論醫學(xué)倫理學(xué)在臨床實(shí)踐教育中的難題與出路論文

　　醫學(xué)倫理學(xué)是醫學(xué)與倫理學(xué)交叉的學(xué)科，隨著(zhù)學(xué)科本身和醫療衛生事業(yè)的發(fā)展，逐漸成為現代醫學(xué)的有機組成部分，也是醫學(xué)高等教育的重要內容�！皣�際醫學(xué)教育組織關(guān)于全球醫學(xué)教育最基本要求中提到，醫學(xué)畢業(yè)生應該具備的七項最基本能力之一就是職業(yè)價(jià)值、態(tài)度、行為和倫理�！痹卺t學(xué)生中加強醫學(xué)倫理學(xué)臨床實(shí)踐性教育，提升其職業(yè)道德修養和人文素質(zhì)，既是豐富醫學(xué)生教育內涵的必然要求，也是拓展醫學(xué)生教育外延的重要途徑。

　　1.高等醫學(xué)院校醫學(xué)倫理學(xué)臨床實(shí)踐教育存在的問(wèn)題

　　1.1醫學(xué)倫理學(xué)學(xué)科組織建設和教育目標達不到臨床實(shí)踐要求

　　受醫療水平和社會(huì )發(fā)展水平的限制，直到20世紀80年代，醫學(xué)倫理學(xué)在我國才開(kāi)始被重視，但其教育教學(xué)工作在我國剛剛起步，缺乏系統的、有針對性的指導和要求，明晰的學(xué)科定位和評價(jià)體系沒(méi)有形成，課程內容也與臨床實(shí)踐脫離嚴重。有調查顯示，81家高等醫藥院校中，15家高校設置有3個(gè)5個(gè)人文醫學(xué)教研室；48家高校只設置有1個(gè)2個(gè)人文醫學(xué)教研室，還有18家醫藥院校沒(méi)有設置人文醫學(xué)教研室，教學(xué)組織設置不健全。課程基本上由公共教學(xué)部來(lái)承擔，其主要任務(wù)和目標也被定為提升醫學(xué)生的思想政治水平和職業(yè)道德素養。這種模糊的學(xué)科定位和教育目標嚴重影響了學(xué)科發(fā)展和教育教學(xué)。學(xué)生不明確醫學(xué)倫理學(xué)的理論精髓，教師的授課內容滿(mǎn)足不了臨床實(shí)踐的需求，使得醫學(xué)倫理學(xué)教育未能取得實(shí)質(zhì)性的效果。

　　1.2師資隊伍建設情況不理想

　　醫學(xué)院校的人文底蘊和綜合性大學(xué)相比還很薄弱，教師的知識結構比較單一，師資隊伍學(xué)歷背景比較單一，既有倫理學(xué)專(zhuān)業(yè)背景，又有醫學(xué)專(zhuān)業(yè)背景和臨床實(shí)踐經(jīng)驗的教師比較匱乏，參加過(guò)相關(guān)培訓的較少。課程往往由公共教學(xué)部或社會(huì )科學(xué)部的教師擔任，教師的專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域不是醫學(xué)，對醫學(xué)發(fā)展前沿和醫療實(shí)踐中遇到的問(wèn)題難以把握，因此難免陷人空泛、枯燥的教學(xué)模式。

