臨床診斷學(xué)教學(xué)改革論文
臨床診斷學(xué)教學(xué)改革論文【1】
[摘要] 診斷學(xué)是從基礎學(xué)科過(guò)渡到臨床醫學(xué)各學(xué)科的橋梁課程，是臨床各專(zhuān)業(yè)的重要基礎，內容繁多，具有很強的實(shí)踐性和技術(shù)性。
本文總結了作者近年在診斷學(xué)教學(xué)中的經(jīng)驗和體會(huì )，就加強師資隊伍建設、改革教學(xué)方法、改善教學(xué)條件和手段、建立完善實(shí)踐教學(xué)評價(jià)指標體系等方面進(jìn)行了探索，旨在加強醫學(xué)生基本技能的訓練，提高診斷學(xué)實(shí)驗教學(xué)質(zhì)量。
[關(guān)鍵詞] 臨床診斷學(xué);教學(xué)
診斷學(xué)是臨床醫學(xué)專(zhuān)業(yè)的基礎課程，是由基礎醫學(xué)向臨床醫學(xué)過(guò)渡的重要橋梁。
但是診斷學(xué)既不如基礎課程系統性強，又不如臨床課程趣味性高，內容繁多，學(xué)生的學(xué)習負擔較重。
因此，需要不斷尋找新的教學(xué)方式，提高教學(xué)效果。
通過(guò)不斷的教學(xué)積累，我們進(jìn)行了一些新的改革，現將授課過(guò)程中的心得體會(huì )總結如下。
1加強教學(xué)隊伍建設，提高教師的業(yè)務(wù)水平
診斷學(xué)教學(xué)質(zhì)量的好壞直接影響即將走上醫師崗位的學(xué)生的臨床思維、實(shí)踐技能的培養和臨床實(shí)際能力的提高，而現今從事診斷學(xué)大課講授的老師很多來(lái)自于醫學(xué)院校所屬附屬醫院的一線(xiàn)醫生，醫科大學(xué)附屬醫院是臨床教學(xué)的重要戰場(chǎng)，也是師資隊伍建設的重要組成部分，必須優(yōu)化資源更好地利用[1]。
臨床老師有豐富的臨床經(jīng)驗，能把臨床上見(jiàn)到的何種疾病講解給同學(xué)聽(tīng)，帶教老師的理論和帶教水平高低直接影響臨床學(xué)習的結果，由于臨床工作繁重，從而使得很多教師實(shí)踐能力很強，但是對于講課的方式方法、教案的書(shū)寫(xiě)和多媒體課件的制作基本功薄弱，影響教學(xué)質(zhì)量，所以加強教學(xué)隊伍建設、提高教師業(yè)務(wù)水平顯得很重要。
我院通過(guò)優(yōu)選帶教老師(帶教老師職稱(chēng)必須是講師以上、不少于5年臨床工作實(shí)踐)使得帶教正規化，并且為了提高帶教老師的水平，我院通過(guò)開(kāi)辦理論、技能各種學(xué)習班，從教學(xué)理論到管理技能等方面提高教師素質(zhì);同時(shí)發(fā)揮長(cháng)期從事教學(xué)的骨干教師的“傳、幫、帶”作用，采取觀(guān)摩會(huì )、試講、病例討論等形式進(jìn)行青年教師的指導工作，取得不錯的成績(jì)。
2 教學(xué)內容改革，強化教學(xué)的規范性以及臨床實(shí)踐能力的訓練
診斷學(xué)內容紛繁復雜，有些內容還比較抽象，長(cháng)期接受傳統教學(xué)的習慣使他們仍以反復背誦強化記憶為主要手段，缺乏連貫性思維和分析能力;進(jìn)入臨床見(jiàn)習后，患者個(gè)體化差異大，癥狀體征多樣，面對理論知識與臨床實(shí)際的脫節，學(xué)生往往覺(jué)得無(wú)所適從，再加之目前患者自我保護意識的增強，有時(shí)工作很難取得預期的效果。
在教學(xué)內容環(huán)節應嘗試打破傳統教學(xué)的死板、沉悶，豐富教學(xué)手段和方法。
鄧利芝等[2]從2002年起，對汕頭大學(xué)醫學(xué)院臨床醫學(xué)專(zhuān)業(yè)實(shí)行了新的教學(xué)模式。
