深化基礎醫學(xué)課程整合加強臨床思維培養論文

　　臨床思維是指醫生面對錯綜復雜的臨床表現，綜合運用醫學(xué)理論知識，結合各項檢查結果，對疾病進(jìn)行診療的過(guò)程,是一個(gè)積極思考辨別的過(guò)程[1]。由此可見(jiàn)，獨立的臨床思維能力是合格臨床醫生的必備技能。在醫學(xué)生的臨床見(jiàn)習、實(shí)習等臨床實(shí)踐教學(xué)中，注重培養學(xué)生的臨床思維很關(guān)鍵，但培養效果欠佳:學(xué)生的基礎理論知識與臨床實(shí)踐嚴重脫節,學(xué)生習慣于被動(dòng)接受老師所做出的診療結果。這反映了基礎醫學(xué)課程教學(xué)中存在一些問(wèn)題，其中以單學(xué)科為模式的理論知識講授和被動(dòng)地知識灌輸是其關(guān)鍵，前者導致學(xué)生所學(xué)知識體系缺乏系統性;后者導致缺乏理論與臨床脫節、學(xué)生缺乏主動(dòng)分析問(wèn)題的能力等[2]。中醫院�，F代醫學(xué)的學(xué)時(shí)有限，上述問(wèn)題更突出。何時(shí)對醫學(xué)生，尤其是中醫院校的學(xué)生進(jìn)行臨床思維的培養，從而更利于臨床醫生的成長(cháng)，是一個(gè)值得探討的問(wèn)題。

　　我校目前正在大力開(kāi)展西醫基礎醫學(xué)的教學(xué)改革，按照“以器官系統為主線(xiàn)，從宏觀(guān)到微觀(guān)，從形態(tài)到功能，從正常到異常，從發(fā)病機制到藥物治療原理”的原則,對基礎醫學(xué)課程進(jìn)行整合，實(shí)行模塊化教學(xué)，呈現知識的系統性，完整性;在每一系統結束之際，增加整合該系統以及相關(guān)系統知識的PBL教學(xué)，注重臨床思維觀(guān)念的滲透及臨床思維能力的培養。兩輪改革取得了顯著(zhù)的效果，也獲得了寶貴的經(jīng)驗和失敗的教訓：臨床思維的培養不能局限于臨床實(shí)踐中，應該從多環(huán)節人手，貫穿于整個(gè)醫學(xué)教育始終;在基礎醫學(xué)課程教學(xué)中,也必須注重臨床思維的培養，課程整合和PBL教學(xué)是培養臨床思維的有效手段[3];整合課程教學(xué)計劃的合理性是培養臨床思維的關(guān)鍵，形成性評價(jià)的實(shí)施是培養臨床思維的重要保障,而教師自身素養的提高則是培養臨床思維的重中之重。

　　―、制定課程整合計劃

　　整合課程按照三個(gè)模塊進(jìn)行整合,即正常人體結構相關(guān)課程的整合，生命科學(xué)基礎知識相關(guān)課程的整合和人體器官系統相關(guān)課程的整合�！叭梭w器官系統相關(guān)課程的整合”是三大模塊的核心。以心血管系統為例:該模塊以心血管系統為主線(xiàn)，以正常形態(tài)結構和功能代謝為基礎，學(xué)習本系統常見(jiàn)疾病的發(fā)生發(fā)展，針對病理變化和病理生理機制學(xué)習相關(guān)藥物治療及診斷學(xué)基礎。通過(guò)系統內的縱向聯(lián)系，培養學(xué)生從結構是功能的基礎、機能代謝異常則導致癥狀體征的出現，改變異常機能代謝則是藥物作用的靶點(diǎn),循序漸進(jìn)地培養學(xué)生系統內部層層遞進(jìn)的K床思維模式。

　　以PBL教學(xué)方式為載體[45]，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習興趣，拓展學(xué)生思維空間，培養學(xué)生主動(dòng)分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。理論知識系統學(xué)習完成后，階段性給予PBL案例。綜合實(shí)驗與PBL案例相結合,如消化系統疾病切片觀(guān)察時(shí)，以正常肝組織一乙型肝炎一肝硬化一肝癌為主線(xiàn)，提供4張切片，配一個(gè)PBL案例。簡(jiǎn)述:患者乙型肝炎病史，因肝癌晚期人院。因飲食不當誘發(fā)肝性腦病死亡。尸檢提示，肝臟有假小葉形成和腫瘤結節。案例設計思路:患者有長(cháng)期乙型肝炎病史，因肝癌晚期人院。住院期間，因飲食不當誘發(fā)肝性腦病導致患者死亡。尸檢提示，肝臟有肝硬化表現和腫瘤結節。重現疾病的規律性發(fā)展過(guò)程，讓學(xué)生虛擬為病理醫生，對不同時(shí)期肝臟病變進(jìn)行病理描述;讓學(xué)生虛擬為臨床醫生,對患者的疾病發(fā)展過(guò)程進(jìn)行總結，給出最終診斷;并就案例中患者出現的臨床表現從病理學(xué)與病埋生理學(xué)角度進(jìn)行解釋;最后給予開(kāi)放性話(huà)題，對于患有肝臟疾病的病人,應如何護理。通過(guò)虛擬臨床場(chǎng)景，實(shí)現角色轉換，培養學(xué)生的臨床思維。