　　1.3課程建設不規范，未充分結合臨床實(shí)踐

　　作為核心人文醫學(xué)課程，醫學(xué)倫理學(xué)的教學(xué)是比較規范的，但也存在一定問(wèn)題。有調査顯示，不是所有醫學(xué)院校都將醫學(xué)倫理學(xué)列為專(zhuān)業(yè)必修課，開(kāi)課率和課時(shí)量距離實(shí)際需要還有很大距離。在33家接受調查的綜合性大學(xué)中，醫學(xué)倫理學(xué)平均學(xué)時(shí)只有27學(xué)時(shí)，部分高校在20學(xué)時(shí)以下，個(gè)別高校甚至沒(méi)有開(kāi)設這門(mén)課程，距離理想目標太遠，還不到美國、法國等發(fā)達國家醫學(xué)倫理學(xué)學(xué)時(shí)總數的1/5。要系統講授醫學(xué)倫理學(xué)的基本概念和理論、基本原則及范疇、醫患關(guān)系、改善醫患關(guān)系的方法、臨床科研、醫療新技術(shù)引發(fā)的倫理問(wèn)題等，在有限的時(shí)間內已經(jīng)比較緊張，教師只能參照教材予以泛泛講解，無(wú)法充分結合臨床實(shí)踐及醫療熱點(diǎn)，更談不上提供實(shí)踐機會(huì )。

　　1.4忽視臨床實(shí)習階段的醫學(xué)倫理學(xué)教學(xué)

　　在西方發(fā)達國家，醫學(xué)倫理學(xué)“貫穿在醫學(xué)教育整個(gè)階段、有一定間隔并反復進(jìn)行”。在基礎課學(xué)習階段、臨床實(shí)習前期、臨床實(shí)習中都融人了不同階段所需要的醫學(xué)倫理學(xué)知識和臨床技巧，大大提高了教育的系統性、整體性、實(shí)際性，教育效果良好。我國的醫學(xué)倫理學(xué)基本安排在第5學(xué)期?第6學(xué)期，一個(gè)學(xué)期完成教學(xué)任務(wù)�！盎�本上只是作為一門(mén)課程單獨開(kāi)設，在其他臨床課程的教材和教學(xué)中，較少涉及倫理學(xué)的內容，甚至某些技術(shù)應用中十分尖銳的倫理問(wèn)題也未有任何涉及�！睂W(xué)生沒(méi)有接觸到臨床實(shí)踐就學(xué)習醫學(xué)倫理學(xué)猶如紙上談兵，味同嚼蠟，對醫學(xué)知識的掌握和運用還停留在理論層面。

　　2.加強醫學(xué)倫理學(xué)臨床實(shí)踐教育的探索

　　醫學(xué)院校必須將醫學(xué)倫理學(xué)的學(xué)科及課程建設、師資隊伍建設、教學(xué)模式、社會(huì )實(shí)踐各方面結合起來(lái)，完善醫學(xué)生醫學(xué)倫理學(xué)臨床實(shí)踐性教育模式，才能豐富醫學(xué)倫理學(xué)臨床實(shí)踐教育內涵。

　　2.1明確學(xué)科定位和教育目標，提高學(xué)生臨床倫理素養

　　“醫學(xué)倫理學(xué)是人文醫學(xué)教學(xué)的主軸，它貫穿于醫學(xué)實(shí)踐各方面的始終，醫學(xué)的宗旨和醫療職業(yè)的價(jià)值、態(tài)度和行為準則，無(wú)不是醫學(xué)倫理理念的凝化，醫學(xué)倫理也是醫生的必備品質(zhì)�！彼�以應明確醫學(xué)倫理學(xué)是醫學(xué)基礎課程的地位，這是醫學(xué)倫理學(xué)的恰當學(xué)科定位。應厘清教育目標，著(zhù)重培養學(xué)生對患者的人文關(guān)懷，正確的價(jià)值觀(guān)和職業(yè)操守，崇高的人生理想，培養學(xué)生用醫學(xué)倫理學(xué)的方法去解決、分析、評價(jià)臨床中的問(wèn)題，這也是其教育和教學(xué)的最終目標和落腳點(diǎn)。主要有以下五方面內容：理解并踐行“醫乃仁術(shù)”的醫學(xué)精髓；醫務(wù)人員職業(yè)道德和職業(yè)素養；解決醫學(xué)倫理及法律、社會(huì )問(wèn)題；醫患溝通能力與技巧；用倫理學(xué)方法去解決問(wèn)題、分析問(wèn)題的能力。

