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醫保用藥調整規則
對于正常的中國人來(lái)說(shuō)，一個(gè)基本的社會(huì )常識就是，醫藥行業(yè)屬于特殊行業(yè)，向來(lái)水深不可測。那醫保用藥調整游戲規則有哪些呢? 下面是小編整理的關(guān)于醫保用藥調整規則相關(guān)整理，歡迎閱讀。
【起底中國醫保用藥調整的游戲規則】
自1999年基本醫療保險制度建立，2000年公布醫保藥品目錄以來(lái)，原勞動(dòng)保障部、人社部已分別于2004年、2009年、2017年多次進(jìn)行醫保藥品目錄調整。
2014年上半年，工信部消費品司醫藥處官員曾在中國醫藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展高峰論壇上透露，“今明兩年啟動(dòng)修改醫保目錄，目錄將擴容”，最終新的調整并未出臺。
2017年人社部終于印發(fā)了醫保目錄，只不過(guò)不是大家預期的醫保目錄2014版或2016版，而是醫保目錄2017。
上一版醫保藥品目錄調整出臺和最新版調整相隔8年之久，讓外界深感意外和焦慮，醫保部門(mén)也因此飽受非言，承受了巨大的外部壓力。
按照以往規則，醫保目錄應該每隔2年調整一次，按照以往慣例，醫保目錄應該每隔5年調整一次。
最終2017年這次調整難產(chǎn)8年，然而實(shí)際情況卻是，新版目錄調整工作真正從啟動(dòng)到最后成型所花費的時(shí)間不到半年而已。
新版藥品目錄出臺后，人社部醫療保險司司長(cháng)陳金甫參加某門(mén)戶(hù)網(wǎng)站在線(xiàn)訪(fǎng)談時(shí)表示，按照有關(guān)工作部署，2016年下半年人社部啟動(dòng)了新版醫保藥品目錄的調整工作，開(kāi)始起草藥品目錄調整工作方案，并于9月底通過(guò)網(wǎng)上公示和會(huì )議座談等形式，對外征求意見(jiàn)。
2017年2月21日新版醫保目錄就對外發(fā)布了。
值得注意的是，2009年醫保目錄調整于當年7月份啟動(dòng)，11月完成，共耗時(shí)4個(gè)月。
有分析人士認為，醫保藥品目錄的修訂一拖再拖，相關(guān)部門(mén)承受了巨大壓力。
然而，要盡快釋放這些壓力，又不得不面臨的兩難抉擇。
在短短半年時(shí)間內全盤(pán)否定、另起爐灶，顯然是不可能的。
所以，只能是在做好增量的前提下，兼顧存量?jì)?yōu)化。
這不禁讓人感嘆，對于一項關(guān)乎14億人用藥、涉及十多個(gè)部門(mén)、動(dòng)員上萬(wàn)名專(zhuān)家、影響幾十萬(wàn)家企業(yè)的公共政策，無(wú)論是4個(gè)月還是半年，如此短時(shí)間內做決策是否有輕率之嫌?
醫保目錄定調為重大的民心工程
2017版醫保目錄調整工作從啟動(dòng)到最后成型所花費的時(shí)間不到半年。
這不禁讓人質(zhì)疑，醫保目錄一拖再拖，已達8年之久，為什么要趕著(zhù)在半年之內完成調整工作，又為什么在半年之內就能夠完成這項關(guān)乎重大利益格局調整、影響范圍廣泛、操作難度巨大的工作呢?
醫保目錄關(guān)系到全國14億人的用藥問(wèn)題，毫無(wú)疑問(wèn)是重大的民心工程，關(guān)乎全面小康建設。
醫保目錄調整已經(jīng)不再是單純的政策問(wèn)題或醫藥企業(yè)利益格局變動(dòng)，而是具有深刻內涵的政治意義。
2017年2月23日，人社部醫療保險司司長(cháng)陳金甫參加在線(xiàn)訪(fǎng)談時(shí)提到，人社部啟動(dòng)了藥品目錄的調整工作是在2016年下半年開(kāi)始啟動(dòng)的，從時(shí)間點(diǎn)上來(lái)說(shuō)，與全國衛生健康大會(huì )召開(kāi)時(shí)間大致一樣。
兩者之間是否存在某種必然某種關(guān)系，我們不得而知。
目錄先定，再發(fā)通知征求意見(jiàn)?
