè)人才是藥學(xué)教育發(fā)展的趨勢。
藥學(xué)論文范文大全8000(二)
[中圖分類(lèi)號] R378 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210(2015)06(b)-0105-05
Analysis of the medicine consultation oninfection case during urology perioperative
LI Lixia1 TANG Lian2 LI Ping1 WANG Xiaoyun1 WANG Bin1 ZHANG Jian1
1.Department of Pharmacy， Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine， Shanghai 200092， China; 2.Department of Pharmacy， Suzhou Hospital Affiliated to Nanjing Medical University， Jiangsu Province， Nanjing 215002， China
[Abstract] To summarize the practice experience of clinical pharmacist participating inpharmacy consultation， 4 typical cases of urological perioperative infection were chosen，
and consulted with clinical pharmacists for optimizing anti-infective drug treatment to observe the curative effects. 4 patients with urological perioperative infection had attained good curative effect after the
anti-infection drugs treatments were optimized by clinical pharmacists. In the course of treating urological perioperative infection， clinical pharmacists put forward reasonable individualized medication scheme，
obtained good effect. Clinical pharmacists play an important role in the treatment of urological perioperative infection.
[Key words] Urological; Perioperative infection; Medicine consultation; Clinical pharmacists
泌尿外科圍術(shù)期并發(fā)的感染包括尿路感染、膿毒血癥、腎周膿腫、肺部感染等。
尿路感染是腎臟、輸尿管、膀胱和尿道等泌尿系統各個(gè)部位感染的總稱(chēng)。
復雜性尿路感染發(fā)生在泌尿系損傷時(shí)，常常由器械操作或梗阻，如置管、結石、解剖異常、神經(jīng)源性功能不全等引起。
臨床研究顯示，泌尿外科圍術(shù)期感染的發(fā)生率為3.52%左右[1]，患者圍術(shù)期一旦出現感染，如果不及時(shí)治療有導致膿毒血癥的可能，嚴重者可能影響術(shù)后恢復，甚至有生命安全的可能，因此圍術(shù)期感染的治療至關(guān)重要。