其整合了基礎課程和臨床課程，實(shí)現了臨床理論課教學(xué)、見(jiàn)習教學(xué)、實(shí)習教學(xué)的同步進(jìn)行。
于是學(xué)生可以較早地接觸臨床、提早進(jìn)入臨床學(xué)習;通過(guò)床旁教學(xué)增強學(xué)生的現場(chǎng)氛圍，并不拘泥于一種考核方式，采用客觀(guān)結構化臨床考核方式對學(xué)生進(jìn)行考核，取得了較好的效果。
另外，張龍祿等[3]通過(guò)把醫德和醫術(shù)培養結合，加強學(xué)生的綜合素質(zhì)的培養，加強臨床實(shí)踐教學(xué)環(huán)節，不但提高了學(xué)生分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，而且培養了學(xué)生對患者的服務(wù)意識與奉獻精神。
采用示范操作教學(xué)法比單純的理論教學(xué)法取得的教學(xué)效果好[4]。
實(shí)踐能力的培養是醫學(xué)院校學(xué)生培養中的重要部分，是理論的運用和升華。
在診斷學(xué)教學(xué)過(guò)程中需要注意提高學(xué)生的動(dòng)手能力，通過(guò)協(xié)同合作能力的培養提高學(xué)生的各項綜合素質(zhì)。
3教學(xué)方法改革，強調規范系統教學(xué)過(guò)程以及啟發(fā)式、討論式教學(xué)方法
規范的、系統的教學(xué)方法會(huì )取得事半功倍的效果。
例如診斷學(xué)的實(shí)驗教學(xué)環(huán)節中，規范化的流程是：老師先規范化示范、學(xué)生看規范化的錄像、學(xué)生互相練習、教師及時(shí)糾正并對錯誤進(jìn)行剖析。
診斷學(xué)操作中學(xué)生出現的普遍性的錯誤通常也是教學(xué)的重點(diǎn)難點(diǎn)，教師應該根據學(xué)生的反饋意見(jiàn)，及時(shí)更新教學(xué)方法，提高教學(xué)質(zhì)量。
現今的教學(xué)還是以傳統教學(xué)法為主，即以教師為中心、課堂為中心，以書(shū)本理論為中心、 以間接經(jīng)驗為主。
注重對學(xué)生進(jìn)行知識的灌輸，幫助學(xué)生進(jìn)行理論知識的積累和繼承以及知識體系的構建，結果是學(xué)生的理論知識較系統完善，但動(dòng)手能力和創(chuàng )新能力較差。
近年來(lái)，由于意識到傳統教學(xué)法的不足，現代教學(xué)法的改革逐漸深入高校醫學(xué)教育，注重以學(xué)生為本， 以實(shí)踐為中心、以直接經(jīng)驗為主及以社會(huì )為中心[5]。
PBL(problem-based learning)為“問(wèn)題導向學(xué)習”的教學(xué)方法[6]。
PBL教學(xué)通過(guò)問(wèn)題的提出展開(kāi)，通過(guò)問(wèn)題的解答逐步使學(xué)生對某一個(gè)問(wèn)題的各種相關(guān)知識更深入地掌握。
通過(guò)問(wèn)題引導，學(xué)生變被動(dòng)的學(xué)習為主動(dòng)尋求問(wèn)題的解決方案，從而培養學(xué)生自主學(xué)習的能力。
我們構建以討論為核心的小班教學(xué)，通過(guò)按照成績(jì)合理分組給出具有發(fā)散思維的病歷，例如患者主訴為活動(dòng)后感心悸、氣短1年，通過(guò)病史采集知曉患者幼時(shí)曾因"鳳濕性心臟病二尖瓣狹窄、關(guān)閉不全"入院治療，最近癥狀進(jìn)一步惡化，通過(guò)查體檢測到端坐呼吸、口唇紫紺、頸靜脈怒張、心尖抬舉性搏動(dòng)以及雙肺濕啰音、肝大有壓痛、雙下肢浮腫，心電圖顯示左心室勞損。
