急性胰腺炎的中醫學(xué)定位
摘要：為了探索急性胰腺炎的中醫論治，在查閱多篇古代及現代文獻的基礎上，從解剖位置、病證范疇、發(fā)病機制、治療原則等幾個(gè)方面對急性胰腺炎中醫學(xué)相關(guān)論述予以總結歸納。首先認為胰腺的解剖位置及功能在中醫學(xué)中應歸于脾的范疇;急性胰腺炎屬中醫學(xué)“胃脘痛”、“脅痛”、“膈痛”、“腹痛”、“胃心痛”、“脾心痛”等病證范疇;熱毒血瘀互結是其病機的關(guān)鍵，及治療應以“通”為第一要點(diǎn)。
關(guān)鍵詞：急性胰腺炎 發(fā)病機制 治療原則 中醫藥療法 學(xué)術(shù)探討
急性胰腺炎是臨床上常見(jiàn)的消化系急癥，多因膽道疾病、大量飲酒、暴飲暴食引起，臨床上主要以急性腹痛、發(fā)熱伴惡心嘔吐，血尿淀粉酶升高為特點(diǎn)。中醫學(xué)雖無(wú)急性胰腺炎病名，但根據本病的病因及臨床特點(diǎn)，仍能從歷代文獻中找到大量與本病相關(guān)的論述，且近年來(lái)，隨著(zhù)廣大的中醫工作者對本病研究的不斷加深，對本病的病因病機的認識及治療也有了很大發(fā)展。茲述之如下。
1 對胰腺解剖學(xué)的認識
中醫學(xué)文獻中雖無(wú)胰腺的專(zhuān)名，但對胰腺的解剖位置、形態(tài)及功能都早有記載，如《脾胃論》中載：“脾長(cháng)一尺，掩太倉。”《十四經(jīng)發(fā)揮》載：“脾廣三寸，長(cháng)五寸，掩平太倉，附著(zhù)于脊之第十一椎。”《醫學(xué)入門(mén)》載：“脾居中脘一寸二分，上去心三寸六分，下去腎三寸六分。”以上所指的“脾”實(shí)際上的解剖位置和形狀與胰腺相符。至清代，王清任則對胰腺有了更深入的認識。他在《醫林改錯》中描述：“脾中有一管，體象玲瓏，易于出水，故名瓏管。”此處之瓏管即相當于主胰管，并描述了胰腺組織的外觀(guān)結構：“中是瓏管，……出水道中有回血管，其余皆系水管”。此處之水管類(lèi)似于副胰管的結構，且對胰腺通過(guò)胰管泌出胰液的功能也有了一定的認識�？梢�(jiàn)，胰腺的解剖位置及功能在中醫學(xué)中應歸于脾的范疇。
2 對急性胰腺炎病證范疇認識
對于本病病名的認識，歷代中醫文獻有不同的見(jiàn)解，如《靈樞•厥病》：“厥心痛，腹脹胸滿(mǎn)，心尤痛甚，胃心痛也。”《張氏醫通•諸痛門(mén)》：“胃心痛者，多由停滯。……滯則通之。”《雜病源流犀燭•心病源流》：“腹脹胸滿(mǎn)，胃脘當心痛，上支兩脅，咽膈不通，胃心痛也。”從文獻中對胃心痛癥狀的描述看與急性胰腺炎的臨床表現還是較符合的�！鹅`樞•厥病》：“厥心痛，痛如以錐針刺其心，心痛甚者，脾心痛也。”《三因極一病證方論》卷九：“脾心痛者，如針椎刺其心腹，蘊蘊然氣滿(mǎn)。”“胃心痛”、“脾心痛”都屬于“厥心痛”之一，但“脾心痛”其疼痛的程度甚于“胃心痛”，似與急性胰腺炎常出現上腹部的劇烈疼痛更為吻合。在本病演變過(guò)程中出現的“心腹脹滿(mǎn)硬痛而手不可近”，“心下痛，按之石硬”以及冷汗淋漓、脈微肢厥等病象，又與中醫之“結胸”、“厥脫”等病證相似�！