論難治性皮膚病之診治論文
所謂難治性皮膚病，是指那些發(fā)病原因不明確、發(fā)病機制不清楚、病程長(cháng)、反復性大、療效又不甚理想的一類(lèi)皮膚病，如銀屑病、白癜風(fēng)、紅斑狼瘡、皮肌炎、硬皮病等。西醫迄今尚沒(méi)有針對性的治療方案，習慣上用王牌藥——皮質(zhì)類(lèi)固醇，及其它免疫抑制劑。因長(cháng)時(shí)間應用所發(fā)生的過(guò)多、過(guò)重的毒副反應，病人往往堅持不了，被迫中途停藥。中醫藥治療這些病卻獨顯特色，并漸而成為中醫治療的優(yōu)勢病種。這其中的奧秘，就在于在中醫理論指導下，臨床操守的技巧和靈活。1 大膽面對 仔細探究病源
中醫能治病，也能治急性病，擅長(cháng)治慢性病，更能治療現代醫學(xué)感到很棘手的難治性疾病。面對形形色色的患者，要堅定信念和信心，摒除縮手縮腳的畏難情緒，在辨明疾病性質(zhì)的前提下，做到心中有數。具體認知中的病情，不管其如何復雜，治療難度如何大，甚或正處危急之中，明知預后不佳，將會(huì )吃力不討好，也要做到來(lái)者不拒。否則將他們推諉于門(mén)外，為醫德醫風(fēng)所不允許。醫療實(shí)踐活動(dòng)作為知識積累的源泉，必須爭取眾多患者的貼心支持。面對患者，既要治療他眼前的病，還要關(guān)注他們的心理，讓他們相信醫生，增加治療疾病的信心和毅力。退一步，即使疾病康復不了，對于改善或提高他們的生活質(zhì)量，延長(cháng)其存活時(shí)間，醫生盡了力，也仍算是作為。
患者來(lái)醫院就診，等于把自己的健康與信任托付給了醫生，我們有責任、有義務(wù)勇敢地面對他們，堅守人生定位，大膽接診，勤于耕耘，巧于心思，精選方案，把診療工作做到細、做到位。醫療信譽(yù)講實(shí)在，要讓每一個(gè)前來(lái)就診的患者擁有希望。
凡疾病的發(fā)生總有其原因。臨床病證千差萬(wàn)別，病理變化異常復雜，詳究其由來(lái)，細察其變化，卻脫離不了中醫掌控范圍內的外感“六淫”疫癘之氣，內傷“七情”郁悶之苦，以及皮肉筋脈損傷動(dòng)骨之災，致使人體氣血凝滯，經(jīng)絡(luò )阻隔，臟腑功能失調而發(fā)病。皮膚病多數是作為人體最大組織器官的一個(gè)獨立疾病存在，有時(shí)也可作為人體內臟疾病在體表的一種信息提示，“內病外應”。不同的病因侵入人體會(huì )有不同的變化，根據臨床所獲取的資料，從其發(fā)病、病史、癥狀、體征方面進(jìn)行審察、分析，就可以按病因學(xué)原理，推斷其病變形成和發(fā)展的相關(guān)內容，得以治病求本，以保證治病的確切性。
2 辨證論治 突出中醫特色
辨證是決定立法、遣方用藥的前提和依據，是中醫學(xué)最具特征的核心部分，包括病因、病機、病位、病勢、病證等，均在辨證的范圍內。病有內同而外異，也有內異而外同，必須作出認真的診治，對患者的病情加以詳盡透徹、觸及本質(zhì)的分析，繼而落定治療方案，決不可按圖索驥地繩于經(jīng)典，墨守成規，套用成方。即或是同一病的反復診治，因其個(gè)體差異，時(shí)間的不同，也可能不是簡(jiǎn)單的重復，需細心地觀(guān)察。