有報道稱(chēng)，泌尿外科圍術(shù)期感染病原菌革蘭陰性菌占64.58%，以大腸埃希菌為主;革蘭陽(yáng)性菌僅占29.17%，以腸球菌為主;真菌占6.25%，均為白色念珠菌，病原菌對氟喹諾酮類(lèi)藥物均有很高的耐藥率[2]。
隨著(zhù)抗菌藥物的濫用的增多，細菌多重耐藥現象越來(lái)越嚴重。
泌尿系統感染產(chǎn)超廣譜β-內酰胺酶(extended spectrum β-lactaases，ESBL)菌株的耐藥性較非產(chǎn)ESBL菌株高，且呈多藥耐藥性[3]。
盲目使用抗菌藥物不但不能達到治療效果，還可能延誤治療。
臨床藥師通過(guò)藥學(xué)會(huì )診，分析患者治療過(guò)程和效果，總結圍術(shù)期感染病原菌分布特點(diǎn)、有效的抗菌藥物治療方案及藥學(xué)監護要點(diǎn)，為泌尿外科圍術(shù)期感染的合理用藥提供參考。
1 術(shù)后腎周感染患者的藥學(xué)會(huì )診分析
1.1 臨床資料
患者女，68歲，因“右輸尿管結石置雙J管術(shù)后半月余伴發(fā)熱6 d”入院，入院診斷為右輸尿管結石術(shù)后，右腎血腫，泌尿系統感染。
使用亞胺培南-西司他丁治療1周后，在局部麻醉后行膀胱鏡下J管拔除術(shù)。
術(shù)后予莫西沙星治療3 d，體溫38.5℃，血液化驗：C-反應蛋白(C-reactive protein，CRP)120 mg/L，白細胞(WBC)14.70×109/L，中性粒細胞(N)79.9%，尿培養細菌(-)，尿常規白細胞酯酶500/μL，紅細胞(RBC)40～60 /HP，WBC 12～15/HP，肌酐(Cr)100 μmol/L，遂請臨床藥師會(huì )診。
1.2 會(huì )診過(guò)程
�、傩g(shù)后3 d第1次會(huì )診：建議停用莫西沙星，改用哌拉西林-他唑巴坦4.5 g，q8h，靜脈滴注。
術(shù)后6 d，血液化驗：CRP 41 mg/L，WBC 8.2×109/L，N 78.1%，低熱<38℃。
術(shù)后9 d CT提示：右腎囊樣病變伴腎周滲出，腹盆腔積液。
右腎小結石可能，左腎結石及腎周筋膜增厚。
在超聲引導下行右腎周?chē)┐桃鞒錾倭堪导t色液體，引流液涂片和培養細菌和真菌(-)。
穿刺5 d(術(shù)后14 d)后臨床醫師見(jiàn)患者病情好轉，將哌拉西林-他唑巴坦停用，改用呋喃妥因口服治療。
�、谛g(shù)后18 d第2次會(huì )診：患者體溫高熱達39℃，血液化驗：CRP 32 mg/L，WBC 14.7×109/L，N 84.3%，Cr 118 μmol/L。
CT顯示右腎包膜下血腫可能，右腎周積液，引流管無(wú)移位，左腎結石。
臨床藥師建議給予頭孢哌酮-舒巴坦3.0 g，q8h，靜脈滴注，聯(lián)用磷霉素4 g，q12h，靜脈滴注。
調整方案應用4 d后，患者體溫37℃左右，分泌物培養大腸埃希菌(ESBL+)，Cr 103 μmol/L。
�、坌g(shù)后28 d第3次會(huì )診：患者體溫偶有波動(dòng)，血液化驗：WBC 9.0×109/L，N 68.8%，腎功能正常，B超顯示右側腎周可見(jiàn)無(wú)回聲區(53 mm×23 mm)，內可見(jiàn)引流管回聲。
建議停頭孢哌酮-舒巴坦和磷霉素，改哌拉西林-他唑巴坦4.5 g，q8h，靜脈滴注。
方案調整10 d后見(jiàn)患者病情穩定，拔引流管，停用抗菌藥物，患者病情痊愈出院。
