醫師循證醫學(xué)倫理學(xué)減少臨床不確定性論文
臨床不確定性是不可避免的,包括病情變化、藥物反應、個(gè)體差異、性別差異等.前瞻性、隨機、雙盲對照試驗在收集醫學(xué)數據的過(guò)程中,可最大程度地消除對不確定性個(gè)人觀(guān)測的偏見(jiàn),系統回顧和薈萃分析進(jìn)一步擴大了樣本量和觀(guān)察精度,獲取的證據更多地減少了不確定性.面對各種不確定性,如果從業(yè)者因不了解那些為特定疾病已做出的最新研究結論而出現失誤,病人病情不僅不可能改善,甚至加重.這不僅是決策問(wèn)題,同時(shí)也是一個(gè)倫理問(wèn)題,你必須有“不了解”的原因或失誤的理由,所謂“個(gè)人經(jīng)驗”或“專(zhuān)業(yè)水平”均不足以成為原因.在不確定性下,倫理要求并不是萬(wàn)無(wú)一失,但必須將病情變化與專(zhuān)業(yè)知識結合起來(lái),并在最佳證據支持下進(jìn)行決策.
1實(shí)現最優(yōu)化
醫學(xué)行為的最優(yōu)化包括決策的最優(yōu)化和決策者自身素質(zhì)的最優(yōu)化.循證醫學(xué)以科學(xué)研究的最佳結果為證據,以實(shí)現臨床診療決策最優(yōu)化為其目的,這等同于追求卓越的道德需求.實(shí)踐循證醫學(xué)可在有限的時(shí)間內,使臨床醫生迅速掌握當前專(zhuān)業(yè)研究最新進(jìn)展,及時(shí)發(fā)現和糾正診療中存在的問(wèn)題.循證醫學(xué)為提高醫務(wù)人員的整體水平,最大限度地使每個(gè)醫療單位、每位醫生都跟上醫學(xué)發(fā)展的步伐,達到一個(gè)共同的水準創(chuàng )造了條件,這也是當代醫學(xué)道德進(jìn)步即實(shí)現當代醫學(xué)道德本質(zhì)的一個(gè)充分必要條件.開(kāi)展循證醫學(xué)可使臨床醫生發(fā)揮出求知的積極性,由獲取知識轉變?yōu)樘骄恐R和創(chuàng )造知識,由階段性受教育者自覺(jué)轉變?yōu)樽穼そK身教育,提高和維系其專(zhuān)業(yè)素質(zhì),實(shí)現職業(yè)行為的最優(yōu)化.
2生命倫理學(xué)觀(guān)念下的循證醫學(xué)教育
2.1教學(xué)目的
在生命倫理學(xué)傳統教學(xué)的基礎上,通過(guò)實(shí)習期間的循證醫學(xué)教育,使帶教者和實(shí)習醫師進(jìn)一步明確臨床實(shí)踐與生命倫理學(xué)的關(guān)系,專(zhuān)業(yè)素質(zhì)與道德觀(guān)念的關(guān)系,現代醫學(xué)的辯證思維方法等.促使醫學(xué)生在開(kāi)始面對現實(shí)病例之初,就能對專(zhuān)業(yè)知識及技能的運用進(jìn)行循證分析和倫理思考,并讓這種分析和思考逐漸形成思維定式,內化為醫德素質(zhì),為日后在工作中合理應用醫療資源,善待病人,預防和減少醫療糾紛,贏(yíng)得社會(huì )信任打好基礎.
2.2教學(xué)方法
2.2.1師資培訓在既往循證醫學(xué)教學(xué)的基礎上,首先組織教師重點(diǎn)學(xué)習“尊重(自主)、不傷害、行善和公正”這四條生命倫理學(xué)的基本原則,因為基本原則是構建醫學(xué)道德規范的最根本、最一般的道德根據,被視作評估醫療行為的基本倫理規則.圍繞著(zhù)這四條原則詮釋開(kāi)展循證醫學(xué)和循證醫學(xué)教學(xué)的意義,力求刪繁就簡(jiǎn)地讓帶教者和受教者共同參悟循證醫學(xué)的倫理含義
2.2.2崗前講座在實(shí)習醫師進(jìn)入臨床的崗前教育中加入“循證醫學(xué)及其倫理觀(guān)”等專(zhuān)題講座,使其在入科之初就植入“循證實(shí)習”的理念.
2.2.3聯(lián)系實(shí)際以課堂為基礎的循證醫學(xué)教學(xué)對增進(jìn)技能幾乎沒(méi)有作用.崗前講座只限于基本概念的復習或強化,并不能解決實(shí)際問(wèn)題,更重要的是在實(shí)踐中由有經(jīng)驗的老師指導反復操作.通常采用PBL或病床邊隨機教學(xué)模式,由帶教老師或實(shí)習醫師提出問(wèn)題,首先闡明問(wèn)題的性質(zhì)、解決問(wèn)題的必要性和合理的方法,即倫理需求,使學(xué)生感到與以往的教學(xué)方式不同,產(chǎn)生強烈的好奇心與求知欲,共同分析問(wèn)題后,尋找解決問(wèn)題的信息資料,并按證據的等級給予篩選評價(jià),然后結合臨床問(wèn)題制定診療方案.
