臨床醫學(xué)實(shí)踐教學(xué)思考論文
1臨床技能教學(xué)現狀
臨床醫學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性很強的學(xué)科，臨床醫學(xué)技能培訓在醫學(xué)教育中扮演非常重要的角色，是醫學(xué)生成為一名合格臨床醫生的關(guān)鍵一步。近年來(lái),傳統的臨床教學(xué)正面臨著(zhù)越來(lái)越多的挑戰。首先，教學(xué)方面：隨著(zhù)我國教學(xué)改革的不斷深化,招生規模的不斷擴大,目前教學(xué)資源的配套無(wú)法匹配，達不到使學(xué)生掌握和熟練應用臨床技能的教學(xué)目的,尤其中醫藥院校學(xué)生西醫基礎底子相對薄，練習臨床技能和操作技能時(shí)間相對較少，通常臨床技能水平較低。其次，醫患方面：隨著(zhù)市場(chǎng)經(jīng)濟制度的不斷完善,患者文化知識水平不斷提高，對自己就醫權利的保護意識逐漸增強,以及醫方對利益的追求等等諸多因素使得醫患關(guān)系日趨緊張。理想化的期待與非理想化的現實(shí)差距是客觀(guān)存在，這就要求臨床醫生在工作中必須熟練規范掌握臨床操作技能。傳統的臨床教學(xué)模式技能訓練方式，主要為醫學(xué)生在患者身上做技能訓練從而掌握相應的知識結構,原因歸根在于教學(xué)資源與醫學(xué)生的不匹配。至此，臨床工作中醫患關(guān)系也變得越來(lái)越明顯。因此，目前的趨勢是使用高仿真模擬設備作為一個(gè)教學(xué)工具,以培訓和評估醫學(xué)生的臨床技能。
2模擬教學(xué)設備在醫學(xué)教育中的應用
在我國醫學(xué)中很早就有過(guò)人體模型，如針灸銅人是我國古代針灸教學(xué)的模型，古代的醫學(xué)生們通過(guò)在銅人上面的針刺實(shí)踐，來(lái)初步掌握針灸的操作方法，發(fā)揮著(zhù)重要作用。近年來(lái)，在計算機編程技術(shù)、現代制造工藝、電子技術(shù)的輔助下，在醫學(xué)領(lǐng)域里模型主要用于醫學(xué)模擬教育，涉及學(xué)科包括醫學(xué)診斷、醫療救治、醫療防護、標準化研究醫學(xué)工程等,模擬教學(xué)設備具有訓練真實(shí)性，訓練可調性，過(guò)程可控性，時(shí)間方便性，記錄和回放，對病人無(wú)險性等優(yōu)勢特點(diǎn)。隨著(zhù)醫學(xué)倫理學(xué)的發(fā)展、法律知識的普及,從事臨床教學(xué)的老師都有切身的感受，由于患者維權意識逐漸增強，對臨床教學(xué)的抵觸情緒日增，傳統的臨床實(shí)踐教學(xué)模式逐漸受到限制。為了解決這一難題，各醫學(xué)院校開(kāi)始關(guān)注醫學(xué)模擬教學(xué)，紛紛加大臨床技能實(shí)踐教學(xué)模擬硬件與軟件的建設投入，一些醫學(xué)院校也逐漸使用標準化病人讓醫學(xué)生進(jìn)行問(wèn)診和體格檢查的實(shí)踐教學(xué)。20世紀，歐美國家已利用標準化病人進(jìn)行臨床醫學(xué)教學(xué)和評估；在美國，有77%的本科教育使用了模擬器，有85％的研究生教育使用了模擬器。本科生的生理學(xué)和藥理學(xué)教育普遍使用模擬教育，而研究生教育則是更廣泛的使用了多種模擬技術(shù)[1]。
3高仿真模擬設備在醫學(xué)教學(xué)中的優(yōu)勢
3.1調動(dòng)學(xué)習熱情，促進(jìn)學(xué)生理解臨床基礎知識