1.3 藥學(xué)分析
國外報道泌尿系統結石產(chǎn)大腸埃希菌的菌株中，100%菌株產(chǎn)生物膜，均對多種抗菌藥物耐藥，25%菌株產(chǎn)ESBL[4]。
可見(jiàn)泌尿系統結石引起的復雜性尿路感染，病原菌耐藥率高，治療難度大，并發(fā)癥多，療程長(cháng)。
該患者腎周感染治療要點(diǎn)：①宜在有效引流的前提下，選擇敏感的抗菌藥物治療。
當患者尿路感染引起高熱難退時(shí)需要注意腎周積液感染的可能，大量積液會(huì )延遲腎實(shí)質(zhì)愈合，易并發(fā)細菌感染，需要及時(shí)將積液引流至體外[5]。
患者引流液培養大腸埃希菌(ESBL+)，中度感染，根據《產(chǎn)超廣譜β-內酰胺酶細菌感染防治專(zhuān)家共識》[6]，可選用β-內酰胺類(lèi)酶抑制劑復合制劑。
有研究證實(shí)，應用哌拉西林-他唑巴坦和頭孢哌酮-舒巴坦治療泌尿系感染的臨床有效率分別是87.18%和87.04%，細菌清除率分別為86.55%和86.84%，兩種治療方法相比差異無(wú)統計學(xué)意義[7]。
哌拉西林-他唑巴坦和頭孢哌酮-舒巴坦對多種革蘭陰性、陽(yáng)性菌以及厭氧菌均有較強的抗菌作用，哌拉西林-他唑巴坦對產(chǎn)ESBL的革蘭陰性菌如大腸埃希菌，具有較強的殺滅作用;頭孢哌酮，經(jīng)肝腎雙途徑代謝，輕度腎功能異常選用時(shí)劑量可不作調整。
�、诒ＷC有效的腎臟藥物濃度，選擇主要經(jīng)過(guò)腎臟排泄的藥物，如果感染較重，推薦增大藥物劑量或增加給藥頻次，以提高抗感染效果。
磷霉素主要在腎臟排泄，在泌尿系統的藥物濃度很高;哌拉西林-他唑巴坦主要經(jīng)腎臟排泄，屬于時(shí)間依賴(lài)性藥物，每6～8小時(shí)給藥1次，在泌尿系統的藥物濃度也很高。
�、郾ＷC足夠的療程。
腎周感染的療程一般較長(cháng)，結合患者的基礎疾病、泌尿系統結石的復雜情況、感染的控制情況來(lái)判斷抗菌藥物的療程。
該患者抗感染治療近6周，病情穩定后10 d停用，病情最后才痊愈。
�、芩帉W(xué)監護。
監測腎功能變化，及時(shí)調整用藥方案及用藥劑量。
磷霉素含鈉較高，宜監測血鈉水平，該患治療期間血鈉基本正常。
頭孢哌酮長(cháng)期大量使用會(huì )引起腸道維生素K吸收障礙，可導致凝血功能異常，該患治療期間凝血功能指標正常。
2 圍術(shù)期尿亞硝酸鹽試驗陽(yáng)性患者的藥學(xué)會(huì )診分析
2.1 臨床資料
患者女，65歲，“雙側經(jīng)尿道輸尿管氣壓彈道碎石術(shù)(URS)術(shù)后1個(gè)月”入院。
入院腹部CT平掃：左側輸尿管上段結石，伴左側腎盂及右側輸尿管上段擴張積水;兩腎小結石。
Cr 261.7 μmol/L，CRP 80 mg/L，WBC 8.18×109/L，N 92.3%，尿常規檢驗尿亞硝酸鹽陽(yáng)性。
入院后行左輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)+右URS術(shù)+雙側置雙J管術(shù)，患者術(shù)后當天體溫40.4℃，臨床醫師予頭孢甲肟2 g，q12h，靜脈滴注，術(shù)后第1天見(jiàn)病情無(wú)緩解，遂請臨床藥師會(huì )診。
2.2 會(huì )診過(guò)程
�、傩g(shù)后1 d第1次會(huì )診：建議停用頭孢甲肟，復查相關(guān)炎癥指標如無(wú)明顯異常，建議改用頭孢哌酮-舒巴坦3.0 g，q12h，靜脈滴注;如體溫控制不佳，可考慮使用亞胺培南-西司他丁0.5 g，q12h，靜脈滴注。
