淺談醫療糾紛中的知情權
畢業(yè)論文是教學(xué)科研過(guò)程的一個(gè)環(huán)節，也是學(xué)業(yè)成績(jì)考核和評定的一種重要方式。畢業(yè)論文的目的在于總結學(xué)生在校期間的學(xué)習成果，培養學(xué)生具有綜合地創(chuàng )造性地運用所學(xué)的全部專(zhuān)業(yè)知識和技能解決較為復雜問(wèn)題的能力并使他們受到科學(xué)研究的基本訓練。
[摘要]我國在近些年來(lái)的司法實(shí)踐中發(fā)現，醫療損害案件在不斷遞增，其中，因患者知情權引發(fā)的糾紛占有較大比例。不過(guò)在審理此類(lèi)案件時(shí)，人民法院卻面臨著(zhù)我國立法、制度和實(shí)踐層面的諸多難點(diǎn)。以至于引起法學(xué)界和醫學(xué)界的共同關(guān)注，并成為焦點(diǎn)問(wèn)題——醫療法律問(wèn)題。本文分析了當前我國患者知情權制度在理論、實(shí)務(wù)等方面存在的問(wèn)題及成因，并提出了完善對患者知情權法律保護的具體建議。
[關(guān)鍵詞]知情權 醫療糾紛 法律保護
患者的知情權與隱私權是醫患關(guān)系中的兩項重要的基本權利。不過(guò)，在醫療過(guò)程中，患者知情權與隱私權的行使卻在很大程度上存在著(zhù)困難和沖突。事實(shí)上，權利與權利的沖突不僅是司法實(shí)踐中法官們所遇到的難題，同時(shí)，它也是學(xué)術(shù)界關(guān)注的焦點(diǎn)。
1、知情權概說(shuō)
(1)知情權是什么
知情權(right to know)又稱(chēng)為了解權或知悉權。就廣義而言，是指尋求、接受和傳遞信息的自由，是從官方或非官方獲知有關(guān)情況的權利;就狹義而言則僅指知悉官方有關(guān)情況的權利。知情權的法律根據是憲法，也就是說(shuō)，知情權是公民的憲法性權利。首先在憲法中明確規定這1權利的則是1949年實(shí)施的聯(lián)邦德國基本法，該法第5條中規定，人人享有以語(yǔ)言、文字和圖畫(huà)自由發(fā)表、傳播其言論的權利并無(wú)阻礙地依通常途徑了解信息的權利。1般情況下，患者的知情權主要包括真實(shí)病情了解權、治療措施和治療方案知悉權、醫療風(fēng)險知情權、醫療費用知曉權等，確立和保護患者的知情權是誠實(shí)信用原則在醫療關(guān)系中的體現，是患者“有效承諾”的前提，有利于患者主體地位的確立，也有利于規范醫患雙方的關(guān)系。
(2)患者享有哪些知情權
那么，患者享有哪些知情權?筆者歸納出以下幾點(diǎn)：1，基本信息了解權;我國相關(guān)法律規定：患者有權知道自己的病情、診斷、治療情況;2，醫療風(fēng)險知情權;患者有權知道醫師擬定給自己實(shí)施的手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的適應癥、禁忌癥、并發(fā)癥、療效、危險性、可能發(fā)生的其它情況;3，治療措施和治療方案的知悉權和選擇權;患者有權同意或者拒絕進(jìn)行醫師擬定的檢查、治療方案，在有多種治療器械或多個(gè)治療方案時(shí)，有選擇權。 4，其他權利：醫療費用知曉權;患者有權知道醫院診療秩序和規章制度;知道看病時(shí)應尊重醫護人員診治權;知道自己進(jìn)行特殊檢查和手術(shù)應該履行的簽字手續;知道發(fā)生醫療糾紛應當依法解決的相關(guān)程序。我國現行的《醫療事故條例》中明文規定了“病人有知情權” ，病人有權要求充分了解病情與1切醫療措施。遺憾的是目前大多數醫生尚不理解，未予重視。這也是現時(shí)醫療糾紛發(fā)生的重要原因之1。
(3)知情權所鏈接的義務(wù)
關(guān)于患者的知情權，《執業(yè)醫師法》第22條明確規定：關(guān)心、愛(ài)護、尊重患者，保護患者的隱私是醫師在執業(yè)活動(dòng)中應履行的義務(wù)。由此可知，患者由對自己的病情和治療措施享有知情權，相應的鏈接上了醫師對患者的告知義務(wù)。即醫師有依據相關(guān)法律、法規履行向患者進(jìn)行告知的義務(wù);有經(jīng)患者同意后才可進(jìn)行相關(guān)檢查、治療的義務(wù);有解答患者對告知相關(guān)問(wèn)題的義務(wù);有告知避免患者產(chǎn)生不利影響的義務(wù);在不宜或者無(wú)法向患者告知的情況下，有向患者近親屬或其它法律規定的關(guān)系人進(jìn)行告知的義務(wù)。