如慢性蕁麻疹，以發(fā)作性風(fēng)團伴瘙癢難忍困擾著(zhù)患者。如姚某系一中年女性干部，患病3年，全身性反復性起風(fēng)團，多在深夜1~2時(shí)發(fā)疹，至黎明時(shí)漸次隱沒(méi)，每服“開(kāi)瑞坦”1片，可保兩天“平安”，繼而又發(fā)。根據其癥狀和體征所見(jiàn)，考慮是邪淫于里，癥見(jiàn)于外，證屬于寒邪凝滯經(jīng)脈，血行受阻，擬溫通經(jīng)絡(luò )，散寒導滯之陽(yáng)和湯和益氣固表之玉屏風(fēng)散，合而投之。初試5劑即獲效，繼服10余劑，病人丟棄了開(kāi)瑞坦，追訪(fǎng)1年，未見(jiàn)再發(fā)病。該例說(shuō)明辨證要重視個(gè)體的特異性，不同于一般的疏風(fēng)解肌、清熱潤燥，或養血熄風(fēng)類(lèi)大路藥的常規治法，針對發(fā)病的時(shí)間特性，投一派溫熱之品而見(jiàn)中醫治療特色。
白塞病，是以口、外生殖器潰瘍和眼部病變?yōu)樘卣鞯木C合征。中醫根據肝脈絡(luò )陰器，肝開(kāi)竅于目，脾開(kāi)竅于口等理論，結合患者全身情況，辨證為肝經(jīng)濕熱，脾經(jīng)伏邪。初擬龍膽瀉肝湯合瀉脾散，瀉肝膽脾胃之濕熱，繼以益腎活血之六味地黃丸出入為湯藥，堅持3～5個(gè)月，病有較大轉機。此例是根據發(fā)病部位，從經(jīng)絡(luò )辨證，將口、眼、外生殖器聯(lián)系為一體的辨治特色。
又如，某某患閉塞性脈管炎病，病史4個(gè)余月。左足第4趾萎縮，并呈干性壞死，猶如一小段石墨筆，周邊烏黑色浸潤塊有向上蔓延之勢，靜止時(shí)疼痛難忍。視其舌質(zhì)淡，舌苔薄白而潤，脈象沉細如絲。證屬陰寒之邪痹滯經(jīng)脈，氣血郁遏不得通利所致，但舌脈不對證。在此，舍脈從癥，即行切除左足干性壞死的第4趾，外敷溫通散于患側足背部，以緩解局部痛侯為第一要；舍癥從脈，隨而進(jìn)服陽(yáng)和湯或獨活寄生湯類(lèi)，一體兩治，以進(jìn)行整體之協(xié)調，寄望于有局部的根本改變。
再如，帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛一病，一般以頭面部、胸脅部及腰腹部發(fā)疹較多，簇集成群之透明水皰，伴著(zhù)紅斑，呈帶狀分布，待治療皰疹7～10 d消失后，遺留局部的皮神經(jīng)痛，留給部分中老年人，特別是老年人，苦楚萬(wàn)分，疼痛嚴重者錘胸蹬足，頭部撞墻之事也時(shí)有發(fā)生。中醫中藥對本后遺癥的辨治，病在頭面部者，給予通竅活血湯；病在胸脅部者，給予復元活血湯；病在腰腹者，給予少腹逐瘀湯。根據全身癥狀與體征，帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，邪毒雖已從外部進(jìn)行了清理，但內蓄瘀毒，結滯于經(jīng)脈之間，絡(luò )道痞澀不通，不通則痛。在上述基本方中隨癥加減，化解郁積毒，暢通血脈。按發(fā)病部位，分體治療，體現了同病異治，異病同治特色。在診療疾病的整個(gè)過(guò)程中，異中求同，認識其共性，同中求異，認識其特性，顯示辨證論治的多點(diǎn)性、位點(diǎn)性，內外相應性的整體治療特色。