初步診斷為風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全，這時(shí)提出問(wèn)題，根據所學(xué)過(guò)的生理學(xué)知識作答：①患者為什么會(huì )出現端坐呼吸?端坐姿勢為什么能緩解呼吸困難?②患者心尖部雜音是如何產(chǎn)生的?③患者如果出現雙下肢水腫，機制有哪些? ④患者可采用什么治療原則?通過(guò)討論進(jìn)一步明確了學(xué)習內容，并且通過(guò)小組間互相提問(wèn)方式了解到學(xué)生思考問(wèn)題的出發(fā)點(diǎn)和解決問(wèn)題的思路，取得很好的效果。
4教學(xué)手段和條件改革，嘗試模擬教學(xué)和標準化病人聯(lián)合應用以及網(wǎng)絡(luò )的運用
傳統教學(xué)要面對患者，通過(guò)觸診詢(xún)問(wèn)等方式取得感性和理性認識，但是患者有時(shí)候會(huì )產(chǎn)生抵觸情緒，不配合教學(xué)，使得很多教學(xué)不能順利進(jìn)行，也使得很多臨床漏診誤診的發(fā)生[7]。
現今通過(guò)計算機模擬的臨床教學(xué)環(huán)境為學(xué)生提供了全新的實(shí)踐體驗。
學(xué)生可在其上反復操作訓練，感受近似于真實(shí)患者的病理體征，提高動(dòng)手能力，促進(jìn)他們快速掌握基本醫學(xué)技能。
與傳統醫學(xué)教育相比，模擬教學(xué)有很多優(yōu)點(diǎn)，例如對患者無(wú)風(fēng)險、允許出錯、可以重復操作等。
其缺點(diǎn)為缺乏交流溝通，并且成分較高，不能大規模引入教學(xué)。
標準化病人(standardized patients，SP)，是指經(jīng)過(guò)培訓能準確表現患者實(shí)際情況的正常人或患者。
標準化病人克服了計算機模擬病人的缺陷，可根據需要進(jìn)行多方面的使用，大大提高了教學(xué)質(zhì)量;缺點(diǎn)是標準化病人培訓周期長(cháng)，需要的經(jīng)費較高，給教學(xué)帶來(lái)一定的困擾[8]。
我們把兩者結合起來(lái)教學(xué)，合理利用兩種教學(xué)方法的優(yōu)點(diǎn)，規避減少不足之處，通過(guò)對學(xué)生進(jìn)行反饋，發(fā)現效果很好。
多媒體教學(xué)手段把以前很難講解清楚的內容通過(guò)聲音、圖像、文字等形象化表達，從而提高了教學(xué)質(zhì)量[9]。
我們通過(guò)網(wǎng)絡(luò )提高學(xué)生的科研思維和能力，通過(guò)常用醫學(xué)文獻數據庫，如PubMed，Springer和Wiley三大國外醫學(xué)期刊庫以及國內的期刊網(wǎng)和維普中文數據庫等，加強學(xué)生遇到問(wèn)題解決問(wèn)題的能力，通過(guò)講解，使得學(xué)生通過(guò)網(wǎng)絡(luò )信息資源檢索查找現代醫學(xué)知識及現代科學(xué)技術(shù)手段，有興趣關(guān)注最新的進(jìn)展，幫助學(xué)生尋找解決學(xué)習以及今后在科研和臨床工作中遇到疑難問(wèn)題的辦法，為他們今后更好地開(kāi)展臨床工作開(kāi)闊了視野。
5評估考核方法改革，建立適合的評估考核體系尤其重要
臨床醫學(xué)是一個(gè)醫生所必備的基礎能力，考核是衡量學(xué)生知識與技能掌握程度的重要方法。
建立一整套管理嚴密、行之有效的實(shí)驗教學(xué)質(zhì)量評價(jià)體系，并不斷完善教學(xué)質(zhì)量監控體系，是提高實(shí)驗教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵[10]。