　　2.2充實(shí)和優(yōu)化師資隊伍，重視教師的臨床實(shí)踐經(jīng)驗著(zhù)力打造一支既有倫理學(xué)專(zhuān)業(yè)背景，又有醫學(xué)專(zhuān)業(yè)知識和臨床實(shí)踐經(jīng)驗的教師隊伍。鼓勵在職教師進(jìn)修和培訓，以提高專(zhuān)業(yè)素養�？梢云刚埖虏偶鎮涞木C合性大學(xué)教師以及社會(huì )知名學(xué)者作為外聘教師，使教育理念和教育方法多元化，打破原有的僵化、單調的教學(xué)模式。聘請附屬醫院遴選相對穩定的、臨床經(jīng)驗豐富、具有較高教學(xué)能力的臨床醫師作為兼職教師隊伍，以高度的責任感和豐富的臨床、理論知識完成教學(xué)任務(wù)，提高學(xué)生的倫理素質(zhì)和解決實(shí)際問(wèn)題的能力。

　　2.3改革傳統的教學(xué)模式，提高臨床倫理價(jià)值決策能力在教學(xué)內容上，擴大教學(xué)內容的外延，基本理論內容包括：醫學(xué)倫理學(xué)基本原理和規范，醫生職業(yè)道德和從業(yè)要求、臨床倫理原則、溝通技能；在此基礎上增加現代科技發(fā)展帶來(lái)的新的倫理問(wèn)題、醫療實(shí)踐中的實(shí)際倫理問(wèn)題，如器官倫理、生殖遺傳倫理、死亡倫理、醫患關(guān)系、醫療衛生體制改革等問(wèn)題；除了基本理論內容外，中國傳統醫德文化、國外醫學(xué)倫理學(xué)發(fā)展歷史、醫院管理倫理學(xué)等外圍教學(xué)內容可以供學(xué)生選修或作為教學(xué)參考。

　　具體方法可以是：在課堂教學(xué)中，加人現代醫學(xué)大家和古代名醫的生平紀事和學(xué)習、求學(xué)經(jīng)歷，或者以影片、紀錄片形式播放相關(guān)視頻，組織討論、情景模擬等，在提高教學(xué)的生動(dòng)性同時(shí)，學(xué)生受到傳統醫德和職業(yè)操守、大家風(fēng)范的影響，比單純灌輸效果要好。在解剖課程上，形成對尸體捐獻者默哀的教學(xué)慣例，提倡對生命致以尊重和逝者致以哀思。

　　在教學(xué)方法上，在完善已開(kāi)展的“案例討論”、“共同參與式教學(xué)”、“視頻教學(xué)”的基礎上，大力倡導啟發(fā)式教學(xué)，如以問(wèn)題為中心的教學(xué)、以小組為中心的教學(xué)和以病例為中心的教學(xué)等方法，這些教學(xué)方法是國外目前經(jīng)常采用的，但不宜照搬，而應結合實(shí)際教學(xué)情況有選擇地借鑒。著(zhù)重使用案例教學(xué)手段，結合正反案例，大力弘揚醫務(wù)工作者救死扶傷、治病救人、崇尚科學(xué)、謙虛博愛(ài)的職業(yè)精神，反對缺乏仁愛(ài)、唯利是圖、麻木不仁的醫德淪喪的行為。同時(shí)結合臨床案例，對前沿的醫學(xué)倫理問(wèn)題展開(kāi)學(xué)術(shù)討論和研究，這樣全方位、全覆蓋的醫學(xué)倫理學(xué)教育使學(xué)生“人耳、人腦、人心'

　　在教學(xué)設計上，貫徹倫理情境引人，主要選擇具有醫學(xué)倫理意義的臨床情景素材進(jìn)行教學(xué)：

　　一是在課堂教學(xué)上摒棄原有的按教科書(shū)講解理論知識的形式，而要創(chuàng )設具體的醫療情境，把握情境教學(xué)中的情境引入、分析和回歸過(guò)程，將醫療情境和教師的分析總結相結合；