3 病證結合 提高臨床療效
病，這里是指西醫的病，在辨證的基礎上辨病，在病的范圍內辨證，才能更好地體現中醫理論體系的特色，有利于提高臨床療效。泛發(fā)性膿庖型銀屑病是一種不多見(jiàn)的嚴重皮膚病，死亡率極高。大多數患者急性發(fā)病，皮損可在數日或數周內泛發(fā)全身，常伴有高燒、關(guān)節腫痛、全身不適等癥狀�，F代醫學(xué)主要依靠大劑量皮質(zhì)類(lèi)固醇、免疫抑制劑等治療，效果不甚理想，相應地也易產(chǎn)生嚴重的并發(fā)癥或毒性反應，使病情進(jìn)一步惡化，而增加救治的難度。我院經(jīng)門(mén)診及病房收治本病21例，除1例死亡外，均達臨床治愈。病人常以高熱為要害，按溫病辨證；皮膚損害與熱度相關(guān)，熱退則瘡減，復發(fā)熱則瘡進(jìn)。具體操作，按正邪消長(cháng)不同，病分3期論治：①高熱危篤期：病人持續高熱，體溫多在40～42 ℃之間，全身泛發(fā)紅斑，密集針頭狀或粟粒狀膿庖，膿庖潰破、糜爛、滲出、結痂，呈蠣殼樣改變。嗜睡或煩躁不安，口渴引飲，便秘， 溲赤，舌質(zhì)紅絳，舌苔黃厚或起芒刺，脈象滑數。證屬熱入氣營(yíng)，熱毒熾盛，邪盛正實(shí)階段，治以清熱瀉火，涼血解毒，施予犀角地黃湯合黃連解毒湯，酌加青黛、紫草、狼毒之屬。扶正護陰之西洋參不可缺。遇有神昏，全身抖動(dòng)者，安宮牛黃丸、紫雪丹類(lèi)當及時(shí)投入，以清熱豁痰，熄風(fēng)鎮痙。②高熱緩解期：高熱期救治得法，病勢將折于本期。此期熱勢下降，體溫在39 ℃以下，紅斑、膿皰停止發(fā)展，少許脫屑，精神疲憊，不欲食，口干不喜飲，舌紅少苔，脈細數。當辨為熱毒未盡，氣陰耗傷，邪盛正虛，治以清熱解毒，益氣養陰為主，施予竹葉石膏湯合黃連解毒湯、玉女煎組方出入。③穩定康復期：體溫漸次降為正常，皮膚紅斑、膿皰多消失，大量脫屑，皮膚呈現亮麗外觀(guān)，手觸之有柔潤細嫩感，精神差，納少，口唇干燥，舌質(zhì)紅，苔光剝，脈細數無(wú)力，以護養胃脾之陰為主，施予益胃湯合增液湯、四君子湯之屬，其中西洋參易黨參。
本病發(fā)熱的高低，決定病情的態(tài)勢，這已為臨床觀(guān)察所證實(shí)。案例中，按熱度之高低作為分期論治的依據，病證結合，取得了較好的療效。當然療效的取得，中醫藥主導下支持療法的積極配合也是十分重要的一個(gè)環(huán)節；還與護理工作的周到服務(wù)，促使疾病走向恢復的全過(guò)程， 功不可沒(méi)。
4 觸類(lèi)旁通 善用特色療法
取類(lèi)的思維，可為臨床辨證提供思路。取象的目的是比類(lèi)，象是客觀(guān)存在的，是以某些事物為特征的一種關(guān)系，用象與屬于同一類(lèi)別的關(guān)系進(jìn)行比較；比類(lèi)則是根據同類(lèi)關(guān)系加以闡述，援物比類(lèi)，觸類(lèi)旁通。這種獨具特色的思維，可以拓展臨床視野，獲取新的知識，適用于各種創(chuàng )造模式，具有很重要的臨床意義。
