微創(chuàng )外科教學(xué)臨床醫學(xué)的論文
1對象與方法
1．1教學(xué)方法
1．1．1臨床思維能力培養掌握普通外科常見(jiàn)病及多發(fā)病的診治思路及方法，掌握一定的文獻檢索能力以便獲取更多的解決問(wèn)題方法，同時(shí)注重醫患溝通，以培養學(xué)生的臨床思維能力。
1．1．2微創(chuàng )外科基礎知識學(xué)習通過(guò)授課的方式使學(xué)生了解微創(chuàng )外科發(fā)展歷史與現狀，樹(shù)立微創(chuàng )意識;了解腹腔鏡技術(shù)的原理，腹腔鏡手術(shù)器械的基本結構、功能、用途以及使用方法;了解腹腔鏡手術(shù)的輔助設施及其基本功能，常見(jiàn)故障的排除方法;掌握腹腔鏡手術(shù)在普外科常見(jiàn)病及多發(fā)病中應用的適應證、禁忌證、術(shù)前準備、麻醉方式的選擇;掌握腹腔鏡手術(shù)操作步驟及方法;掌握術(shù)中并發(fā)癥的防治、中轉開(kāi)腹手術(shù)時(shí)機及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)現與處理。通過(guò)上述方式，培養學(xué)生的微創(chuàng )外科理念，并為腹腔鏡技能培訓奠定理論基礎。
1．1．3腹腔鏡模擬器訓練使用腔鏡模擬訓練器進(jìn)行模擬訓練，培養腹腔鏡下的空間感及觸感，培訓腹腔鏡下定位、拾物、分離、牽拉、暴露、結扎、縫合等基本操作，為動(dòng)物實(shí)驗做準備。
1．1．4動(dòng)物實(shí)驗選用豬作為實(shí)驗對象，讓學(xué)生在接近于真實(shí)手術(shù)的環(huán)境下進(jìn)行操作，熟悉氣腹的建立、進(jìn)一步熟練掌握腹腔鏡導航、組織的分離、顯露、結扎、電刀切割、電凝止血、縫合、鉗夾、取標本、放置引流管、關(guān)腹等基本技能，熟悉各種器械在活體上的使用方法，為以后的人體外科手術(shù)做準備。
1．1．5手術(shù)演示經(jīng)過(guò)上述培訓后，學(xué)生對腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)有了較為深入的了解，此時(shí)安排經(jīng)驗豐富、技術(shù)嫻熟的醫師進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)演示，并在培訓現場(chǎng)安排教師進(jìn)行講解。手術(shù)準備階段由教師向學(xué)生詳細介紹手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)方案、手術(shù)步驟和背景資料，其中包括患者的病史、體檢及輔助檢查結果及相應的鑒別診斷，并依次介紹主刀醫師、助手、麻醉、手術(shù)器械、戳卡穿刺部位、監護設備等情況。同時(shí)利用數字化手術(shù)室的多媒體腹腔鏡手術(shù)轉播系統，把手術(shù)的全過(guò)程實(shí)時(shí)轉播到腹腔鏡手術(shù)培訓教室，學(xué)生能夠通過(guò)投影儀大屏幕觀(guān)看手術(shù)，教師全程講解手術(shù)，同時(shí)通過(guò)雙向對講系統與手術(shù)醫師進(jìn)行交流與討論，學(xué)生在觀(guān)看手術(shù)的過(guò)程中有何疑問(wèn)，可隨時(shí)向現場(chǎng)講解教師或手術(shù)者提出，并能得到當場(chǎng)解答。
1．1．6臨床實(shí)踐由腹腔鏡技術(shù)熟練的教師負責帶教，包括手術(shù)器械的準備、機器導線(xiàn)的連接、戳卡穿刺部位、戳卡穿刺方法、氣腹的建立以及腹腔鏡導航。
1．1．7現場(chǎng)觀(guān)摩培訓結束后，組織學(xué)生至亞洲領(lǐng)先的培訓中心—柯惠臨床培訓中心(covidiencentersofinnovation)現場(chǎng)觀(guān)摩學(xué)習，進(jìn)一步了解國內外微創(chuàng )外科的發(fā)展現狀，加深對微創(chuàng )外科的認識，并樹(shù)立正確的微創(chuàng )觀(guān)。
1．2培訓效果評估
1．2．1臨床思維能力考核制定臨床思維能力考核試題，試題考察包括以下4個(gè)方面能力:
�、倌軌蜥槍颊叩牟煌闆r查閱相關(guān)文獻并找出答案和思路;
�、谀軌蜥槍Σ煌幕颊卟扇∠鄳臏贤ǚ绞揭垣@得有價(jià)值的病史資料;
�、勰軌驅ζ胀ㄍ饪频某Ｒ�(jiàn)疾病提出自己的診療方案;
�、茚槍δ骋话Y狀提出有意義的鑒別診斷。
1．2．2腹腔鏡基本技能考核制定腹腔鏡培訓評估系統，評估學(xué)生培訓后的腹腔鏡導航能力、有效動(dòng)作能力、器械操作能力、感知能力、電刀使用能力及剪切能力。