但是，醫師在對患者履行告知義務(wù)的時(shí)候，也要適度，要注意避免不利后果�！恫v書(shū)寫(xiě)基本規范(試行)》第10條中明確規定，對按照有關(guān)規定需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫療活動(dòng)(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗性臨床醫療等)，應當由患者本人簽署同意書(shū)�；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應當由其法定代理人簽字;患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應當由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人簽字;為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字。同時(shí)，根據法律規定，為避免因手術(shù)簽字而給患者造成不良影響，上述規范還規定，因實(shí)施保護性醫療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應當將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書(shū)，并及時(shí)記錄。無(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。在手術(shù)過(guò)程中可能出現臨時(shí)變更手術(shù)內容或方式的情況。在這種情況下，醫療機構及其醫務(wù)人員仍應征得患者本人的同意，在患者無(wú)法行使該項權利時(shí)，應及時(shí)征得患者家屬的同意。醫療事故處理條例規定：“在醫療過(guò)程中，醫療機構及其醫務(wù)人員應當將患者的病情、醫療措施、醫療風(fēng)險等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答咨詢(xún);但是，應當避免對患者產(chǎn)生不利后果。”執業(yè)醫師法也有此規定。這包含兩層含義：首先，醫院必須確�；颊叩闹闄�;其次，醫院確�；颊咧闄鄳斪⒁夥绞�，避免不利后果發(fā)生。在某些特殊情況下，醫護人員可選擇適當的時(shí)機或方式，以避免對患者的疾病治療和康復產(chǎn)生不良的影響，或向其近親屬介紹病情，視為對患者知情權保護的延伸。
2、醫療糾紛
(1)對醫療糾紛的法律界定
醫療糾紛是醫療機構因醫療過(guò)失致患者損害這1領(lǐng)域的民事賠償訴訟。根據我國的法律和行政法規的規定，醫療糾紛可以分成兩類(lèi)：1類(lèi)是因為醫療事故侵權行為引起的醫療賠償糾紛案件;另1類(lèi)是非醫療事故侵權行為或醫療事故以外的其他原因而引起的醫療賠償糾紛案件。雖然這兩類(lèi)案件都與醫療行為有關(guān)，但發(fā)生的原因不同，前者致害的原因是以發(fā)生醫療事故為前提，后者致害的原因是不構成醫療事故的其他醫療行為過(guò)失。
(2)醫療糾紛產(chǎn)生的原因
隨著(zhù)醫療損害案件的日益增多，醫療糾紛已成為社會(huì )的熱門(mén)話(huà)題。而從國內醫療事業(yè)的發(fā)展中究其原因，筆者認為主要有以下幾點(diǎn)：
第1，我國人口基數大，而伴隨著(zhù)生活水平的提高，群眾健康意識的增強，就醫人數的大量增加，從而產(chǎn)生了大量的醫患糾紛;
第2，由于法制觀(guān)念的普及，人民維權意識的不斷提高，使得更多的人懂得利用法律這1神圣的武器來(lái)維護自身的合法權益;
第3，在近些年的醫療體制改革過(guò)程中，某些醫療機構過(guò)度追求經(jīng)濟利益、加之管理制度的松散及追求形式，亦是導致醫患糾紛增加的原因。
(3)醫療糾紛的司法處理
1、醫療糾紛的司法處理機制——舉證責任倒置原則
所謂舉證責任倒置，指基于法律規定，將通常情形下本應由提出主張的1方當事人(1般是原告)就某種事由不負擔舉證責任，而由他方當事人(1般是被告)就某種事實(shí)存在或不存在承擔舉證責任，如果該方當事人不能就此舉證證明，則推定原告的事實(shí)主張成立的1種舉證責任分配制度。在1般證據規則中，“誰(shuí)主張誰(shuí)舉證”是舉證責任分配的1般原則，而舉證責任的倒置則是這1原則的例外。2002年4月，最高人民法院頒布的《關(guān)于民事訴訟證據的若干規定》(以下稱(chēng)《規定》)9月份正式實(shí)施，其中第4條第8項規定：“因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫療過(guò)錯承擔舉證責任”，即醫療糾紛舉證責任倒置�；仡櫋兑幎ā穼�(shí)施以前，由于醫療過(guò)程技術(shù)性強，信息不對稱(chēng)，患者絕大多數情況下是處于不利地位的，在醫療糾紛案件中勝訴者很少，于是醫患沖突在近年愈演愈烈�！兑幎ā穼�(shí)施以來(lái)，取得了良好的社會(huì )效果，患者的生命和身體健康權利得到了法律的切實(shí)保護，醫院、醫生的傳統心理定式被打破，醫院的服務(wù)質(zhì)量、技術(shù)水平、操作規范程度都有了質(zhì)的提高，不斷得到社會(huì )廣大人民群眾的認可。