當醫保目錄調整被賦予了深刻的政治內涵之后，就變成了相關(guān)部門(mén)的頭等大事。
由于目錄調增工作是人社部牽頭，所以人社部醫療保險司立即“按照有關(guān)法律法規和文件要求，起草了藥品目錄調整工作方案，并于9月底通過(guò)網(wǎng)上公示和會(huì )議座談等形式，廣泛征求了社會(huì )公眾和有關(guān)醫療機構、醫藥企業(yè)、相關(guān)學(xué)(協(xié))會(huì )代表的意見(jiàn)”。
從時(shí)間安排上可以看出，人社部在壓力大、時(shí)間短、任務(wù)重的狀況下，依然能夠在兩會(huì )前出臺新版醫藥藥品目錄。
在這個(gè)過(guò)程中，2016年9月30日是一個(gè)重要的時(shí)間節點(diǎn)，人社部就是在這一天對外發(fā)布《2016年國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄調整工作方案(征求意見(jiàn)稿)》。
對目錄調整的目標任務(wù)、基本原則、調整內容、組織機構和工作程序做了詳細說(shuō)明。
征求意見(jiàn)稿明確提出藥品調入和藥品調出以國家食品藥品監管總局注冊數據為基礎，不接受企業(yè)申報或推薦，不收取評審費和其他各種費用，行政部門(mén)不干涉專(zhuān)家評審。
專(zhuān)家組分為400個(gè)咨詢(xún)專(zhuān)家和20000個(gè)遴選專(zhuān)家，由臨床醫學(xué)、藥學(xué)專(zhuān)家為主，包括一定數量的醫療保險專(zhuān)家、藥物經(jīng)濟學(xué)專(zhuān)家，分別負責藥品咨詢(xún)、遴選等具體評審工作，參與遴選的專(zhuān)家中來(lái)自二級及以下醫療機構的不少于30%;每個(gè)藥品組別的專(zhuān)家原則上不少于50人。
從流程上來(lái)看，已經(jīng)做到了嚴絲合縫，堅持了公開(kāi)、公平、公正的原則。
然而，文件上的字眼和現實(shí)的沖擊顯然是矛盾的。
醫保藥品目錄只要調整，肯定是有進(jìn)有出，有不想被剔除的，也有想擠進(jìn)去的。
據某位業(yè)內人士透露，“看到通知才做準備的人，過(guò)不了第二集。
前期溝通都做完了，基本確定后再出通知，時(shí)間當然要短，免得節外生枝，最好把不懂做溝通工作的人甩掉�！边@也就意味著(zhù)，信息靈通者前期溝通都做完了，目錄也已基本確定后再征求意見(jiàn)。
據醫保藥品目錄的評審專(zhuān)家、廣安門(mén)醫院教授、順天德中醫醫院院長(cháng)王承德透露，所有備選藥品都來(lái)自于一個(gè)基礎數據庫，數據庫資料全部都是由人社部提供。
由于缺乏第三方對數據的監督，所以有人對數據的客觀(guān)有效提出了質(zhì)疑，甚至認為即便數據是真實(shí)的，但是在數據選取上也可能進(jìn)行針對性的操作。
王承德院長(cháng)還表示，評選專(zhuān)家都非常有名，有在職的也有退休的，有主任委員也有副主任委員，學(xué)術(shù)和修養都很高。
這也意味著(zhù)專(zhuān)家之間都是彼此熟悉，藥品進(jìn)行討論評價(jià)的時(shí)候，受制于行政級別和利益關(guān)聯(lián)性的影響，無(wú)法保證自身意見(jiàn)的獨立性和客觀(guān)性。
其實(shí)就新版目錄調整工作進(jìn)展而言，由于2014年已經(jīng)有很多報道稱(chēng)醫保藥品目錄將要修改，相信有關(guān)部門(mén)確實(shí)做了一些準備工作。
此外，2015年底，中華中醫學(xué)會(huì )曾經(jīng)就醫保目錄中成藥部分如何調整召開(kāi)過(guò)專(zhuān)家座談會(huì )，會(huì )上就中成藥的醫保品種遴選，專(zhuān)家形成了9大共識，其中包括：
一、提高中成藥在目錄中的比重，突出中醫藥特色和優(yōu)勢;二、尊重客觀(guān)事實(shí)，科學(xué)進(jìn)行分類(lèi)，指導臨床用藥;三、“品、劑、規”三維標準，規范藥品目錄;四、積極鼓勵創(chuàng )新，有側重地支持中藥新藥;五、客觀(guān)、理性對待中藥注射劑，有條件地遴選;六、中西復方制劑存在學(xué)術(shù)爭議，要慎重遴選;七、藥材資源瀕�；虬踩燥L(fēng)險大的品種不予遴選;八、遴選工作專(zhuān)家為主，循證醫學(xué)和藥物經(jīng)濟學(xué)資料作為參考;九、加強研究，規范新醫保支付管理制度。
通過(guò)對2017年新版目錄的分析可以看出，調整的內容與這”9大共識“基本一致。
陳金甫在介紹組織咨詢(xún)專(zhuān)家評審工作也提到，“從中華醫學(xué)會(huì )、中華中醫藥學(xué)會(huì )等行業(yè)學(xué)協(xié)會(huì )的推薦4200余名專(zhuān)家中產(chǎn)生了包括6名院士在內共381名咨詢(xún)專(zhuān)家”。
由此可以看出，醫保目錄調整工作是“意見(jiàn)在前，組織專(zhuān)家在后”，而且意見(jiàn)和專(zhuān)家來(lái)源一致。