　　二是引入臨床具體醫療病例，培養學(xué)生職業(yè)倫理素質(zhì)；

　　三是恰當把握情境教學(xué)的“度”，在引人臨床情境時(shí)，如何使學(xué)生面對真實(shí)的醫療環(huán)境和醫患關(guān)系，對其揭示和分析的度的把握，既不給行業(yè)造成負面影響，又能促進(jìn)學(xué)生盡早體驗真實(shí)醫療情況，逐步適應醫療環(huán)境，樹(shù)立對生命的敬畏和對職業(yè)精神的崇敬。

　　2.4拓展學(xué)習階段和評價(jià)形式，加強臨床實(shí)習階段的管理和監督

　　臨床實(shí)習階段是醫學(xué)生理論學(xué)習階段和臨床階段的重要銜接環(huán)節，通過(guò)親身的診療和耐心的溝通，逐步適應醫療環(huán)境，體會(huì )醫學(xué)真諦，培養溝通能力，樹(shù)立正確價(jià)值觀(guān)�！芭R床醫學(xué)倫理通過(guò)對廣大醫務(wù)人員進(jìn)行醫學(xué)倫理學(xué)教育和培訓，將醫學(xué)倫理學(xué)的價(jià)值理論轉化為臨床倫理規范，對臨床實(shí)踐發(fā)揮導向作用和對不道德的醫療進(jìn)行警示與懲戒，其目的是確保和增進(jìn)療效，提高治愈率，以圓滿(mǎn)完成救治患者的使命�！�

　　和理論學(xué)習的階段不同，臨床實(shí)習階段醫學(xué)倫理學(xué)學(xué)習有以下特點(diǎn)：教學(xué)場(chǎng)所由單一的課堂轉為鮮活生動(dòng)的醫院各科室，教材由傳統的課本和幻燈片轉為患者和病例，教學(xué)方式由教師單純講授轉為在教師的指導下學(xué)生接觸患者和病例，在實(shí)際診療中進(jìn)行學(xué)習。從一定意義上說(shuō)，國際醫學(xué)教育組織提出的對醫學(xué)畢業(yè)生應該具備的最基本能力之一的職業(yè)價(jià)值、態(tài)度、行為和倫理，只有在臨床階段才能得到真正的踐行和檢驗。我國學(xué)者提出：臨床教學(xué)中特別要加強人文精神的教育，將醫學(xué)倫理學(xué)的自主、知情同意、不傷害、最優(yōu)化等原則貫穿于臨床各科教學(xué)中，啟發(fā)、引導學(xué)生做出相應的倫理抉擇。

　　筆者建議，學(xué)校和醫院科教部門(mén)應做到如下幾個(gè)方面：

　　一是制定《臨床實(shí)習醫學(xué)倫理的基本要求和規范》，作為實(shí)習階段醫學(xué)倫理學(xué)的教學(xué)要求和大綱。

　　二是豐富和拓展醫學(xué)倫理實(shí)習的內涵和外延，包括醫院制度與崗位職責、職業(yè)道德；醫患溝通能力與技巧；解決醫學(xué)倫理相關(guān)的法律、社會(huì )、醫患關(guān)系問(wèn)題；與患者的情感溝通；臨床倫理思維決策與價(jià)值判斷能力。

　　三是結合實(shí)習生實(shí)習中的科室輪轉具體情況，要求學(xué)生結合各科室的特點(diǎn)，深人了解并領(lǐng)會(huì )涉及的不同倫理思想和要求，并完成醫學(xué)倫理體驗每日小結和出科總結。要求學(xué)生了解臨床問(wèn)診、檢體、應用輔助檢査和藥物、手術(shù)治療等過(guò)程中的倫理問(wèn)題，重視與患者及其家屬的溝通和交流，完成臨床診治病例倫理總結。