2.2.4網(wǎng)絡(luò )查詢(xún)查詢(xún)信息的第一步是在老師指導下,登陸院內局域網(wǎng)的西文生物醫學(xué)文獻數據庫(康健)或中文醫學(xué)期刊檢索系統(清華同方).兩套檢索系統均為集文獻檢索、知識評價(jià)、全文揭示等多種服務(wù)為一體的醫學(xué)文獻知識情報服務(wù)平臺,且內設循證醫學(xué)專(zhuān)版.如欲擴大搜尋范圍,則通過(guò)Internet網(wǎng)鏈接Cocbrane圖書(shū)館、Medline數據庫、EmGbase數據庫或其他循證醫學(xué)網(wǎng)站.同一條檢索主題詞常能獲取多個(gè)結果,教會(huì )學(xué)生識別和選擇是保障信息質(zhì)量關(guān)鍵.
2.2教學(xué)效果
為了解實(shí)習醫師對倫理學(xué)和循證醫學(xué)的認知現狀和教學(xué)效果,我們曾針對性做了調查,158份學(xué)生答卷結果見(jiàn)表1.在我院實(shí)習的本科實(shí)習醫師來(lái)自青島大學(xué)醫學(xué)院、南京醫科大學(xué)、濰坊醫學(xué)院和泰山醫學(xué)院等,普遍綜合素質(zhì)好,醫學(xué)專(zhuān)業(yè)基礎知識堅實(shí),英語(yǔ)水平較高,接受能力強,對所學(xué)知識有清晰的辨別能力.從調查表和課后交流可知,他們對這種內容和形式的教學(xué)感到新奇而充滿(mǎn)興趣,給予較高的評價(jià).在意見(jiàn)欄中絕大多數學(xué)生表示,將兩門(mén)內容生澀的課結合起來(lái),形式新穎且易懂實(shí)用,受啟發(fā),有意義.個(gè)別學(xué)生畢業(yè)工作后還表示,該課是實(shí)習期間最好的課.教師的主要反映為“應從實(shí)驗性教學(xué)上升為普及性教學(xué),可提升教學(xué)醫院的水平”,但也提出“因無(wú)大綱要求,隨意性較大,對教師要求較高。
2.4教學(xué)調整
近年來(lái)面對擇業(yè)、考研等競爭,實(shí)習醫師自主意識均較強,學(xué)業(yè)上多有偏重,對自認為重復性培訓和低水平的講座常采取抵制態(tài)度.如何讓他們對看起來(lái)“與專(zhuān)業(yè)無(wú)關(guān)”的課程感興趣,教師的態(tài)度和方法起到?jīng)Q定性的作用.將循證醫學(xué)和醫學(xué)倫理學(xué)的核心內容進(jìn)行邏輯鏈接,并闡明其不可或缺的臨床作用是本項教學(xué)的特征.一個(gè)拔新領(lǐng)異的講壇才能激發(fā)學(xué)生的好奇心,滿(mǎn)足其求知欲.多學(xué)科交叉尤其是醫療和倫理并重是現代醫學(xué)的特征,也是臨床教學(xué)的難點(diǎn),需要教師有較高的綜合素質(zhì)水平.教學(xué)中多采用對醫療措施提出針對性循證依據和倫理問(wèn)題共同討論,力求使實(shí)習醫師在互動(dòng)中不斷地感悟,逐漸養成循證思維的習慣.也需要經(jīng)常性檢查和督促實(shí)習醫師的循證實(shí)踐,必要時(shí)作為實(shí)習考核內容之一,在一定的壓力下強化其職業(yè)的責任感,培養良好的個(gè)性品質(zhì).
3討論
醫學(xué)倫理學(xué)不是空泛的說(shuō)教,而是“衡量現代醫療決策的指導方針”,監督和制約著(zhù)醫療行為.高素質(zhì)醫學(xué)人才的培養一貫堅持的標準是———豐富的知識,嫻熟的專(zhuān)業(yè)技能,以及高尚的品德.用倫理學(xué)的觀(guān)念對實(shí)習醫師進(jìn)行循證醫學(xué)教學(xué)是一種嘗試,從形式上它提高了循證醫學(xué)教學(xué)規格,從內容上豐富了授課意義,從方法上增加了授課的吸引力.對于剛入臨床的實(shí)習醫師,將生命倫理學(xué)與循證醫學(xué)教育結合起來(lái),有助于理解兩者在醫療行為中的作用和價(jià)值.通過(guò)教學(xué),使實(shí)習醫師在直面病人的早期實(shí)踐中即掌握了提出問(wèn)題,尋找、甄別和應用證據,制定循證決策的方法和途徑的能力.本研究試圖克服傳統的醫療與人文各念其經(jīng)的教學(xué)缺陷,在灌輸循證思維的同時(shí),讓醫學(xué)生領(lǐng)悟其中蘊含的“自主、不傷害、公正、慈善”等生命倫理學(xué)觀(guān)念,使其認識到開(kāi)展循證醫學(xué)的雙重意義———在完成醫療行為最優(yōu)化的同時(shí)實(shí)現道德升華,為將來(lái)履行職業(yè)行為打下良好的基礎.
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