醫學(xué)倫理學(xué)教學(xué)中醫學(xué)生道德思維能力的培養論文
《醫學(xué)倫理學(xué)》是對醫學(xué)生進(jìn)行醫德教育的主要課程，對醫學(xué)生的健康成長(cháng)和專(zhuān)業(yè)發(fā)展起著(zhù)重要作用。由于醫學(xué)倫理學(xué)本身極強的實(shí)踐性、學(xué)時(shí)少、倫理學(xué)理論本身飛速發(fā)展而教材建設相對滯后、理論抽象而臨床實(shí)踐卻復雜具體，臨床醫療行為的復雜性對道德判斷、道德行為決策提出的要求高等原因，筆者認為應重視通過(guò)加強課堂理論教學(xué)、引入案例、組織課堂討論、開(kāi)展實(shí)踐教學(xué)等形式加強醫學(xué)生道德思維能力的培養。
醫學(xué)是什么?醫學(xué)是人學(xué)，醫學(xué)是為人的健康和幸福服務(wù)的。醫學(xué)能呵護生命，減輕痛苦，促進(jìn)健康。由于關(guān)涉人的權利和利益，醫學(xué)具有濃厚的倫理性。因此，醫學(xué)發(fā)展伊始，倫理道德就納入了醫學(xué)的范疇之中，并貫穿于醫學(xué)發(fā)展的全程。實(shí)踐證明，弄不清醫學(xué)的倫理性、醫療行為的技術(shù)與倫理的統一性，在實(shí)踐中就很難成長(cháng)為醫德高尚、醫術(shù)精湛的高素質(zhì)醫務(wù)工作者。因此，為了醫學(xué)生的健康成長(cháng)和專(zhuān)業(yè)發(fā)展，醫學(xué)人文教育、道德教化成為了醫學(xué)教育的必要內容。為幫助醫學(xué)生增強職業(yè)道德責任感，國際上自20世紀70年代開(kāi)始在醫學(xué)高等教育領(lǐng)域內加強了醫學(xué)人文教育，《醫學(xué)倫理學(xué)》是其中重要的課程。從1980年代開(kāi)始，我國各醫學(xué)院校也大多開(kāi)設了這一課程，從其在國內的發(fā)展歷程來(lái)看，應該說(shuō)，《醫學(xué)倫理學(xué)》對醫學(xué)生的成長(cháng)、成才起到了重要作用。為進(jìn)一步加強和改進(jìn)《醫學(xué)倫理學(xué)》教學(xué)，充分發(fā)揮其積極作用，筆者認為，由于該學(xué)科課時(shí)少、教學(xué)條件相對有限、倫理學(xué)理論本身飛速發(fā)展而教材建設相對滯后、醫學(xué)倫理學(xué)實(shí)踐性極強，倫理學(xué)理論十分抽象、復雜而具體的臨床醫療行為對道德判斷、道德行為決策提出的高要求等原因，寄希望于“一本教材打天下”，通過(guò)傳統的教學(xué)單純的傳授、灌輸一些基本的知識、思想觀(guān)念而忽視能力的培養，難免掛一漏萬(wàn)。因此，我們應重視在教學(xué)中加強醫學(xué)生能力尤其是道德思維能力的培養。
一、加強醫學(xué)生道德思維能力培養的理論依據
如前所述，《醫學(xué)倫理學(xué)》是醫學(xué)生醫德教育的主要課程。根據道德教育的有關(guān)理論，道德教育是教育者按照一定社會(huì )、階級的要求設計教育的目標、內容(包括道德觀(guān)念、道德要求、行為規范等)，通過(guò)教育活動(dòng)使之轉化為學(xué)習者的認知、品格，并通過(guò)學(xué)習者的決策轉化為行動(dòng)，同時(shí)進(jìn)行事后評價(jià)，以深化道德教育成果的活動(dòng)。道德教育的目的是綜合性的，它既強調學(xué)習者對一定社會(huì )的道德觀(guān)念、行為規范進(jìn)行認知，培養健全的人格和高尚的品德，又注重培養學(xué)習者的道德分析、判斷、決策、評價(jià)及行為能力。也就是說(shuō)，只有把一定社會(huì )的要求轉化為個(gè)體的認識、觀(guān)念、品格、行為能力、評價(jià)能力，才算是達到了道德教育的全部目的。其中，分析、判斷、決策、評價(jià)能力就是所謂的道德思維能力。因此，道德思維能力的培養應是道德教育的必要內容。