　　四是臨床實(shí)習中的醫學(xué)倫理師資問(wèn)題。臨床帶教教師工作任務(wù)繁重，可以由臨床帶教教師和醫學(xué)倫理學(xué)科教師共同組成，基于醫療情境共同制定倫理實(shí)習計劃。其中臨床帶教教師負責選擇教學(xué)案例，并規定實(shí)習生完成倫理體驗總結。醫學(xué)倫理學(xué)教師分出一部分教學(xué)課時(shí)進(jìn)科，結合理論指導實(shí)習生的臨床實(shí)踐，并完成實(shí)習生倫理實(shí)習作業(yè)的評閱。

　　重視并加強臨床實(shí)習的管理與監督，還應建立有效的評價(jià)機制，從制度上保障臨床實(shí)習的管理和約束。主要方式有：以學(xué)生的自我改進(jìn)完善為目的，注重學(xué)生學(xué)習經(jīng)歷的評價(jià)；通過(guò)實(shí)習考核手冊、床邊考核、網(wǎng)上自測等，加強評價(jià)結果的分析;及時(shí)反饋不足，充分發(fā)揮形成性評價(jià)的導向作用，引導學(xué)生自主學(xué)習。

　　2.5以社會(huì )服務(wù)為平臺，在醫療實(shí)踐中檢驗醫學(xué)倫理學(xué)教育成果

　　醫學(xué)倫理學(xué)是一門(mén)和醫療實(shí)踐緊密結合的應用學(xué)科，只有深刻了解所處的社會(huì )發(fā)展現實(shí)和科技發(fā)展現狀，才能利用倫理學(xué)知識更好地指導醫療實(shí)踐。傳統醫學(xué)倫理學(xué)的主要核心內涵是醫德修養，是經(jīng)過(guò)歷代社會(huì )的醫學(xué)實(shí)踐逐漸沉淀而形成的，相對穩定的具有中國醫學(xué)獨特思想的傳統社會(huì )醫者的職業(yè)道德。由此可見(jiàn)，傳統醫學(xué)倫理學(xué)的形成基礎也是醫療實(shí)踐。除了醫德修養外，當代醫學(xué)倫理學(xué)更涉及到醫患關(guān)系、醫療科技、生命科學(xué)、衛生保健、人類(lèi)生態(tài)等更為廣泛的領(lǐng)域。

　　所以，醫學(xué)倫理學(xué)教學(xué)應追求知識活化率最大化，加強與實(shí)踐的結合，重視對實(shí)踐的應用和指導，強化對醫學(xué)生倫理應用能力的培養。指導并感化學(xué)生始終以“除人類(lèi)之病痛，助健康之完美”為己任，本著(zhù)“醫者父母心”的職業(yè)精神和高度的社會(huì )責任感，開(kāi)展各類(lèi)社會(huì )實(shí)踐，積極送醫送藥;關(guān)愛(ài)弱勢群體，竭力助殘助幼；進(jìn)行醫療常識普及，提升民眾應對突發(fā)事件的能力；組織社會(huì )調查，開(kāi)展各類(lèi)公益活動(dòng)。學(xué)生將所學(xué)的醫學(xué)知識奉獻社會(huì )的同時(shí)深刻理解醫學(xué)倫理的人文內涵，提高其對醫學(xué)社會(huì )價(jià)值、道德價(jià)值的判斷能力。

　　醫學(xué)倫理學(xué)教育的根本目的在于促進(jìn)醫學(xué)生的倫理實(shí)踐能力和提升職業(yè)道德、人文素養，形成用倫理學(xué)方法去解決、分析臨床實(shí)踐的能力。醫學(xué)倫理學(xué)臨床實(shí)踐性教育是一個(gè)系統工程，必須綜合運用各種手段，依靠學(xué)校各方面力量，形成共同育人機制才能營(yíng)造良好的醫學(xué)倫理教育的機制，切實(shí)提高醫學(xué)倫理學(xué)教育質(zhì)量。

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