2、對醫療糾紛的司法處理機制的意見(jiàn)
不過(guò)，也有人認為舉證責任倒置會(huì )增加醫療機構的責任，導致醫生趨利避害，影響了醫務(wù)人員對醫學(xué)新知探索的積極性。這在現實(shí)生活中確實(shí)容易存在，醫生們由于對責任的畏懼，防止異常情況的出現，于是對患者的各種身體檢查蜂擁而至。加之醫生不輕易確診，凡事都打太極，這個(gè)說(shuō)“可能”，那個(gè)說(shuō)“大概”,使患者在面對高額的結賬單后對自己的病情仍然是1頭霧水，其利益并沒(méi)有受到真正的維護。這樣，最終的受害者還是病患者�？偠灾�，給予醫生多大的“自由裁量權”越來(lái)越成為1個(gè)難以解決的問(wèn)題。這不僅需要提高醫務(wù)人員自身的醫療道德，還要使其嚴格遵守有關(guān)規定和操作規范，同時(shí)醫務(wù)人員還要尊重患者的知情權。而現實(shí)生活中醫療糾紛的矛盾有著(zhù)復雜的原因，某些醫學(xué)上的未知難題，就是醫生也很難說(shuō)清楚。單靠法律是不能全部解決的，它既有社會(huì )的原因，又有科學(xué)技術(shù)的原因，使得審判人員在審理此類(lèi)醫療案件時(shí)遇到很多困難。為改進(jìn)醫療糾紛處理機制，公平解決醫療糾紛，筆者認為可以從以下2種提升審判人員對醫療糾紛案件的司法認知能力上進(jìn)行改進(jìn)：
(1)統1醫療案件的審理法官，即在醫療糾紛案件中統1由具備醫學(xué)專(zhuān)家資格的審判員來(lái)組成合議庭進(jìn)行審理;
(2)若統1醫療案件中的審理法官難以實(shí)施，則可以統1醫療案件中的人民陪審員，即在醫療糾紛案件中統1由具備醫學(xué)專(zhuān)家資格的人民陪審員來(lái)組成合議庭進(jìn)行審理。
3、患者知情權的法律保護
患者知情權屢屢被侵犯,因患者知情權得不到保障而引起的醫療糾紛日益增多。這1問(wèn)題也越來(lái)越受到政府相關(guān)部門(mén)，以及社會(huì )各界的關(guān)注。那么，患者的知情權究竟應該由誰(shuí)來(lái)保障呢?
(1)為何患者的知情權會(huì )被侵犯?
患者的知情權被侵犯的原因是多方面的。第1，由于缺乏足夠的醫學(xué)知識，患者通常處于弱勢地位，需要做哪些檢查以及用什么藥，都由醫生決定，而患者多半是無(wú)條件服從的。與此同時(shí)，人們有病都喜歡往大醫院擠，造成大醫院人滿(mǎn)為患。而這些大醫院的醫生們1天接診患者至少幾10名，根本沒(méi)時(shí)間給患者詳細解釋病情、治療應該注意的事項等問(wèn)題。來(lái)看病的患者往往是排了大半天的隊，最后卻被醫生3言?xún)烧Z(yǔ)給打發(fā)了，致使不少患者糊里糊涂地看病，糊里糊涂地交錢(qián)。第2，患者的知情權被剝奪，專(zhuān)家認為還有更深層次的其他因素。首先在心理上，醫生有著(zhù)下意識的“隱瞞”基礎——由于雙方在信息上存在著(zhù)強烈的不對稱(chēng)關(guān)系，使醫生的隱瞞變得輕而易舉。同時(shí)，在目前醫療管理的有關(guān)法規中，對這種隱瞞行為缺乏有效的監管和處罰。除非是治療方案失敗、病人疾病沒(méi)有得到有效治療而引起醫療糾紛，病人即使是花費極大代價(jià)換來(lái)病愈，也會(huì )因為病情的緩解而缺少追究的意識，無(wú)形中給這種“隱瞞”提供了很好的保護。其次，從心理學(xué)角度而言，1個(gè)人在患病的狀態(tài)下，其主觀(guān)判斷力會(huì )相應地下降，心理和精神上的壓力也會(huì )加重，既有強烈的恐懼，也會(huì )對醫生有著(zhù)強烈的依賴(lài)性。在這種心理優(yōu)勢下，醫生們的“隱瞞”行為便變得太容易實(shí)現了。有的醫生把患者當作門(mén)外漢，認為即使告訴他們也不能理解，“說(shuō)了等于白說(shuō)。” 有時(shí)甚至于連治療方案都沒(méi)有告訴患者或家屬。廣州某3甲醫院有1案例：患者是在手術(shù)的前1天，才從主刀醫生遞給他的“手術(shù)同意書(shū)”中得知實(shí)施該手術(shù)的風(fēng)險。至于治療的細節，包括檢查、治療、藥品等項目，患者根本無(wú)從知曉每個(gè)項目的來(lái)龍去脈和具體緣由。至于需要多少治療費用，需要治療多長(cháng)時(shí)間，患者更是“1問(wèn)3不知”。由于存在著(zhù)信息不對稱(chēng)的問(wèn)題，醫生與患者缺乏有效的溝通，患者治療時(shí)總覺(jué)得自己很被動(dòng)，該做什么不該做什么茫然無(wú)頭緒，只能任由醫生“擺布”。還有1些醫生則出于對病人的反復詢(xún)問(wèn)和舉棋不定感到不耐煩;此外，也有醫生提出“讓病人知道得太多，也許會(huì )因其不接受而錯失治療時(shí)機”�；颊叩闹闄嗑驮谶@種有意或無(wú)意的情況下被剝奪了。
(2)完善對患者知情權法律保護的幾點(diǎn)建議或改革的方向
1、應進(jìn)1步完善各種制度規范;?