在現行的教學(xué)方式以及考核方式的基礎上，不斷地改革完善臨床醫學(xué)技能考核制度，努力培養出理論知識與實(shí)際操作能力都強的學(xué)生[11]。
我們建立了適合我們的考核標準，為了規范技能操作，建立診斷學(xué)技能題庫，建立規范、統一的評價(jià)標準，使主觀(guān)考試的評價(jià)標準逐漸客觀(guān)化。
我們在考核中，重點(diǎn)是技能考核，考核中重實(shí)踐的鍛煉，突出綜合技能。
降低理論成績(jì)在總分中的比例，以實(shí)踐技能操作考核為主，與國家執業(yè)醫師技能考試接軌，設置多個(gè)小考場(chǎng)，對每個(gè)學(xué)生的問(wèn)診、體格檢查、病歷書(shū)寫(xiě)、基本技能操作等進(jìn)行多站式綜合測試，促進(jìn)學(xué)生臨床綜合能力的提高。
診斷學(xué)是臨床各學(xué)科的基礎，學(xué)好診斷學(xué)對臨床醫學(xué)生有重要的作用。
開(kāi)展課程改革，提高教學(xué)質(zhì)量是醫學(xué)生培養的重要課題，是學(xué)校師資和管理水平等因素的綜合體現。
我們需要不斷嘗試，進(jìn)一步明確自身的優(yōu)勢和差距，及時(shí)總結積累有益經(jīng)驗，使這門(mén)課程不斷得到完善。
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診斷學(xué)臨床技能教學(xué)改革【2】
【摘要】 為提高診斷學(xué)教學(xué)質(zhì)量，筆者所在校區對診斷學(xué)臨床技能教學(xué)進(jìn)行了改革，以掌握基本理論，加強臨床技能教學(xué)，強化問(wèn)診、體格檢查及臨床常用穿刺技術(shù)的訓練為主要內容，以培養學(xué)生實(shí)際工作能力作為改革的重點(diǎn)。
【關(guān)鍵詞】 診斷學(xué); 技能教學(xué); 改革
診斷學(xué)是一門(mén)被稱(chēng)為從基礎醫學(xué)向臨床醫學(xué)過(guò)渡的橋梁課，從內容和形式上都體現了基礎醫學(xué)知識與臨床理論和實(shí)踐的密切結合。
學(xué)生對診斷學(xué)學(xué)習的好壞，直接關(guān)系到以后的臨床工作能力。
目前診斷學(xué)教學(xué)現狀為：(1)醫學(xué)院校的擴招，學(xué)生人數增加較快，但學(xué)校的教學(xué)資源添置相對滯后，學(xué)生平均基本技能訓練機會(huì )較少。
(2)只重視理論教學(xué)和學(xué)習，忽視了基本操作技能的訓練和培養，造成學(xué)生高分低能，在就業(yè)上處于被動(dòng)境地。
(3)考試方法不合理，重理論輕技能。
如何改變這一現狀，加強學(xué)生臨床實(shí)踐技能教學(xué)，已成為醫學(xué)教育工作者進(jìn)行教學(xué)改革和研討的重要課題��[1]�。
為此，筆者對診斷學(xué)臨床技能教學(xué)進(jìn)行了改革，現總結報道如下。
1 資料與方法�
1.1 教學(xué)實(shí)施對象 遵義醫學(xué)院珠海校區04級、05級臨床醫學(xué)本科五年制學(xué)生。
1.2 教學(xué)方法�
1.2.1 加強對臨床技能訓練重要性的認識 (1)臨床技能訓練與就業(yè)密切相關(guān)。
執業(yè)醫師考試制度是醫學(xué)生就業(yè)的惟一通行證，要取得執業(yè)醫師資格，首先要求實(shí)踐技能操作考試合格��[2]�。
實(shí)踐技能考試的內容即為訓練內容的一部分。
2002年上海楊浦區臨床類(lèi)執業(yè)醫師技能考試情況通報中失分率統計結果顯示，技能考試失分率最高的考試項目是基本技能和體格檢查，在不及格考生中失分率分別達到68.5%和71%��[3]�。
