我國大學(xué)臨床醫學(xué)教育改革進(jìn)展分析論文
我國大學(xué)臨床醫學(xué)教育長(cháng)期以來(lái)存在著(zhù)以培養合格的醫學(xué)畢業(yè)生為目標，卻沒(méi)有把培養出經(jīng)過(guò)嚴格規范化培訓的合格醫生放在首要和貫穿醫學(xué)教育始終的問(wèn)題。醫學(xué)教育年限長(cháng)、投入大、產(chǎn)出慢，讓很多學(xué)生不愿學(xué)醫從醫。在傳統的醫學(xué)教育版圖中，醫學(xué)院校囿于學(xué)校圍墻，自成一統，造成相對封閉的教育生態(tài)，在醫學(xué)院校學(xué)習的知識并不能在醫院里得以運用。隨著(zhù)我國經(jīng)濟社會(huì )的快速發(fā)展，人民群眾對健康需求發(fā)生深刻變化，老齡社會(huì )對醫學(xué)教育提出嚴峻挑戰，本質(zhì)上都對醫學(xué)人才培養的數量、質(zhì)量和類(lèi)型結構提出新的需求；醫藥衛生體制改革對醫學(xué)教育提出了新挑戰，包括國家住院醫師規范化培訓制度的建立、醫師多點(diǎn)執業(yè)制度將會(huì )引發(fā)臨床醫師對臨床教學(xué)的影響；深化教育領(lǐng)域改革作出全面部署，改革增強系統性、整體性、協(xié)同性；加快推進(jìn)治理體系和治理能力現代化、使市場(chǎng)在資源配置中起決定性作用的定位、堅持立德樹(shù)人理念以及人才培養、學(xué)生全面發(fā)展的質(zhì)量觀(guān)、教學(xué)內容教學(xué)管理機制創(chuàng )新等均成為醫學(xué)教育改革的重要推動(dòng)力。
一、臨床醫學(xué)教育理念改革
近年來(lái)，我國多個(gè)臨床醫學(xué)教育重鎮不斷探索臨床醫學(xué)教育理念創(chuàng )新，在指導高等臨床醫學(xué)教育中取得重要進(jìn)展。北京大學(xué)的醫學(xué)教育強調全人教育思想，注重知識傳授與健全人格并重，將全科醫學(xué)的理念引入本科教學(xué)中。自2008年起，北京大學(xué)醫學(xué)部啟動(dòng)了“新途徑”教育教學(xué)改革，“新途徑”教育教學(xué)改革的基本原則是：遵循全人教育理念，促進(jìn)以能力為導向的醫學(xué)教育模式的轉變，提高學(xué)生自主學(xué)習能力的培養。在醫學(xué)專(zhuān)業(yè)教育中，強調醫學(xué)教育是一個(gè)醫學(xué)基礎教育，不能只局限于現有的知識，要立足現有知識，并著(zhù)眼于未來(lái)；在教育策略上要遵循“有教無(wú)類(lèi)、通識通科和大醫學(xué)”的理念，不過(guò)早的深入到某一具體學(xué)科；所教授的內容應以基礎知識、基本技能和基本方法為主旨內容；在教授過(guò)程中，特別強調“魚(yú)漁兼得”，既重視學(xué)習過(guò)程，更重視學(xué)習結果。此外，除了教授專(zhuān)業(yè)知識學(xué)習以外，加強對學(xué)生品行、思想道德、世界觀(guān)、價(jià)值觀(guān)方面的引導，培養學(xué)生自強不息，止于至善的風(fēng)尚，培養學(xué)生樂(lè )于承擔社會(huì )責任、甘于奉獻和大愛(ài)無(wú)疆的精神。吉林大學(xué)白求恩醫學(xué)部以“服務(wù)需求，提高質(zhì)量”為主線(xiàn)，立足國情，醫教協(xié)同，著(zhù)力于醫學(xué)教育發(fā)展與醫藥衛生事業(yè)發(fā)展的緊密結合，著(zhù)力于標準化、規范化醫學(xué)人才培養體系的構建，著(zhù)力于人才培養機制的重點(diǎn)突破；著(zhù)力于醫學(xué)生職業(yè)素養和臨床實(shí)踐能力培養的顯著(zhù)加強和提升，加強醫學(xué)生通識教育。