細菌藥敏實(shí)驗在臨床用藥中的指導意義

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　　摘要：面對多重耐藥菌在教學(xué)醫院及綜合性醫院的流行，院內感染的不斷增加，現在我國已經(jīng)提早步入了抗生素高水平耐藥的國家行列。所以，研究多重耐藥菌株的流行特點(diǎn)，在臨床醫生的用藥過(guò)程中有著(zhù)重要的指導作用。

　　關(guān)鍵詞：細菌藥敏實(shí)驗; 臨床用藥; 多重耐藥; 指導作用

　　隨著(zhù)多重耐藥或經(jīng)耐藥細菌在教學(xué)醫院以及綜合性醫院的流行，院內感染的機會(huì )也在不斷的增加。一些對青霉素和大環(huán)內酯類(lèi)耐藥的肺炎鏈球菌，對3代頭孢菌素耐藥的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、弗式枸檬酸桿菌，以及對碳青霉烯類(lèi)耐藥的銅綠假單孢菌和鮑氏不動(dòng)桿菌等耐藥菌株的流行，加之一些新的病原微生物的不斷出現，使臨床對感染性疾病的診斷和治療步入了舉步維艱的境地�，F在我國已經(jīng)提早步入了抗生素高水平耐藥的國家行列，雖然抗生素在不斷的推陳出新，卻遠遠不及耐藥菌株變異更新的速度快。所以研究多重耐藥菌株的流行特點(diǎn)。在臨床醫生的用藥過(guò)程中有著(zhù)重要的指導作用。

　　我國是大腸埃希菌對氟喹諾酮類(lèi)耐藥率極高的國家。我國重癥監護病房革蘭陰性菌耐藥監測網(wǎng)(NPRS)、SEANIR以及pvmc data 17年的耐藥監測結果均提示，大腸埃希菌對環(huán)炳沙星的耐藥率超過(guò)70%。而全球著(zhù)名的SENTRY監測網(wǎng)提供的信息：亞洲太平洋地區、歐洲、拉丁美洲、北美洲的耐藥率分別為20%、10%、18%和3%。

　　造成這種現象的理由可能是：①臨床濫用喹諾酮類(lèi)藥物治療呼吸道、泌尿生殖和腸道感染;②養殖業(yè)飼料中過(guò)量添加喹諾酮類(lèi)藥物;③臨床送檢標本之前已經(jīng)用過(guò)喹諾酮類(lèi)治療，這就要求我們的臨床醫生在送檢各類(lèi)標本做藥敏試驗之前，盡量不應用各類(lèi)廣譜抗生素，只有這樣做出的實(shí)驗結果才能真正的指導臨床用藥。

　　1 銅綠假單胞菌(PA)和鮑曼不動(dòng)桿菌(Ab)對碳青霉烯類(lèi)耐藥性的變遷

　　銅綠假單胞菌對碳青霉烯類(lèi)耐藥性在不斷的上升，給臨床治療造成了極大的困難，同時(shí)，它也是院內感染的重要病原菌之一。NPRS結果提示：亞胺培南不敏感的銅綠假單胞菌高達20%～40%，而SEANIR的結果為22%，銅綠假單胞菌具有較低的外膜通透性，其外膜由微孔蛋白組成。由于PA大通道拷貝數較低或僅存在小孔道導致外膜通透性下降，是藥物不易進(jìn)入菌體，因而對多種不同結構的抗菌藥物高度耐藥。OprD2是亞胺培南進(jìn)入菌體的特異性通道，而頭孢菌素、青霉素類(lèi)不能通過(guò)OprD2通道，PA對亞胺培南的耐藥主要是由于OprD2含量減少或丟失所致。另外PA還有至少3類(lèi)主動(dòng)外排系統，即MtxAB-OPrM、MtxcD-OprJ和 MexEF-OPrNoMexAB-OPrM參與多重耐藥，對美羅培南和頭孢烯類(lèi)交叉耐藥。就主要與MtxAB-OPrM主動(dòng)外排系統過(guò)量表達有關(guān)。