由此可見(jiàn)，基本技能和體格檢查訓練亟待加強。
(2)臨床技能是國家教委本科教學(xué)評估的重要內容。
教學(xué)評估內科方面的項目之一，專(zhuān)家組查看本科實(shí)習生對一個(gè)患者的接診過(guò)程，即從詢(xún)問(wèn)病史、全面體格檢查至書(shū)寫(xiě)一份完整病歷，整個(gè)過(guò)程在2 h內完成，實(shí)質(zhì)上是對診斷學(xué)教學(xué)的考核。
1.2.2 編寫(xiě)實(shí)驗指導，制定實(shí)施方案 根據現有教材、大綱以及臨床的實(shí)際需要逐章逐節整理摘出各項操作，參考各層次使用的教材和相關(guān)書(shū)籍，選取其既便于操作又能達到滿(mǎn)意效果的部分。
編寫(xiě)操作步驟及注意事項，注重既要簡(jiǎn)單明了，又要便于操作，做到步驟清楚，使很多在教材中不甚清楚的操作變得具體化，并強化容易出錯的關(guān)鍵步驟。
1.2.3 強化問(wèn)診 問(wèn)診，是醫生診治疾病的第一步，是每個(gè)醫學(xué)生必須掌握的基本功。
美國著(zhù)名醫生Harvey提出的“五指診斷法”，將病史居于首位��[4]�。
在以往的教學(xué)中，學(xué)生面對患者問(wèn)診并書(shū)寫(xiě)病歷，老師只能通過(guò)學(xué)生書(shū)寫(xiě)的病歷評價(jià)其問(wèn)診情況，從患者那里不能獲得更多的反饋信息。
而培訓“標準化患者”需要大量的資金，難以普遍實(shí)施。
筆者在教學(xué)中，由老師本人充當“標準化患者”，由教師制定統一病例，并模擬臨床環(huán)境，學(xué)生分組對老師進(jìn)行問(wèn)診練習，既可以使學(xué)生克服首次面對患者的羞澀與緊張，老師也非常容易發(fā)現學(xué)生在問(wèn)診中存在的問(wèn)題，以便有的放矢地進(jìn)行指導。
1.2.4 重視體格檢查內容、動(dòng)作標準化 體檢動(dòng)作規范標準，是獲取正確體征的先決條件。
在教學(xué)中采取模擬患者、學(xué)生互查的方式進(jìn)行，這樣既增加了訓練和動(dòng)手機會(huì )，對被檢查者而言，又可以發(fā)現他人的錯誤，加深了自己對診斷學(xué)技能的印象，一舉兩得。
同時(shí)，特別強調體格檢查不能只掌握內容及動(dòng)作，更重要的是要真正掌握、領(lǐng)悟到其檢查方法和檢查結果。
如肺部聽(tīng)診，不能只用聽(tīng)診器在胸部隨便放幾個(gè)位置，要求學(xué)生按照一定順序，真正聽(tīng)到呼吸音的變化。
老師逐個(gè)查看學(xué)生的檢查情況，及時(shí)發(fā)現問(wèn)題，及時(shí)解決。
1.2.5 強化臨床常用診療技術(shù)訓練 改革前，對臨床上常用的診療技術(shù)，如胸膜腔穿刺術(shù)、腹腔穿刺術(shù)、骨髓穿刺術(shù)、腰椎穿刺術(shù)未作理論及實(shí)驗教學(xué)，而這些都是學(xué)生在以后的臨床工作中經(jīng)常遇到的操作。
由于在校未進(jìn)行訓練，學(xué)生在實(shí)際操作時(shí)難免動(dòng)作不熟練，加之精神緊張，往往操作失敗。
為避免這種現象的發(fā)生，故將此列為教學(xué)內容。
教學(xué)時(shí)，先由教師講解操作過(guò)程及注意事項，然后示教，最后讓每個(gè)學(xué)生在模擬人身上反復進(jìn)行操作演練，這樣就對所使用的器具及每個(gè)操作過(guò)程有了全面的了解和掌握，將來(lái)在實(shí)際操作中就能做到從容、鎮定且規范。
1.2.6 改進(jìn)測評手段，提高教學(xué)質(zhì)量 以往的診斷學(xué)成績(jì)僅有單一的理論測試成績(jì)，學(xué)生不重視技能教學(xué)，導致學(xué)生中出現高分低能現象。