上海交通大學(xué)醫學(xué)院提出以學(xué)生為本，醫學(xué)生能力培養為核心，以問(wèn)題、探究為導向從灌輸式教育變?yōu)榛?dòng)式。擯棄培養簡(jiǎn)單的技術(shù)落實(shí)者，而是培養關(guān)心“人”的未來(lái)醫生。中山大學(xué)中山醫學(xué)院確立了“三基”、“三嚴”、“三早”教育理念，“三基”即基本知識、基本理論和基本技能；“三嚴”即嚴肅的態(tài)度、嚴格的要求、嚴密的方法；“三早”即早期接觸臨床、早期接觸科研、早期接觸社會(huì )實(shí)踐。
二、臨床醫學(xué)人才培養模式改革
臨床醫學(xué)人才培養模式改革是我國大學(xué)近年來(lái)醫學(xué)教育改革中取得的最令人印象深刻的醫學(xué)教育改革成果。上海交大醫學(xué)院實(shí)施了八年制臨床醫學(xué)專(zhuān)業(yè)培養模式。建立了“1+2+2+3”的八年制臨床醫學(xué)專(zhuān)業(yè)培養模式。第一階段為集中通識教育及醫預培訓，強化通識性基礎課程，如數學(xué)、物理、化學(xué)、現代生物學(xué)導論、程序設計基礎自然科學(xué)類(lèi)課程，還有文化藝術(shù)、文學(xué)歷史等人文社會(huì )科學(xué)的通識教育；開(kāi)展博極醫源學(xué)術(shù)講座，實(shí)施早期接觸臨床的見(jiàn)習培訓，目的是為醫學(xué)生打好人生發(fā)展和從事醫學(xué)職業(yè)的必要基礎。第二階段是醫學(xué)導論及以器官系統為基礎的課程。通過(guò)人體結構與功能概述及醫學(xué)導論，讓學(xué)生了解醫學(xué)的屬性、目標以及疾病診治與預防及健康促進(jìn)的理念及策略；以器官系統為基礎和以臨床問(wèn)題為導向的整合課程的學(xué)習，使醫學(xué)生具備基礎醫學(xué)知識和基本技能，樹(shù)立起基礎醫學(xué)與臨床醫學(xué)互相聯(lián)系的橋梁；開(kāi)設的前沿學(xué)術(shù)進(jìn)展講座和人文社會(huì )科學(xué)講壇為平臺，啟發(fā)學(xué)生的探索精神并強化職業(yè)精神與自豪感；通過(guò)系統訓練，提高學(xué)生的自學(xué)能力、分析綜合能力、書(shū)面和口頭表達能力以及團隊合作共事能力。第三階段為臨床醫學(xué)學(xué)習與實(shí)踐。這一階段的目標是使學(xué)生具備扎實(shí)的臨床醫學(xué)理論及較強的臨床思維能力，掌握規范化的臨床醫學(xué)技能，能獨立處理常見(jiàn)病與多發(fā)病，并能運用基礎醫學(xué)知識解釋臨床問(wèn)題；建立良好的醫患良性互動(dòng)關(guān)系，并掌握基本的預防醫學(xué)、傳統醫學(xué)及群體保健知識與技能。第四階段為綜合性強化培訓及畢業(yè)論文。在前五年學(xué)習的基礎上，開(kāi)始新一輪更高層次的臨床實(shí)踐與科學(xué)研究的綜合強化培訓，在博士生導師的直接指導下，獨立完成一項臨床科研題目并以合格的論文及答辯方式通過(guò)�！�1〕