所以，醫保目錄調整工作高效率地進(jìn)行也不足為怪。
另外，可以肯定的是，真正信息靈通且做了前期溝通的企業(yè)并非大多數，因為“基本確定”并不是最后確定。
據知情人士透露，整個(gè)評選會(huì )持續5-6輪，前期會(huì )通過(guò)3-4輪討論，確定最大范圍，后面2-3輪討論確定具體的品種。
由此大致可以判定，征求意見(jiàn)稿應該是在3-4輪討論之后才對外發(fā)布的。
對于意見(jiàn)稿的內容，網(wǎng)上有網(wǎng)友總結了一首打油詩(shī)：“新藥基藥大原則，調入藥品專(zhuān)項多，談判目錄有歸宿，出入名單多關(guān)注，專(zhuān)家構成需掌握，醫保同仁辛苦了�！�
評審流程難以排除企業(yè)干擾
據南方周末記者調查，從表面上看，由于存在利益沖突，國內企業(yè)對于直接參與權的追求并不迫切。
因為不少專(zhuān)家是高�？蒲腥藛T，企業(yè)通過(guò)課題資助、會(huì )議資助等方式對接到評審專(zhuān)家組。
雖然征求意見(jiàn)稿明確要求排除企業(yè)和行政的干擾因素，但是專(zhuān)家成員本身與企業(yè)之間的關(guān)系密切，企業(yè)只要想方設法找到專(zhuān)家名單就夠了，根本不需要直接出面參與。
一位匿名專(zhuān)家透露，“醫保目錄調整過(guò)去整個(gè)就是利益集團大血拼，企業(yè)最關(guān)心的是規則制定，咨詢(xún)專(zhuān)家關(guān)系到規則制定，評審標準出來(lái)以后結果基本上就出來(lái)了�！� 南方周末記者直言，就目前的方案制定流程來(lái)說(shuō)，對專(zhuān)家的約束機制不夠，評審專(zhuān)家組和企業(yè)存在大量的關(guān)聯(lián)交易。
針對上述問(wèn)題，陳金甫曾在閉門(mén)會(huì )議上提醒在座企業(yè)不要試圖進(jìn)行“政府公關(guān)”，所有通過(guò)政府公關(guān)的，在他那都會(huì )被列入黑名單。
對此，南方周末的記者聯(lián)系了數位可能參與的專(zhuān)家，都因簽署了保密協(xié)議而閉口不談。
醫保目錄調整工作的相關(guān)部門(mén)高效率運轉了半年之久，于2017年2月21日對外發(fā)布，完成了兩會(huì )獻禮。
雖然目錄出臺的評審流程、標準和規則還不完善，但從目錄調整的原則上來(lái)看，把補缺、選優(yōu)放在第一位，覆蓋了群眾疾病治療必須的藥品，選擇了療效明顯、性?xún)r(jià)比高、群眾承受得起的藥品，直接減輕了群眾負擔，而且有助于較好緩解因病致貧難題，有媒體稱(chēng)贊為“充分體現了全國醫保人在十九大召開(kāi)前的歷史擔當和政治擔當”。
【不再七年一改 醫保藥品目錄今后將實(shí)行動(dòng)態(tài)調整】
自2009年后7年未經(jīng)歷調整的國家醫保藥品目錄，在2016年年底迎來(lái)了大改。
日前，人社部發(fā)布《關(guān)于公開(kāi)征求建立完善基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄動(dòng)態(tài)調整機制有關(guān)意見(jiàn)建議的通知》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》)，醫保藥品目錄將進(jìn)入動(dòng)態(tài)調整階段。
不再七年一改!醫保藥品目錄今后將實(shí)行動(dòng)態(tài)調整
人社部表示，為更好地保障廣大參保人員基本醫療權益、適應臨床用藥實(shí)際需求并支持促進(jìn)醫藥技術(shù)創(chuàng )新發(fā)展，將擬同有關(guān)部門(mén)于今年研究完善基本醫療保險、工傷保險和生育保險用藥管理相關(guān)政策，逐步建立藥品目錄動(dòng)態(tài)調整機制。
歡迎研究機構、學(xué)術(shù)團體、專(zhuān)家學(xué)者以及社會(huì )各界人士參與，重點(diǎn)圍繞下列問(wèn)題提出觀(guān)點(diǎn)并說(shuō)明理由：
一、動(dòng)態(tài)調整醫保藥品目錄時(shí)如何平衡兼顧臨床需求、支持創(chuàng )新與醫�；鸪惺苣芰�。
二、醫保藥品目錄動(dòng)態(tài)調整的范圍，新批準的藥品、專(zhuān)利藥、非獨家品種、目錄外已上市品種應分別采取怎樣的辦法和規則。
三、醫保藥品目錄動(dòng)態(tài)調整中如何實(shí)現各方訴求充分表達，如何充分運用藥物經(jīng)濟學(xué)等評價(jià)手段，怎樣運用客觀(guān)數據支持專(zhuān)家評審機制。
四、醫保藥品目錄的談判準入機制怎樣建立，談判結果的有效周期如何確定，如何與支付標準相銜接。
五、如何實(shí)現藥品注冊審批、生產(chǎn)流通、臨床應用、醫保支付等環(huán)節的有效銜接。
六、如何建立醫保藥品目錄內藥品的退出機制。
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