患者夜間體溫40℃，CRP>160 mg/L，WBC 15.36×109/L，N 92.3%，B超顯示雙腎結石(左側多發(fā))，右腎輕度積水。
尿培養大腸埃希菌(ESBL+)。
治療方案調整為亞胺培南-西司他丁0.5 g，q12h，靜脈滴注。
�、谛g(shù)后3 d第2次會(huì )診：夜間體溫38℃，神萎，血培養大腸埃希菌(ESBL+)。
建議加用磷霉素4 g，q12h，靜脈滴注。
磷霉素和亞胺培南-西司他丁治療3 d，患者體溫恢復正常，Cr 203 μmol/L，留置導尿管，尿培養細菌(-)。
�、坌g(shù)后6 d第3次會(huì )診：建議停用亞胺培南-西司他丁，改用頭孢哌酮-舒巴坦3.0 g，q12h，靜脈滴注。
1周后拔除導尿管，排尿暢，體溫正常，CRP 33 mg/L，WBC 8.90×109/L，N 75.6%，停用抗菌藥物，停藥3 d后痊愈出院。
2.3 藥學(xué)分析
有研究報道[8]尿亞硝酸鹽對于診斷尿路感染的敏感度為32.3%、特異性為97.1%，尿培養陽(yáng)性率高達96.5%，檢測尿亞硝酸鹽試驗陽(yáng)性對輔助診斷尿路感染有很高的價(jià)值[9]。
革蘭陰性桿菌中如大腸桿菌、克雷伯菌、檸檬酸桿菌、變形桿菌、銅綠假單胞菌，和革蘭陽(yáng)性球菌如葡萄球菌可將硝酸鹽還原成亞硝酸鹽，亞硝酸鹽試驗陽(yáng)性相關(guān)細菌中革蘭陰性桿菌占82.9%，革蘭陽(yáng)性球菌占14.6%，其它占2.5%[8]。
該患術(shù)前尿常規亞硝酸鹽試驗陽(yáng)性，提示存在尿路感染，應及時(shí)查尿培養并給予積極抗感染治療，亞硝酸鹽試驗轉陰后手術(shù)，可減少術(shù)后尿路感染及其他并發(fā)癥的發(fā)生率。
該患者膿毒血癥，中度腎功能損害，重度泌尿系統感染，病原菌大腸埃希菌(ESBL+)，首選碳青霉烯類(lèi)藥物，故選用亞胺培南-西司他丁治療6 d，病情穩定后結合藥敏結果降階梯治療，選擇β-內酰胺酶抑制劑復合制劑，根據肌酐清除率及時(shí)調整用藥劑量。
膿毒血癥患者抗感染治療通常使用抗菌藥物至血培養轉陰、體溫平穩及癥狀穩定后7～10 d。
該患者抗感染治療2周余，病情平穩1周后停藥，痊愈后出院。
3 術(shù)前尿路感染患者的藥學(xué)會(huì )診分析
3.1 臨床資料
患者男，66歲。
因“尿頻、尿急、尿痛10 d伴寒站發(fā)熱”入院。
B超示右側輸尿管上段結石并右腎右側輸尿管積水，左腎左側輸尿管積水。
3 d前在外院留置三腔導尿管，引流出尿液含絮狀混濁物。
中段尿培養發(fā)現念珠菌屬。
入院第1天，患者體溫39.7℃，血液化驗：CRP 137 mg/L，WBC 9.96×109/L，N 88.8%，給予亞胺培南-西司他丁1 g，q8h，靜脈滴注。
入院第2天，患者體溫37.2℃，尿管引流不暢，引流管內見(jiàn)暗紅色絮狀物。
血液化驗：Cr 161 μmol/L，尿常規白細胞酯酶500/μL，WBC 9～12/HP;WBC 12.20×109/L，N 91.9%，CRP 160 mg/L。
患者感染控制不佳，請臨床藥師會(huì )診。
3.2 會(huì )診過(guò)程
�、偃朐旱�2天第1次會(huì )診：建議調整泰能劑量為0.5 g，q6h，靜脈滴注，聯(lián)用氟康唑200 mg，qd，靜脈滴注。
入院第3天患者無(wú)不適主訴，體溫正常，尿管引流通暢，尿色清亮。
入院第5天血常規較前明顯好轉，CRP 70 mg/L，WBC 5.80×109/L，N 63.6%，尿培養奇異變形桿菌(ESBL+)。