復旦大學(xué)實(shí)施“5+3”人才培養模式改革，是指5年臨床醫學(xué)本科教育再加上3年住院醫師規范化培訓，學(xué)生合格畢業(yè)后可以拿到執業(yè)醫師資格證書(shū)、住院醫師規范化培訓合格證書(shū)、研究生畢業(yè)證書(shū)和碩士學(xué)位證書(shū)4個(gè)證書(shū)，簡(jiǎn)稱(chēng)“四證合一”�！�5+3”模式通過(guò)界定臨床醫學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位碩士同時(shí)具備住院醫師和研究生的“雙重身份”，實(shí)現了研究生招生和住院醫師招錄、研究生培養過(guò)程和住院醫師規范化培訓、專(zhuān)業(yè)學(xué)位授予標準與臨床醫師準入制度的“三個(gè)結合�！薄�2〕
吉林大學(xué)加快推進(jìn)“5+3”標準化、規范化臨床醫學(xué)培養體系建設，包括1）臨床醫學(xué)碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生教育改革，采取研究生招生和住院醫師招錄相結合、研究生培養過(guò)程和住院醫師培養過(guò)程相結合、專(zhuān)業(yè)學(xué)位授予標準與臨床醫師準入標準相結合；2）五年制醫學(xué)教育改革注重職業(yè)教育、臨床實(shí)踐能力、課程體系、教學(xué)內容、基礎醫學(xué)與臨床課程整合、強化“三基”培訓、臨床實(shí)習實(shí)訓管理、臨床思維和臨床實(shí)踐能力培養；3）七年制醫學(xué)教育改革：2015年全面調整七年制為“5+3”一體化培養，在規培期間學(xué)生要獲得“四證”：研究生畢業(yè)證書(shū)、碩士學(xué)位證書(shū)、住院醫師規范化培訓證書(shū)、職業(yè)醫師執照。4）改革面向基層的全科醫學(xué)人才培養模式：一是圍繞農村醫療衛生服務(wù)的基本要求深化改革，增加基層醫療衛生機構見(jiàn)習實(shí)習時(shí)間，增加本地區常見(jiàn)病、多發(fā)病、傳染病地方病的診療防控，加強全科醫學(xué)理念和專(zhuān)業(yè)素質(zhì)培養；二是強化畢業(yè)后教育和職業(yè)發(fā)展，按照入學(xué)前簽署的定向就業(yè)協(xié)議和規定參加3年規范化住院醫師培訓，取得規范化住院醫師培訓證書(shū)者，3年規范化住院醫師培訓計入6年服務(wù)期。
北京大學(xué)醫學(xué)部在試點(diǎn)的臨床和基礎醫學(xué)專(zhuān)業(yè)實(shí)施四階段培養模式，即在醫預階段、基礎階段、臨床階段和臨床二級學(xué)科階段實(shí)施培養方式的創(chuàng )新。首先在醫預階段，醫預學(xué)生在大學(xué)本部完成第一年的課程，希望通過(guò)大學(xué)的學(xué)習達到通識教育的目的。對于醫學(xué)生，希望通識教育實(shí)現社會(huì )科學(xué)、人文科學(xué)和自然科學(xué)并重，北京大學(xué)的數學(xué)與自然科學(xué)、社會(huì )科學(xué)、哲學(xué)與心理學(xué)、歷史學(xué)、語(yǔ)言學(xué)、文學(xué)、藝術(shù)與美育、社會(huì )可持續發(fā)展六個(gè)領(lǐng)域的大類(lèi)平臺課為醫預課程改革提供了最好的資源。其次，在基礎醫學(xué)階段的改革依托基礎醫學(xué)院完成，在基礎階段，學(xué)生們要達到如下主要培養目標：掌握基礎醫學(xué)的基本知識點(diǎn)；培養學(xué)生自主學(xué)習能力；促進(jìn)基礎醫學(xué)知識與臨床實(shí)踐的結合；培養初步的科研思維和科研能力。