中醫藥學(xué)博大精深,中醫理論艱澀難釋。教學(xué)中,教師面對新時(shí)代的醫學(xué)生,如何將博大精深而又艱澀難釋的中醫藥理論傳授給學(xué)生,是擺在廣大教師面前的永恒課題。運用高仿真模擬設備教學(xué)，克服教師在傳統診斷學(xué)實(shí)習教學(xué)中單調、呆板和過(guò)于抽象的缺點(diǎn)，能有效促進(jìn)學(xué)生理解和領(lǐng)悟中醫學(xué)的真諦。如功能訓練模型，如中醫脈象模型，仿生手臂按照原比例制作，外觀(guān)上無(wú)論是膚色還是皮膚質(zhì)感、彈性、軟硬程度都和正常人體上臂肌膚接近，在仿生手的撓動(dòng)脈處模擬出十多種人體常見(jiàn)典型的脈搏特征。這些脈象是中醫八綱脈的典型，是臨床辨證的基礎。熟悉這些基本脈象可以在實(shí)踐中舉一反三，逐步掌握診脈方法，給學(xué)生創(chuàng )造良好的反復訓練的實(shí)踐機會(huì )，也調動(dòng)學(xué)習熱情，使學(xué)習者在短時(shí)間內就能強化“脈診”指感的訓練，很快掌握中醫常見(jiàn)典型脈的診脈技術(shù)。
3.2強化學(xué)生基本臨床技能，為進(jìn)入臨床打下牢固基礎
傳統在實(shí)踐操作的學(xué)習過(guò)程中，一般在帶教教師的指導下，學(xué)生通過(guò)病員來(lái)進(jìn)行操作練習的。由于學(xué)生對有關(guān)體征的主要特點(diǎn)的理解與掌握有限，病員典型病例不足、陽(yáng)性體征、病人配合困難的問(wèn)題，無(wú)法讓學(xué)生反復體會(huì )異常體征的特點(diǎn)，操作過(guò)程中一旦出錯，會(huì )給病員帶來(lái)極大的危害，也給醫學(xué)生帶來(lái)很大的心理壓力。采用基于“高仿真模擬設備”新教學(xué)模式方式，學(xué)生可以在技能實(shí)驗室模擬人身上反復操作，在實(shí)踐練習過(guò)程中醫學(xué)生可以不怕出錯，不會(huì )因為操作不當而造成不良后果，當出現錯誤時(shí)會(huì )被帶教教師及時(shí)糾正，有利于增強記憶。大大增強了醫學(xué)生操作信心和熟練掌握基本技能要點(diǎn)，使學(xué)生真正掌握的理論知識和基本臨床技能，為進(jìn)入臨床實(shí)習打下牢固基礎。2014年，廣西中醫藥大學(xué)建成醫學(xué)教育實(shí)訓中心，引進(jìn)了高仿真設備模型，按照醫學(xué)教育的規律和臨床醫學(xué)學(xué)科特點(diǎn)，將臨床各項技能操作區分為基本臨床技能項目、綜合臨床技能項目和專(zhuān)科臨床技能項目，利用高仿真設備模型等教學(xué)資源具有可重復性的特點(diǎn)進(jìn)行反復訓練，使學(xué)生在模擬訓練和臨床實(shí)踐過(guò)程中能夠由淺入深、由低級到高級地學(xué)習各種臨床實(shí)踐技能和醫學(xué)人文技能。在學(xué)生心肺復蘇教學(xué)中，引入高仿真綜合模擬人進(jìn)行技能培訓并考核，課程結束后采用問(wèn)卷調查方式收集學(xué)生對這種新教學(xué)方式的評價(jià)。結果：經(jīng)過(guò)高仿真綜合模擬人培訓后，心肺復蘇單項技能考核通過(guò)率為94.6%，而對照組常規培訓合格率為90.23%，經(jīng)統計學(xué)檢驗具有明顯差異，顯著(zhù)提高了臨床操作技能，還可強化團隊合作精神。2014年充分發(fā)揮學(xué)校醫學(xué)教育實(shí)訓中心優(yōu)勢，在實(shí)訓中心對“天堰杯第二屆泛珠三角區域（9+2）中醫大學(xué)生臨床能力競賽”選手進(jìn)行臨床技能培訓，結果學(xué)校在比賽中取得團體總分第二名、5個(gè)單項第一名的優(yōu)異成績(jì)。