�、谌朐旱�5天第2次會(huì )診：建議停用亞胺培南-西司他丁，改用哌拉西林-他唑巴坦4.5 g，q8h，靜脈滴注。
繼續使用氟康唑或改用氟康唑200 mg，qd，口服。
治療1周尿常規無(wú)異常和尿培養細菌陰性，患者感染控制，建議維持原方案鞏固治療1周后行泌尿系統手術(shù)。
3.3 藥學(xué)分析
有報道發(fā)現尿路結石患者中，感染性結石占31.6%，中段尿、術(shù)中尿細菌培養陽(yáng)性比例分別為44.7%和68.4%，臨床尿路染發(fā)生率為18.4%[10]。
感染性結石是由于感染的尿素酶細菌，分解尿素使尿液呈堿性，導致磷酸銨鎂沉積形成結石。
可產(chǎn)尿素酶的細菌主要為變形桿菌，普羅威登斯菌、摩根菌和棒狀桿菌等。
結石內部存在活的細菌，因此在手術(shù)治療前應該使用抗菌藥物來(lái)控制尿路感染。
術(shù)后感染性結石的粉碎可將大量細菌釋放到血液中，引起全身性感染。
手術(shù)前嚴格控制尿路感染，使尿中膿細胞和細菌轉陰，能減少術(shù)后感染的發(fā)生率。
尿路感染主要病原菌是革蘭陰性菌，且真菌感染比率也有逐漸上升的趨勢。
會(huì )診時(shí)考慮本患者可能為混合病原菌引起的尿路感染，根據臨床表現及炎癥指標判斷，患者感染較重，且伴腎功能異常，經(jīng)驗性給予聯(lián)合治療方案。
根據《念珠菌病診斷與治療：專(zhuān)家共識(2011年)》[11]，氟康唑推薦為各部位念珠菌(非光滑、克柔)感染預防、治療的首選藥物。
氟康唑主要以原形經(jīng)尿液排泄，并且在尿液中的濃度超過(guò)大部分念珠菌的最小抑菌濃度(MIC)。
其他三*類(lèi)藥物以及棘白菌素類(lèi)因為很少以原形經(jīng)尿液排泄，一般不推薦用于念珠菌尿路感染的治療。
4 術(shù)后混合部位感染藥學(xué)會(huì )診分析
4.1 臨床資料
患者男，82歲。
因“間歇性無(wú)痛性全程肉眼血尿1周余”入院，既往有頭孢菌素過(guò)敏史。
CT提示膀胱占位，入院后行全膀胱切除+全尿道切除術(shù)。
術(shù)后2 d患者腹脹，血液檢查：CRP 75 mg/L，WBC 15.50×109/L，N 88.5%，Cr 213 μmol/L，血培養(-)，使用哌拉西林-他唑巴坦4.5 g，q12h，靜脈滴注，術(shù)后10 d，患者體溫38.6℃，CRP 15 mg/L，WBC 11.90×109/L，N 84.9%，Cr 150.6 μmol/L;胸片兩肺紋理增多，兩下肺感染可能，左側胸腔積液可能，請臨床藥師會(huì )診。
4.2 會(huì )診過(guò)程
術(shù)后11 d第1次會(huì )診：建議繼續使用哌拉西林-他唑巴坦，增加劑量為4.5 g，q8h，靜脈滴注。
當日體溫升高持續38℃左右，夜間體溫39℃，物理降溫后體溫下降，主訴腹脹、腹痛。
血液化驗：WBC 9.10×109/L，N 78.3%，CRP 49 mg/L，Cr 126.8 μmol/L。
尿細菌培養陰性。
�、谛g(shù)后13 d第2次會(huì )診：建議完善病原菌檢查，停用哌拉西林-他唑巴坦，改用亞胺培南-西司他丁0.5 g，q6h，靜脈滴注。
用藥1周后體溫正常，血常規和CRP正常，血和胸水培養(-)，尿常規正常，痰培養為泛耐藥肺炎克雷伯菌(ESBL+)，真菌(-)，CT示右腎周感染并右腎積水，雙側胸腔積液。
肝腎功能正常。
�、坌g(shù)后22 d第3次會(huì )診：建議停用亞胺培南-西司他丁，改用哌拉西林-他唑巴坦4.5 g，q6h，靜脈滴注，聯(lián)用磷霉素6 g，q12h，靜脈滴注(250 mL溶媒緩慢靜脈滴注>2 h，用藥結束后1 h靜脈滴注哌拉西林-他唑巴坦)。