秱�•辨太陽(yáng)病脈證并治》：“太陽(yáng)病，脈浮而動(dòng)數，……醫反下之，……心下因硬，則為結胸，大陷胸湯主之。”“太陽(yáng)少陽(yáng)并病，而反下，成結胸，心下痛，下利不止，水漿不下，其人心煩。”“太陽(yáng)病，重發(fā)汗，而復下之，……從心下至少腹滿(mǎn)而痛，不可近者，大陷胸湯主之。”根據《傷寒論》條文記載可以看出，“結胸”一病多因太陽(yáng)病、太陽(yáng)少陽(yáng)并病誤下，表熱內陷或實(shí)邪傳里，與胸中水飲互結而成。因此把急性胰腺炎歸入“結胸”范疇似有不妥，但急性胰腺炎的治療以祛除里熱實(shí)邪為主，與“結胸”的治則相同，故用于治療“結胸”的大柴胡湯和大陷胸湯同樣可以用以治療急性胰腺炎。亦有人認為胰腺屬中醫“脾”之范疇，本病應為“脾實(shí)”、“脾痹”證。但《景岳全書(shū)》卷一：“脾實(shí)者為脹滿(mǎn)氣閉，或為身重。”不符合急性胰腺炎的一般臨床表現，而“脾痹”實(shí)為“肌痹”，《素問(wèn)•痹論》：“脾痹者，四支解墮，發(fā)咳嘔汁，上為大塞。”《圣濟總錄•脾痹》：“肌痹不已，復感于邪，內舍于脾，是為脾痹。”因此，根據急性胰腺炎腹痛、腹脹、惡心嘔吐的主要臨床表現及其腹痛的部位和性質(zhì)，一般認為本病屬中醫“胃脘痛”、“脅痛”、“膈痛”、“腹痛”、“胃心痛”、“脾心痛”等病證范疇。
3 對急性胰腺炎發(fā)病機制的認識
對于本病的發(fā)病機制，歷代主要認為不外乎是外邪侵襲、情志失暢、飲食不節、蟲(chóng)積內積及創(chuàng )傷等導致濕熱積滯中焦，而致氣滯血瘀。但近年來(lái)，隨著(zhù)廣大的中醫工作者對本病研究的不斷加深，對本病的病因病機也有了更多不同的認識。如袁氏[1]認為本病多由于外邪侵襲、暴飲暴食和情志不舒等因素而致病，雖病因不同，然病理機制均為病邪積滯。覃氏[2]認為本病多由于飲食不節，恣食肥膩醇酒，損傷脾胃，積滯于中，釀濕化熱，邪熱食滯互結，致脾胃實(shí)熱;和/或情志不遂，暴怒傷肝，肝氣橫逆，犯胃克脾，致脾胃升降失常;或蛔蟲(chóng)上擾，濕熱蘊結，使肝膽失疏而發(fā)病。根據病程進(jìn)展及病變程度，臨床可分為急性期和慢性期。急性期病理機制為：氣滯夾積，濕熱蘊結肝膽，脾胃實(shí)熱，腑氣不通�；謴推跒槠⑽甘Ы�。胡氏[3]認為本病的病理關(guān)鍵在于瘀。劉氏[4]認為本病的病理機制在于少陽(yáng)陽(yáng)明合病，導致濕熱蘊結于中焦，郁、結、熱、瘀、厥是本病的關(guān)鍵環(huán)節。
綜上所述，可見(jiàn)本病的發(fā)生多由感受六淫之邪、飲食不節、情志失暢、膽石、蟲(chóng)積、創(chuàng )傷等因素，引起邪阻氣滯，肝膽不利，濕郁熱結，蘊于中焦，或表現為肝郁氣滯之證，或為肝膽濕熱之證，或為胃腸熱結之證，此三方面的證候也是本病最先出現、最常見(jiàn)的證候。但急性胰腺炎發(fā)病，傳變極快，且氣、濕、熱結聚不散則釀生熱毒，熱毒熾盛又易導致血熱妄行而致血瘀，熱毒血瘀互結，肉腐血敗成膿，即所謂“邪熱熾盛，郁火熏蒸，血液膠凝”[5]，“伏火郁蒸血液，血被熬成瘀”[6]是也。故可以認為本病在發(fā)病時(shí)不論其處于那種辨證分型都有熱毒血瘀互結的病理本質(zhì)。