　　在器官系統模塊結束后，開(kāi)設綜合實(shí)驗、創(chuàng )新機能實(shí)驗課程。實(shí)現實(shí)驗內容的有機整合。在實(shí)際操作的同時(shí)，構建虛擬實(shí)驗平臺，將實(shí)際動(dòng)手操作與虛擬實(shí)驗室平臺相結合，拓展學(xué)生的眼界。通過(guò)單獨開(kāi)設實(shí)驗課程，既可以驗證基本理論，又培養綜合思維能力。

　　二、實(shí)施形成性評價(jià)

　　改變傳統的“一考定乾坤”的局面，注重學(xué)習過(guò)程中的效果評價(jià)，從小測驗，BB平臺的參與度，課堂表現等多方面綜合評價(jià)，每18學(xué)時(shí)為一個(gè)考核單元，教師及時(shí)將考核結果反饋給學(xué)生。這種形成性評價(jià)方式利于老師及時(shí)發(fā)現不良狀況并及時(shí)想辦法改善解決;利于學(xué)生及時(shí)發(fā)現并解決自身問(wèn)題，積極參與教學(xué)，真正實(shí)現以“學(xué)生為中心”的教學(xué)。改變傳統的以記憶性知識為主的考查方式，注重客觀(guān)性技能考試、病例分析考試，將臨床思維的觀(guān)念滲透在考核過(guò)程中。'

　　三、提高教師自身素養

　　在課程整合后的首輪教學(xué)中，我們發(fā)現各學(xué)科老師依然按照傳統方式講授該模塊中涉及自己學(xué)科的知識，并沒(méi)有嚴格意義上實(shí)現知識的真正有機整合。教師自身素養不高是難以適應課程整合的關(guān)鍵。因此，師資培訓是關(guān)鍵[6_7]。真正的結合要從教師知識結構上人手，教師需要突破本專(zhuān)業(yè)學(xué)習其他專(zhuān)科的知識,打破學(xué)科界限，加強學(xué)科間聯(lián)系，教師對相關(guān)知識的融會(huì )貫通是第一步，也是關(guān)鍵一步。加強集體備課制度，重視不同課程間內在聯(lián)系，保證教學(xué)內容的連貫性和完整性，進(jìn)一步明確知識點(diǎn)上下游的聯(lián)系是教學(xué)重點(diǎn)。教學(xué)中，教師不再強調哪些知識屬于哪門(mén)專(zhuān)業(yè)課，教師需突出每個(gè)系統中各種知識的聯(lián)系與運用。對不同課程間的聯(lián)系樞紐，老師只需點(diǎn)到為止，但可通過(guò)反復強調達到學(xué)生對重要知識點(diǎn)強化記憶的效果。如:講授氣管及支氣管組織學(xué)結構時(shí)，被覆黏膜上皮為假復層纖毛柱狀上皮，要跟學(xué)生說(shuō)明纖毛結構具有自?xún)艄δ�，在不利因素長(cháng)期刺激下，假復層纖毛柱狀上皮會(huì )化生為鱗狀上皮，雖然局部的防御能力增強，但自?xún)艄δ苋笔�，從而為疾病發(fā)生奠定物質(zhì)基礎。何為化生,化生會(huì )帶來(lái)什么后果則有后續病理學(xué)知識來(lái)明確。

　　講授細胞的適應性反應“化生”時(shí)，以支氣管假復層纖毛柱狀上皮化生為鱗狀上皮為例進(jìn)行講解，并要進(jìn)一步說(shuō)明正是因為化生的鱗狀上皮可發(fā)生癌變，支氣管肺癌才有鱗癌這一組織學(xué)類(lèi)型�！敖Y構決定功能”的觀(guān)念要滲透在教學(xué)中，組織器官有正常的結構才有正常的功能，疾病狀態(tài)下，組織形態(tài)結構改變，功能代謝亦改變，從而體現為臨床變化。因此，基礎知識講授時(shí)，需要向前延伸一步，向臨床跨一步，帶動(dòng)學(xué)生的學(xué)習積極性，學(xué)生會(huì )更重視基礎知識的學(xué)習[4]。

　　基礎授課教師進(jìn)臨床是提高教師素養的關(guān)鍵一環(huán)。病理學(xué)與病理生理學(xué)作為橋梁學(xué)科，研究對象實(shí)現了由正常機體到患病機體的過(guò)渡，要求授課教師具備一定的臨床經(jīng)驗。我校安排基礎課程教師輪流到附屬醫院及共建醫院的相關(guān)科室進(jìn)修，這一舉措促進(jìn)了老師臨床知識的豐富與積累。提高基礎教師的臨床思維能力，并將之貫穿于基礎教學(xué)之中。

　　總之，模塊化教學(xué)利于呈現知識的系統性，這種系統性學(xué)習，符合認知規律，循序漸進(jìn)，強化學(xué)生對“人體整體觀(guān)”的認識，強化學(xué)生對“結構決定功能”的認知，強化學(xué)生對疾病的認知，利于學(xué)生縱向思維和橫向思維的培養。PBL教學(xué)促使學(xué)生能夠盡早形成自主發(fā)現問(wèn)題，思考并解決問(wèn)題的思維習慣;開(kāi)放性話(huà)題的設置有利于開(kāi)闊學(xué)生思維及培養學(xué)生人文情懷。早期地進(jìn)行臨床思維能力的訓練和培養，讓學(xué)生形成一種主動(dòng)的思維習慣，將推動(dòng)學(xué)生在臨床實(shí)踐中發(fā)揮積極作用。

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