再次，臨床醫學(xué)階段改革是“新途徑”教學(xué)改革的重點(diǎn)之一。有鑒于醫學(xué)教育的多元化發(fā)展模式，醫學(xué)部本著(zhù)宏觀(guān)管理和尊重各學(xué)院特色的考慮，允許各臨床學(xué)院（醫院）在醫學(xué)部的整體教育教學(xué)改革框架下自行設計改革方案。北大醫院模式根據醫學(xué)部教學(xué)改革要求以及北京大學(xué)第一醫院“器官系統為中心教學(xué)框架”總體設計。方案設計遵循“勝任力導向”的要求，針對教學(xué)具體安排（大課及見(jiàn)習課表和輪轉表）、教師培訓、“臨床綜合基礎”集體備課等工作進(jìn)行了系列安排。人民醫院模式通過(guò)研究國內外醫學(xué)教育標準，結合醫院的教育教學(xué)特點(diǎn)，堅持“遵循現代醫學(xué)教育理念，促進(jìn)‘以能力為導向’的醫學(xué)教育模式的轉變，加強學(xué)生自主學(xué)習能力的培養”的教學(xué)改革基本原則，緊緊圍繞二十一世紀一流的醫學(xué)生所應具備的開(kāi)拓精神、創(chuàng )新意識、高能力、高質(zhì)量這個(gè)核心，根據醫學(xué)教育國際標準的要求，對教學(xué)模式、課程設置、教學(xué)方法、考試方法及素質(zhì)教育進(jìn)行了全面、系統、科學(xué)的教學(xué)改革。北醫三院模式以“全人教育”理念為依托，面向醫學(xué)生的全面發(fā)展，注重學(xué)生基礎知識與臨床知識的有機融合，以臨床綜合能力的提高為核心，致力于臨床素養、科研素養和人文素養的全面提升，實(shí)現醫學(xué)生“專(zhuān)業(yè)素養”、“科研素養”和“人文素養”的三位一體式發(fā)展。以“學(xué)生臨床能力為導向”的原則，以“器官系統”模式整合臨床教學(xué)全程的授課內容，特別是橋梁課和系統課階段，構建臨床核心課程體系；在突出重要概念的同時(shí)，大幅度刪減不同階段、不同學(xué)科中簡(jiǎn)單重復的內容，從而壓縮理論課授課學(xué)時(shí)。增加以案例討論為主導的小班討論式教學(xué)模式，強化臨床思維的訓練，充分發(fā)揮教師的主導作用和學(xué)生參與教學(xué)的積極性和主動(dòng)性。
三、臨床醫學(xué)教育課程體系改革
北京大學(xué)醫學(xué)部的“新途徑”基礎醫學(xué)創(chuàng )新型課程體系以“教育教學(xué)一體化”為指導思想，以基礎醫學(xué)核心課程為基本內容，以“器官系統”為中心構建課程體系，實(shí)施小組討論式教學(xué)。北京大學(xué)醫學(xué)部“在全人教育思想的指導下，實(shí)施教育教學(xué)一體化改革，以核心課程為基本內容，按器官系統模式構建課程體系，實(shí)施小組討論式教學(xué)”。遵照醫學(xué)教育的發(fā)展規律結合醫學(xué)部的實(shí)際情況，在基礎和臨床層面分層開(kāi)始，從形式上按階段組織，尊重原有學(xué)科發(fā)展的現狀；從內容上按課程的實(shí)際需求安排，強調臨床和基礎的融合，強調基礎學(xué)科內部各個(gè)學(xué)科間的溝通。扎實(shí)推進(jìn)按器官系統模式構建課程體系和小組討論式教學(xué)，推進(jìn)了醫學(xué)核心課程或核心內容的建設，促進(jìn)了教育教學(xué)一體化模式的改革。器官系統為中心的課程體系。首先，長(cháng)期以來(lái)學(xué)科為中心的課程體系形成了各學(xué)科獨立的基本架構，課程彼此之間缺乏聯(lián)系，內容簡(jiǎn)單重復。