俗話(huà)云：“愚以智取，疑以誑消”，領(lǐng)悟辨證論治之要義，運用取類(lèi)比象法，在皮膚臨床實(shí)踐中，摸索出一些“隨意遣藥，靈活組方”套路，常試為之，療效也見(jiàn)有出奇的滿(mǎn)意時(shí)。
以色治色法 即以藥物之外觀(guān)色澤反其皮損顏色的治療方法。如治療白癜風(fēng)病，在調和人體氣血，滋益肝腎的治則下，多選用黑色、紫色或紫紅色藥物，以其藥色反其皮損之色。治療白癜風(fēng)的紫銅消白方中就有紫銅礦、紫丹參、紫河車(chē)、紫背浮萍等帶色的藥物，針對白癜風(fēng)之白而發(fā)揮治“白”的作用，因而收到臨床治愈白癜風(fēng)病達23.4%的好療效。再如黃褐斑、黑變病、雀斑以及雀斑樣痣類(lèi)色素病，多為憂(yōu)思抑郁、血弱不華，在補腎活血、疏肝解郁類(lèi)法治療的同時(shí)，常用玉容散類(lèi)藥洗面，其中白芷、白及、白蒺藜、白僵蠶等藥，以白對黑而發(fā)揮其治“黑”的作用。
以形治形法 即模擬皮損之外觀(guān)形態(tài)選用相形藥物的治療方法。如銀屑病被覆著(zhù)銀白色鱗屑，不論其屬于血熱型或是血瘀、濕熱，抑或是血虛風(fēng)燥型，在立法處方的基礎上，加用杉樹(shù)皮、松樹(shù)皮、琥珀等相形皮損外觀(guān)的藥，以輔佐活血祛瘀的作用，可以收到相得益彰的效果。若是關(guān)節型銀屑病則可另加用“節”類(lèi)藥物，如甘草節、桑枝節、松樹(shù)節、柳枝節等，有較好的輔佐通絡(luò )止痛的功效。急性蕁麻疹，其紅如云彩，堆壘成片之風(fēng)團，形似花蕾，在清熱疏風(fēng)止癢方中加用雞冠花、玫瑰花、凌霄花，以輔佐輕解行瘀的作用，這比單純的守一方治療，其效果快捷、確切一些。
以皮治皮法 即取以皮部入藥的藥物治療某些皮膚病的方法。如屬脾濕風(fēng)郁的玫瑰糠疹或類(lèi)銀屑病，在健脾、燥濕、祛風(fēng)的基礎上，選用多種皮類(lèi)藥組方，諸如茯苓皮、五加皮、冬瓜皮、地骨皮、桑白皮、石榴皮、黃瓜皮等水煎內服，其效果優(yōu)于常規的氧氣療法，又免注射之苦，患者樂(lè )于接受。
寓搔意治瘙法 皮膚病中最常見(jiàn)的自覺(jué)癥狀之一是為瘙癢，有時(shí)其癢難忍，以搔之出血為快，寢食難安。一般多用手指，或輔以搔抓竹爪為搔抓工具，寓搔意治瘙即是模擬搔爪外象，選用帶勾、刺、棘類(lèi)藥物以治瘙癢癥，如佛手、皂角刺、蒺藜子、雙鉤等，摻合到祛風(fēng)換肌、搜風(fēng)止癢或養血潤燥的方藥中去，對于瘙癢癥狀的緩解能增強效應。
以毒攻毒、吊毒、移毒法 即將藥性猛烈之毒性藥進(jìn)行適當的炮制后運用，內服以治療頑癥痼疾，外用以散結、蝕瘡、祛腐物，或挪瘡移毒于遠離現病灶處。如疔瘡走黃，可在遠離顏面危險三角區之肩背部，用降丹藥開(kāi)創(chuàng )一個(gè)新的傷口，以引毒外泄。他如結節性癢疹、神經(jīng)性皮炎苔袒?窒扌停?芍賾貿胬囔罘緗舛菊蚓芬????Ⅱ隍�、�“諄ㄉ叩扔卸疽┪錚?庥冒唑??⒗嵌盡⒋蠓繾擁燃逅?庀椿蚺涑捎透嗤饌�。�淥?縊??⑴??膳渲謾⒘噸剖實(shí)蓖庥謾Ｈ羰譴?窀?岵煌ǎ?話(huà)閾閡┠嚴攏?鈑冒投谷士山馕Ｄ閻?薄
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