監測肝腎功能、血鈉變化，復查尿常規和尿培養，定期行泌尿系統CT檢查，評估腎周感染控制情況。
術(shù)后25 d患者一般情況好，體溫正常。
WBC 5.60×109/L，N 54.1%，CRP<8 mg/L，Cr 61 μmol/L;尿常規正常。
�、苄g(shù)后26 d第4次會(huì )診：建議磷霉素減量為4 g，q12h，靜脈滴注，哌拉西林-他唑巴坦減量為4.5 g，q8h，靜脈滴注。
3 d后停用磷霉素，繼續哌拉西林-他唑巴坦治療，4 d后患者痊愈出院。
4.3 藥學(xué)分析
患者術(shù)后繼發(fā)感染部位為腎周和肺部，在選擇治療方案時(shí)需要考慮這兩個(gè)部位常見(jiàn)的病原菌、感染部位的藥物濃度以及對腎功能的影響，結合病原菌培養結果使用哌拉西林-他唑巴坦鈉和磷霉素聯(lián)合治療方案，抗感染治療效果理想。
院內尿路感染的病原菌約70%為革蘭陰性桿菌，其中以腸桿菌科細菌和假單胞菌屬為主，長(cháng)期留置導尿管的患者，尿中常有多種細菌，常見(jiàn)的有大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、變形桿菌等[12]。
醫院獲得性肺部感染常見(jiàn)致病菌為革蘭陰性桿菌，本患者痰培養藥敏結果為泛耐藥肺炎克雷伯菌，對碳青霉烯類(lèi)藥物耐藥，抗感染治療難度非常大，通常需要聯(lián)合用藥。
結合患者感染程度和病情變化，臨床藥師為患者采用個(gè)體化治療方案，結果證明效果良好。
哌拉西林-他唑巴坦對產(chǎn) ESBL的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌均有較好的抗菌活性，這可能與聯(lián)合制劑中所含的基礎抗菌藥物的抗菌活性強度及β-內酰胺酶抑制劑的種類(lèi)和含量有關(guān)。
他唑巴坦為半合成酶抑制劑，抑酶作用廣泛，效果優(yōu)于克拉維酸和舒巴坦[13-15]。
磷霉素對多種革蘭陽(yáng)性菌和陰性菌敏感，與β-內酰胺類(lèi)藥物有協(xié)同抗菌作用。
有研究報道，磷霉素對大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌敏感[16-17]，體外實(shí)驗對95.5%的產(chǎn)ESBL的大腸埃希菌和57.6%的產(chǎn)ESBL的肺炎克雷伯菌敏感[18]。
在治療過(guò)程中利用磷霉素時(shí)間差攻擊效應，磷霉素靜脈滴注結束后使用哌拉西林-他唑巴坦，能增強治療效果，因為磷霉素具有穿透細菌生物膜的作用，能提高聯(lián)用抗生素向細菌的滲透能力。
考慮患者高齡，監測血鈉和血鉀的同時(shí)，控制補液速度，減少心臟負荷，最后患者病情痊愈出院。
5 小結
泌尿外科圍術(shù)期感染患者及時(shí)、準確選用抗菌藥物是治療成功的關(guān)鍵。
在不同感染部位和不同階段使用的抗菌方案是不同的，對于泌尿系感染宜選擇原型經(jīng)腎臟排泄的藥物以維持感染灶較高的藥物濃度。
泌尿系感染嚴重時(shí)會(huì )引起膿毒血癥，需要臨床藥師及時(shí)、準確地判斷，進(jìn)行藥學(xué)監護和評價(jià)，調整治療方案，從而有效地控制感染，救治生命，縮短住院時(shí)間，還能降低細菌耐藥，減少藥物不良反應的發(fā)生和降低治療費用。
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