其次，學(xué)生進(jìn)入醫學(xué)階段的學(xué)習，界限分明的基礎階段和臨床階段的知識體系割裂了醫學(xué)知識的整體性，也使部分學(xué)生對醫學(xué)教育的模式和內容出現迷茫和誤解。上世紀50年代后提出的器官系統為中心的課程體系就是試圖解決以上問(wèn)題，使分離的基礎知識與臨床知識得以融通，回歸醫學(xué)知識的應有狀態(tài)。該方案對原有的基礎醫學(xué)課程進(jìn)行了充分的研討和論證，確定了14門(mén)核心課程，并按照醫學(xué)生必須掌握的基本知識來(lái)組織學(xué)科內部、學(xué)科間以及基礎與臨床之間進(jìn)行知識點(diǎn)的梳理和優(yōu)化，將學(xué)時(shí)從816學(xué)時(shí)調整至633學(xué)時(shí)，優(yōu)化至原學(xué)時(shí)的77%，最終確定了以核心課程為中心，以基本知識點(diǎn)講授為主的全新的基礎醫學(xué)理論課程體系。在構建核心課程體系的基礎上，將原有課程體系中梳理出來(lái)的基本知識點(diǎn)以外的基礎醫學(xué)知識以“器官系統”為中心來(lái)構建課程體系，在一學(xué)年時(shí)間里，以20個(gè)臨床案例為引導，以“學(xué)生”為主體，進(jìn)行問(wèn)題導向性的小組討論式學(xué)習（PBL），使學(xué)生在早期就能夠學(xué)會(huì )綜合運用基礎知識解釋或解決臨床問(wèn)題，真正地實(shí)現基礎各學(xué)科之間以及基礎與臨床之間知識的融合，成為新課程體系的特色。與此同時(shí)開(kāi)展的實(shí)驗教學(xué)改革，以實(shí)驗教學(xué)中心為平臺，對五個(gè)模塊，三個(gè)層次的實(shí)驗教學(xué)體系進(jìn)行了重組、整合和優(yōu)化，促進(jìn)科研實(shí)驗室與教學(xué)實(shí)驗室密切結合，并與創(chuàng )新人才培養項目互為補充，重新構建了理論與實(shí)踐相結合、科研與教學(xué)相結合、課內與課外相結合的創(chuàng )新型實(shí)踐教學(xué)體系。臨床醫學(xué)階段建立了符合醫學(xué)教育發(fā)展趨勢的“臨床專(zhuān)業(yè)課程體系（臨床基礎理論）、臨床技能訓練體系（包括臨床思維，臨床溝通能力和臨床操作技能）、職業(yè)精神培養體系”三大課程體系合一的臨床專(zhuān)業(yè)教學(xué)新模式，專(zhuān)業(yè)課程（含全科醫學(xué)、專(zhuān)業(yè)英語(yǔ)）：臨床技能訓練：職業(yè)精神培養的比例為1：5.5：0.9，大大加強了醫學(xué)生臨床實(shí)踐的能力。改革后的課程，呈現三大課程體系橫向平行，縱向各專(zhuān)業(yè)自成體系的特點(diǎn)。即每一門(mén)專(zhuān)業(yè)課程均涵蓋臨床專(zhuān)業(yè)課程、臨床技能訓練、素質(zhì)教育與職業(yè)精神培養三大體系，此外授課內容基本同步，實(shí)現了臨床基礎知識課程和臨床專(zhuān)業(yè)課程的無(wú)縫對接，課程之間環(huán)環(huán)相扣，相輔相成，有機融合。醫院臨床實(shí)踐教學(xué)體系以提高臨床技能為中心，將理論學(xué)習、模擬訓練、臨床實(shí)踐三種教學(xué)方式有機結合，建立可復制、可操作、可推廣的“理論學(xué)習、模擬訓練、臨床實(shí)踐”臨床技能循環(huán)培訓體系。