如果知情權僅僅限于對憲法的解釋或者是1般性、原則性的規定，而沒(méi)有上升為具體化的制度，那么它仍然是1種抽象性的權利，在了解權、選擇權、請求權等方面的作用亦無(wú)從實(shí)現。要真正使其得到保障就必須使其具體化，制定醫療公開(kāi)的制度，確立公開(kāi)化的原則，明確知情權的對象，公民行使知情權的程序以及對知情權的限制等。
醫方制度不夠完善，管理不夠規范。醫療人員對患者的病案記錄是客觀(guān)反映整個(gè)診療過(guò)程的原始資料，其書(shū)寫(xiě)應當慎重準確。而部分案件在質(zhì)證中所反映出的病案書(shū)寫(xiě)不規范以及涂改、補記、漏記等現象較多，這些病案資料在診療過(guò)程中又實(shí)行由醫院方單方保管，患者1旦發(fā)現涂改等現象，就會(huì )認為有暗箱操作和弄虛作假之嫌，就會(huì )對醫院辯稱(chēng)的理由產(chǎn)生懷疑。在醫療器材方面，鋼釘斷裂等問(wèn)題多年持續發(fā)生，是質(zhì)量不好、安裝不當還是患者未按醫囑休息?這是爭論已久和亟待解決的1個(gè)問(wèn)題。1些鋼釘斷在患者骨內，甚至是椎體內，確實(shí)給患者帶來(lái)了較大的痛苦和擔憂(yōu)，醫院應加強對鋼釘質(zhì)量的把關(guān)和解決技術(shù)上1些問(wèn)題。無(wú)論是患者知情權的落實(shí)還是同意權的履行，我國醫方都做得不夠，醫方?jīng)]有下功夫去琢磨。目前，“同意權的實(shí)施是患者的權利還是患者家屬的權利”?
這樣基本的問(wèn)題，有很多醫院管理者還搞不清楚，從而導致了5花8門(mén)的知情同意書(shū)簽訂方式的產(chǎn)生。這1點(diǎn)就足以說(shuō)明，我國醫療機構面臨著(zhù)如何進(jìn)1步完善各種制度規范，保證醫療質(zhì)量得到提高的問(wèn)題。如何保護患者的權益，這需要整體在觀(guān)念上調整。醫患溝通的有效性不是單靠1個(gè)知情同意書(shū)來(lái)體現的，這是個(gè)過(guò)程�，F在有的地方在搞醫患溝通制度，就是為了重建醫患雙方的信任。有了信任，所謂的知情同意才不是強方對弱方的強加!
2，應明確規定侵犯患者知情權所應承擔的民事責任。
據有關(guān)資料顯示，約有75%以上的醫療傷害事故來(lái)自醫院運作系統錯誤或制度設計的缺失，而另25%則是來(lái)自醫療人員疏忽或訓練不足所致。因此, 除從醫療系統和機構的運行機制缺陷中提高病人安全外, 醫務(wù)人員還必須本著(zhù)謹慎的態(tài)度, 遵照醫療法律法規和各項診療常規開(kāi)展醫療活動(dòng), 才能創(chuàng )建出1個(gè)較低風(fēng)險的醫療環(huán)境, 從預防差錯、暴露差錯和減少差錯的后果等全方位地提高病人的安全。倘若醫務(wù)人員未能依照醫療法律法規以及各項診療常規而開(kāi)展醫療活動(dòng)，則必須承擔相應的民事責任。醫方侵犯了患者知情權究竟應否承擔法律責任，承擔多大的賠償責任，在當前沒(méi)有法律明確規定的情形下，應根據具體情況區別對待。
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