1．3統計學(xué)分析
由SPSS17．0統計學(xué)軟件完成，所有數據均以均數±標準差(x±s)表示，采用配對資料t檢驗進(jìn)行統計學(xué)分析，P＜0．05為差異有統計學(xué)意義。
2結果
2．1培訓后兩組臨床思維能力考核成績(jì)
培訓后，兩組臨床思維能力考核成績(jì)比較如表1所示，差異有統計學(xué)意義(P＜0．05)。
2．2培訓后兩組腹腔鏡操作能力
培訓后，試驗組和對照組腹腔鏡在導航能力、有效動(dòng)作能力、器械操作能力、感知能力及電刀使用能力上進(jìn)行比較，差異有統計學(xué)意義(P＜0．05)。兩組剪切能力比較，差異無(wú)統計學(xué)意義(P＞0．05)。3討論微創(chuàng )外科(minimallyinvasivesurgery)主張在保證治療效果的前提下，盡量減少手術(shù)對機體局部解剖和整體內環(huán)境造成的近期和遠期的創(chuàng )傷、干擾及痛苦，達到在生理和心理上盡快康復的目標。它涵蓋了外科理念和技術(shù)兩個(gè)方面，倡導整體治療觀(guān)念，并非單純的腔鏡外科。微創(chuàng )理念是現代外科醫師的基本要求，也是任何一名醫師應具備的基本素質(zhì)，如同無(wú)菌觀(guān)念一樣，應貫穿于臨床實(shí)踐的始終。目前，備受外科學(xué)界推崇的精準外科、快速康復外科，更是微創(chuàng )外科理念的集中體現。微創(chuàng )應該是患者和醫者的共同追求。因此，微創(chuàng )外科理念的培養至關(guān)重要，而微創(chuàng )技術(shù)的掌握才能為微創(chuàng )理念提供支撐。臨床醫學(xué)本科實(shí)習生作為醫學(xué)的后備力量，將在以后的醫療工作中扮演重要角色，該研究通過(guò)對其進(jìn)行微創(chuàng )外科理念的培養，幫助其樹(shù)立正確的微創(chuàng )觀(guān)，同時(shí)注重臨床思維能力的培養，結果顯示，試驗組的臨床思維能力考核成績(jì)顯著(zhù)高于對照組(P＜0．05)，臨床思維能力得到拓展，分析和解決問(wèn)題的能力明顯增強，大部分學(xué)生在思考解決問(wèn)題的方法時(shí)會(huì )考慮到微創(chuàng )技術(shù)的應用，并能通過(guò)文獻檢索的方式獲取進(jìn)一步解決問(wèn)題的方法。這不但加深了學(xué)生對微創(chuàng )外科領(lǐng)域的認識，同時(shí)也啟發(fā)了他們的科研思維并利于其今后的研究生教育。腹腔鏡外科(laparoscopicsurgery)作為微創(chuàng )外科主要內容，扮演著(zhù)重要角色，隨著(zhù)技術(shù)的改進(jìn)及器械的更新，其在普通外科中得到了廣泛應用。目前，幾乎所有的傳統手術(shù)都可以在腔鏡下完成，而國內大多數醫院都開(kāi)展了腹腔鏡手術(shù)，尤以腹腔鏡膽囊切除術(shù)開(kāi)展最為廣泛。由于臨床醫學(xué)本科教學(xué)大綱不包括腹腔鏡手術(shù)相關(guān)的教學(xué)內容，造成本科生腹腔鏡基本知識和技能的缺乏，不便于其迅速把握醫學(xué)發(fā)展的前沿技術(shù)，某種程度上限制了其專(zhuān)業(yè)的發(fā)展。該研究通過(guò)在本科生實(shí)習期間加入微創(chuàng )外科教學(xué)內容，并以腹腔鏡外科技術(shù)為代表，對其進(jìn)行腹腔鏡基本技能培訓，結果顯示試驗組的腹腔鏡導航能力、有效動(dòng)作能力、器械操作能力、感知能力及電刀使用能力均優(yōu)于對照組(P＜0．05)，剪切能力無(wú)明顯差異(P＞0．05)，研究結果與Andreatta等及張偉輝等報道相一致。這表明通過(guò)腹腔鏡基本技能培訓后，學(xué)生的腹腔鏡操作能力可得到一定程度的提高，同時(shí)也更加說(shuō)明腹腔鏡技術(shù)的掌握存在“學(xué)習曲線(xiàn)”，不是一蹴而就的，需要長(cháng)期不斷的實(shí)踐累積。
3結語(yǔ)
綜上所述，對臨床醫學(xué)本科實(shí)習生進(jìn)行微創(chuàng )外科理念培養及腹腔鏡技能培訓，并輔以臨床思維能力培養的微創(chuàng )外科教學(xué)體系，有助于拓寬臨床思維能力、樹(shù)立正確的微創(chuàng )意識、掌握一定的腹腔鏡基本技能，利于臨床醫學(xué)本科生今后的再教育，具有一定的必要性和可行性，值得進(jìn)一步探索。
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