4 對急性胰腺炎治療的認識
古代中醫學(xué)在本病的治療上，有豐富的經(jīng)驗，如仲景《金匱要略》云“按心下滿(mǎn)痛者，此為實(shí)也，當下之，宜大柴胡湯。”《傷寒論》中“結胸熱實(shí)，脈沉而緊，心下痛，按之硬者”，甚則“從心下至少腹滿(mǎn)而痛，不可近者，大陷胸湯主之”;“發(fā)汗不解，腹滿(mǎn)痛者，急下之，宜大承氣湯”的記載，均對后世醫家從事中醫藥治療急性胰腺的研究有很大的指導意義。實(shí)踐證明，大柴胡湯、大承氣湯、大陷胸湯迄今仍是臨床上治療急性胰腺炎常用的基本方劑，其療效確切，尤其是前二方及由此演化的復方。目前臨床應用頻率仍很高的清胰湯亦是由大柴胡湯演變而來(lái)的。
近年來(lái)，隨著(zhù)對本病病因、病機及疾病發(fā)展規律認識的加深，各種治法層出不窮。但根據本病多為氣機不暢、實(shí)熱蘊結的里熱實(shí)證，當前中醫藥治療急性胰腺炎，都以理氣、化瘀攻下、清熱解毒為治療大法。且因為本病在發(fā)病時(shí)不論其處于那種辨證分型都有熱毒血瘀互結的病理本質(zhì)。故絕大多數醫家的方藥都以“通”為主，且通法的運用并不局限于是否存在燥屎。其與溫病學(xué)家吳又可“攻邪勿拘結糞”之意同，通過(guò)攻下使毒有出路，瘀能通散。正如《醫學(xué)真傳》云：“夫通則不痛，理也;但通之之法，各有不同。調氣以和血，調血以和氣，通也;上逆者使之下行，中結者使之旁達，亦通也;虛者補之使通，寒者溫之使通，無(wú)非通之之法也。若必以下泄為通，則妄矣。”事實(shí)證明急性胰腺炎應用通法，瀉下之后，腹痛、嘔吐等臨床癥狀可較快減輕或消失，各種全身、局部并發(fā)癥的發(fā)生明顯減少。
而且，根據本病熱毒血瘀互結的病理本質(zhì)，大多將既能通下又能化瘀的大黃列為治療急性胰腺炎的第一要藥。大黃性味苦、寒，入胃、大腸、肝、脾經(jīng)。具有瀉熱毒、破積滯、行瘀血的功效。主治實(shí)積便秘，熱結胸痞，水腫腹滿(mǎn)，胃熱嘔吐，癥瘕積聚，熱毒癰瘍等�！侗窘�(jīng)》云其具有“下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚……安和五臟”之功效�！秳e錄》認為其能“平胃，下氣，除痰實(shí)，腸間結熱，心腹脹滿(mǎn)。”《軒岐救正論•藥性微蘊》稱(chēng)其“除三焦濕熱，心下痞脹滿(mǎn)。”《醫學(xué)啟源》認為“其用有四：去實(shí)熱一也，除下焦濕熱二也，推陳致新三也，消宿食四也。”現代藥理學(xué)研究其有抑制細菌感染，增強腸蠕動(dòng)，防止細菌移位，抑制TNF-a等炎癥介質(zhì)釋放等功效。許多醫家的臨床實(shí)踐也證明急性胰腺炎應用以大黃為主的中藥瀉下之后，腹痛、嘔吐等臨床癥狀可較快減輕或消失，各種全身、局部并發(fā)癥的發(fā)生明顯減少。
5 參考文獻
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[6]何廉臣.重訂廣溫熱論[M].北京：人民衛生出版社,1960：162，142.
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