這個(gè)培養體系有以下特點(diǎn)：針對醫學(xué)生在不同階段對其需要掌握的臨床技能的有明確培訓要求與認證標準，針對每項臨床技能的培訓流程采用階段學(xué)習、階段認證的制度，通過(guò)認證才能進(jìn)入下一階段學(xué)習，確保教學(xué)質(zhì)量與患者利益。整個(gè)培訓流程要經(jīng)過(guò)：理論學(xué)習→理論考核認證→模擬訓練→考核認證→臨床見(jiàn)習→考核認證→臨床實(shí)習→考核認證。通過(guò)這種貫穿醫學(xué)教育全過(guò)程的，培訓貫穿醫學(xué)教育全過(guò)程的，不同的階段、不同的人員需要培訓的內容不同，但培訓的流程是相同的。這種系統化、規范化的臨床技能循環(huán)實(shí)踐新模式，使醫學(xué)生臨床技能逐漸得到強化，促進(jìn)醫學(xué)生臨床技能質(zhì)量的穩步提升。
上海交通大學(xué)醫學(xué)院實(shí)施“器官系統為主線(xiàn)，淡化學(xué)科，融形態(tài)與功能、基礎與臨床、醫學(xué)與人文為一體”的新課程體系。通過(guò)“基礎+臨床”的系統課程引導醫學(xué)生們織起一張“網(wǎng)”。比如關(guān)于“肺”這個(gè)器官，新的教材會(huì )放在呼吸系統這部分來(lái)講授，從它的解剖知識，一直講到有關(guān)的生理、病理、藥理、影像等。劉方明說(shuō)，這樣課程更緊湊，學(xué)習起來(lái)非常容易理解。
吉林大學(xué)白求恩醫學(xué)部實(shí)施的醫學(xué)生通識教育課程包括自然科學(xué)、人文科學(xué)、社會(huì )科學(xué)。學(xué)習自然科學(xué)使學(xué)生理解所處的世界繼而與其保持適當的關(guān)系，以培養學(xué)生科學(xué)嚴謹和實(shí)事求是的態(tài)度，重在描述分析和解釋?zhuān)粚W(xué)習人文科學(xué)更清楚地認識人的本質(zhì)，有助于人與人之間和諧相處，重在評價(jià)、判斷和批評；學(xué)習社會(huì )科學(xué)，理解社會(huì )環(huán)境和社會(huì )中的各種機構，正確認識和處理現代社會(huì )面臨的各種復雜問(wèn)題；它介于自然和人文科學(xué)之間，既重描述也重評價(jià)。三種學(xué)科的知識和研究方法，在醫學(xué)中都有深刻的體現。醫學(xué)是集自然科學(xué)、人文科學(xué)、社會(huì )科學(xué)寓一體的的科學(xué)，自然、人文和社科知識本身就是醫學(xué)教育的一部分。
展望未來(lái)，“生物—心理—社會(huì )”醫學(xué)模式大大拓寬了醫療服務(wù)領(lǐng)域；醫學(xué)科學(xué)技術(shù)進(jìn)步高速發(fā)展，診治手段更加豐富。介入治療手段、放射物理治療手段、生物治療手段等新技術(shù)的出現和廣泛應用，為疾病的治療開(kāi)辟了新途徑。此外，社會(huì )經(jīng)濟文化在快速發(fā)展，人民健康服務(wù)標準與品質(zhì)逐步提高，這些都需要醫學(xué)教育進(jìn)行改變。我國一些大學(xué)雖然對高等臨床醫學(xué)教育進(jìn)行了一些改革，已經(jīng)取得了初步效果。但我國臨床醫學(xué)教育改革的國際化程度還不夠高，臨床醫學(xué)教育與國際一流水平還有較大差距，今后要以國際一流醫學(xué)高等教育為標桿，加大改革力度，努力加快臨床醫學(xué)教育的國際化和一流化進(jìn)程。
〔參考文獻〕
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