　　近幾年，多重耐藥或經(jīng)耐藥的Ab流行，引起臨床感染專(zhuān)家和臨床微生物學(xué)家的關(guān)注。SEANIR提示，亞胺培南對Ab的耐藥率為11%，而PVMcHdata 2004年的耐藥率為30%。該菌在醫院環(huán)境中分布很廣，易存活，對重癥監護的患者有很大的威脅，尤其對碳青霉烯類(lèi)耐藥的Ab幾乎無(wú)藥可用。產(chǎn)碳青霉烯酶(主要是D類(lèi)OXA-23、40、51、58)Ab不僅對碳青霉烯類(lèi)耐藥，大多數還對頭孢菌素類(lèi)、喹諾酮類(lèi)及氨基糖苷類(lèi)耐藥。Ab外膜多種孔道蛋白表達下調，導致外膜孔道蛋白丟失，也會(huì )對碳青霉烯產(chǎn)生耐藥。Ab類(lèi)似于MRSA很難從院內根除。對于A(yíng)b感染的患者，亞胺培南、美洛培南、頭孢他啶、氨基糖苷類(lèi)或氟喹諾酮類(lèi)聯(lián)合治療是仍然有效的策略。目前治療耐碳青霉烯類(lèi)的Ab感染可選用抗生素極為有效，國外經(jīng)驗用舒巴坦或氨苷西林舒巴坦及莫西沙星治療，也可以選用多粘菌素、粘菌素、米諾環(huán)素以及將上市的替加環(huán)素治療。

　　2 臨床感染性疾病的診斷與治療結合，微生物實(shí)驗室的藥物報告?

　　在各類(lèi)醫院的臨床治療中，大多數感染性疾病都是應用各類(lèi)廣譜抗生素，由于很多感染是由耐藥菌株引起的，所以廣譜抗生素根本沒(méi)有任何效果，反而極易引起由真菌引發(fā)的二重感染，對臨床治療帶來(lái)極大的困難。

　　以下是我院幾例感染病例，從中看出細菌藥敏試驗的重要性。腦出血患者，行微創(chuàng )術(shù)后，氣管切開(kāi)，繼發(fā)肺內感染，微生物鑒定結果是肺炎克雷伯菌感染，頭孢類(lèi)耐藥，呱啦西林/舒巴坦還未廣泛應用于臨床，無(wú)法購到，以致于錯過(guò)了最佳治療時(shí)間，患者死于感染性休克。同一療區，同樣是一例腦出血患者行微創(chuàng )術(shù)后患者，未行氣管切開(kāi)術(shù)，亦出現肺內感染，右側肺不張，實(shí)驗室微生物鑒定亦為肺炎克雷伯菌感染，藥敏試驗亦為復方呱啦西林敏感，家屬從北京購回該抗生素，用藥3 d后，治療好轉，1周后，痰培養正常。2例相同的病例，卻有著(zhù)不同的結果�？梢�(jiàn)藥敏試驗是非常重要的。

　　另外，解脲支原體是近些年來(lái)臨床頻繁檢出的一種條件致病微生物。在治療過(guò)程中也存在一定的誤區。臨床普遍應用大環(huán)內酯類(lèi)藥物和阿齊霉素治療，很少依據實(shí)驗室的藥敏結果來(lái)用藥。例如：某患者感染解脲支原體后用阿奇霉素治療1個(gè)療程，沒(méi)有任何效果，停藥后，重新做藥敏試驗，結果為左氧氟沙星敏感，改用抗生素后，1個(gè)療程痊愈。再有反復尿路感染患者1例，由于經(jīng)常發(fā)病，所以長(cháng)年自行服用各類(lèi)廣譜抗生素，癥狀緩解后，即停藥，爾后再次復發(fā)，再復藥，反反復復多次，最后因用藥無(wú)效入院治療，實(shí)驗室診斷為大腸埃希菌感染，而且為耐藥菌株，只有阿米卡星敏感，用藥1周后痊愈。

　　綜上所述，應該從臨床微生物的角度出發(fā)，為臨床提出感染性疾病的診斷及治療提供準確的依據，積極尋找引起感染的病原微生物種類(lèi)，早期進(jìn)行目標治療，延緩耐藥菌株的發(fā)展，提高患者的存活率，這正是臨床工作的職責所在。

　　參考文獻

　　[1] Wenich C, Parschalk B, Hasenhundl M.Effect of cefodizime and ceftriaxone on phagocytic funtion in patients with severe infections.Antimicrob Agents Chemother, 1995, 39(3):672.?

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