因此，筆者將技能納入考試成績(jì)范圍，尤其把體格檢查作為重點(diǎn)考核項目。
體格檢查的考核與執業(yè)醫師考試銜接，把187項全身體格檢查的基本項目分解成7大模塊進(jìn)行考核，每生抽一模塊。
考試時(shí)學(xué)生相互檢查，邊操作邊簡(jiǎn)要匯報檢查結果，要求在規定時(shí)間內完成。
監考老師按評分標準現場(chǎng)評分，并當面向學(xué)生講明扣分的依據及應注意的有關(guān)問(wèn)題。
要求不合格的學(xué)生再進(jìn)行訓練，再補考，直至合格達標為止。
參照執業(yè)醫師技能考試的做法，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習興趣，提高了學(xué)生學(xué)習的積極性和主動(dòng)性，取得了較好的效果。
2 結果�
實(shí)施此教學(xué)方法后，本課程結束時(shí)就下面8個(gè)問(wèn)題進(jìn)行問(wèn)卷調查。
發(fā)放問(wèn)卷調查表共計200份，收回有效調查表200份，回收率100%。
從調查表中得知，92.5%學(xué)生認為此教學(xué)法能增加學(xué)習的積極性，激發(fā)學(xué)習興趣;90.5% 的學(xué)生認為能夠促進(jìn)問(wèn)診技巧;96%的學(xué)生認為能提高體格檢查操作能力;95%的學(xué)生認為能構加強對臨床常用診療技術(shù)掌握;94%的贊同此教學(xué)方法;86%的學(xué)生認為通過(guò)實(shí)驗課內容，感覺(jué)收獲很大。
教學(xué)方法改革問(wèn)卷調查結果見(jiàn)表1。
3 討論�
3.1 臨床技能訓練大大提高了學(xué)生的動(dòng)手能力 診斷學(xué)是實(shí)踐性實(shí)用性最強的學(xué)科，其最終的教學(xué)效果不但是學(xué)生獲得了基礎知識，更重要的是學(xué)生真正學(xué)會(huì )了其操作技能，真正會(huì )問(wèn)診和檢查患者。
由于反復強調臨床技能訓練的重要性，絕大多數學(xué)生都能互相配合，主動(dòng)認真訓練。
考核中發(fā)現有少數學(xué)生經(jīng)過(guò)訓練后操作手法相當嫻熟，甚至可與帶教教師教學(xué)相媲美。
3.2 促進(jìn)有效交流，提高學(xué)生心理素質(zhì) 以往的考核中發(fā)現，部分學(xué)生理論講得很好，但對其進(jìn)行體格檢查和臨床診療技術(shù)考核時(shí)，完全是另一個(gè)樣。
往往表現出一種緊張的心理反應，輕者呼吸心跳加快、雙手發(fā)抖，嚴重者根本無(wú)法進(jìn)行考試。
而通過(guò)面對面的溝通教學(xué)，強化訓練以后，絕大部分學(xué)生考試時(shí)能沉著(zhù)應戰，操作熟練準確，順利通過(guò)考試，并取得較好成績(jì)。
3.3 存在的不足和補救措施 學(xué)生抽取的考核項目有限，不能完全反映培訓的整體效果。
另外，模擬患者為學(xué)生，與真正的患者存在反差，學(xué)生無(wú)法體會(huì )到患者的陽(yáng)性體征。
針對學(xué)生在操作培訓和考核中出現的問(wèn)題和缺陷，如肝、膽、脾觸診，心、肺叩診時(shí)手法不到位，姿勢欠佳等方面，需進(jìn)行及時(shí)補救，這些都有待于在以后教學(xué)中改進(jìn)和完善。
這次教改為日后的診斷學(xué)教學(xué)積累了寶貴經(jīng)驗，達到了預期的目的，形成有效的教學(xué)模式后，需在保持的同時(shí)進(jìn)一步加以完善。
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