3.3增加臨床技能考核標準的客觀(guān)性
臨床技能考核中，需要相當規范和客觀(guān)的標準體系才能體現公平和公正。過(guò)去，各校的技能考核雖然有較規范和客觀(guān)的考核標準，但由于考核教師分組到各醫院進(jìn)行考核，在把握考核標準(如時(shí)間和難易度)以及考生的周?chē)h(huán)境、病人模特的人選等方面存在一定的差別。采用高仿真模擬設備進(jìn)行考核，例如心肺復蘇術(shù)模擬人設備，其采用美國心臟學(xué)會(huì )2010國際心肺復蘇＆心血管急救指南標準,該設備大屏幕液晶可客觀(guān)顯示：人工呼吸與胸外按壓、模擬心臟搏動(dòng)、模擬心電圖波形、鉅形圖表數據統計等，使考核能在一定程度上縮小上述的差別，增加技能考核標準的客觀(guān)性。
4高仿真模擬設備在醫學(xué)教學(xué)的不足
4.1模擬臨床癥狀、體征單一性，具有不完整性
購置的高仿真模擬設備所包含的體征多是單一的，尚不能較完整模擬出整體癥狀體征，如學(xué)校心肺聽(tīng)診多媒體模擬設備，肺臟聽(tīng)診部分的胸膜摩擦音教學(xué)，只模擬出了聽(tīng)診部分內容，未考慮在模擬人身上同時(shí)加上胸膜摩擦音觸診震顫感，設計廠(chǎng)家應以臨床診斷思維，盡可能將模擬病人的一些視、觸、扣、聽(tīng)的體征模擬表現出來(lái)，這樣有利于培養醫學(xué)生整體的臨床思維。
4.2與臨床情景間存在差距
高仿真模擬人雖然能高度模擬病人的主要體征表現，但它與真實(shí)的患者相比仍然存在差距：如模擬人無(wú)法將其所有的感受告知學(xué)生，這不利于培養醫學(xué)生與患者的溝通能力，并且真實(shí)臨床環(huán)境要比實(shí)訓中心復雜，各種因素均可影響醫學(xué)生臨床就診能力的發(fā)揮。因此，高仿真教學(xué)只能作為臨床實(shí)習的輔助教學(xué)手段，而不能完全取代臨床實(shí)習。
4.3引進(jìn)高仿真模擬設備投入成本高
日前，高仿真模擬病人設備已可實(shí)現逼真模擬排尿動(dòng)作、模擬人皮膚可以更換、胳膊可進(jìn)行靜脈注射、會(huì )哭喊還會(huì )死掉等功能，但投入成本相當高。據報道，臺灣臺中弘光科大護理系臨床技能教學(xué)中心為打造臨床模擬現場(chǎng)，縮短臨床距離，僅僅引進(jìn)3具高仿真模擬病人，包括2成人與1嬰兒，共耗資新臺幣250萬(wàn)元。目前，國內部分高校投入購買(mǎi)新型高仿真模擬人設備資金不足，還未能引進(jìn)高新科技高仿真人模擬設備，因此，在臨床教學(xué)過(guò)程中，投入成本與需求的存在諸多矛盾。
5發(fā)展趨勢和前景
高仿真模擬設備已經(jīng)作為一種新穎的教學(xué)方式應用于現代醫學(xué)人才的培養，并且發(fā)揮越來(lái)越重要的作用。但目前仍有許多問(wèn)題亟待解決：如何統一規范符合臨床教學(xué)特色的典型病例，如何客觀(guān)評價(jià)利用高仿真模擬設備學(xué)習得的知識最終是否能夠轉化為真正的臨床行為，如何合理資源配置引進(jìn)能夠滿(mǎn)足教學(xué)需求的高仿真模擬設備等，這些問(wèn)題都需要教育者們繼續探索、研究。盡管如此，高仿真教學(xué)能夠協(xié)助醫學(xué)生臨床實(shí)習共同構建由課堂到實(shí)踐的橋梁，促進(jìn)臨床實(shí)踐能力的全面提高，相信其在不久的將來(lái)一定會(huì )蓬勃發(fā)展，成為我國醫療事業(yè)教育的新趨勢。
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