同時(shí)，從個(gè)體的道德發(fā)展來(lái)看，僅僅掌握一定的理論知識并不足以適應復雜的道德生活，在道德生活中學(xué)會(huì )分析、比較、判斷、抉擇、評價(jià)應是道德發(fā)展的關(guān)鍵。個(gè)人和社會(huì )都是動(dòng)態(tài)發(fā)展、不斷變化的，當人們在與復雜而不斷變化的社會(huì )生活相互作用時(shí)，個(gè)體道德行為的選擇、實(shí)踐、道德品格的形成，離不開(kāi)人們對各種道德觀(guān)念、道德現象進(jìn)行正確的判斷、決策和評價(jià)。也就是說(shuō)，個(gè)體的道德思維能力的培養和發(fā)展應是道德發(fā)展的必要環(huán)節，是個(gè)體實(shí)施道德行為、形成道德品格的前提和基礎。具體到課程本身而言，《醫學(xué)倫理學(xué)》教學(xué)究竟應教給醫學(xué)生什么?從現實(shí)來(lái)看，盡管?chē)鴥取夺t學(xué)倫理學(xué)》教育界尚未有明確、統一的提法，全球也沒(méi)有統一的表述，但這并不意味著(zhù)沒(méi)有基本的共識。2000年，澳大利亞和新西蘭醫學(xué)院校的倫理學(xué)和法學(xué)教師學(xué)會(huì )即ATEAM(Association of Teachers of Ethics and Law in Australian and New Zealand Medical Schools)的工作會(huì )議根據國際共識提出了《醫學(xué)倫理學(xué)》教學(xué)內容——知識(knowledge)、技能(skill)和態(tài)度(attitude)三個(gè)方面，明確提出了《醫學(xué)倫理學(xué)》的教學(xué)目的為：培養醫學(xué)生正確的醫學(xué)職業(yè)態(tài)度和價(jià)值觀(guān)、學(xué)習倫理學(xué)的基本知識以及掌握這些知識并將其運用到與病人的溝通和對病人照護所需要的技巧。國內的《醫學(xué)倫理學(xué)》教育界則大多認為：課程教學(xué)應提高醫學(xué)生對倫理學(xué)問(wèn)題的敏感性和意識，提高對實(shí)際案例進(jìn)行分析和解決倫理問(wèn)題的能力，提高醫德修養水平等。從國際、國內的認識來(lái)看，《醫學(xué)倫理學(xué)》的教學(xué)目的強調知識、態(tài)度、能力并重，而在能力的指標體系中，筆者認為道德思維能力居于核心地位。那么，要完成這樣的教學(xué)目的，必然要求我們在課程教學(xué)中重視醫學(xué)生道德思維能力的培養。因為，在道德教育中，道德知識、道德觀(guān)念要轉化為學(xué)習者的態(tài)度和行為，道德思維能力是必不可少的中間環(huán)節。
二、加強醫學(xué)生道德思維能力培養的實(shí)踐意義
醫療行為兼具技術(shù)性和倫理性。一方面，醫療行為的正確選擇離不開(kāi)倫理道德的保駕護航。醫務(wù)工作者能否自覺(jué)地提高醫療質(zhì)量和服務(wù)水平，能否充分發(fā)揮自身的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢，正確診斷，采用有效、最佳的治療手段來(lái)解除患者的痛苦，絕不僅僅是個(gè)技術(shù)問(wèn)題，同時(shí)還關(guān)涉醫務(wù)工作者的道德水準。另一方面，在醫療實(shí)踐中，由于任何一個(gè)醫療行為都會(huì )給患者帶來(lái)影響，輕則影響心情，帶來(lái)經(jīng)濟損失，重則影響健康，危及生命，因此，任何一個(gè)醫療行為的選擇，都既是醫學(xué)問(wèn)題，又是倫理問(wèn)題。那么，兼具技術(shù)性和倫理性的特性就決定了對行為本身進(jìn)行醫學(xué)判斷和倫理判斷是完全必要的。而由于醫學(xué)本身充滿(mǎn)了不確定性，任何一個(gè)醫療行為都很難在事前就給出十分肯定的答案，這種不確定性就使得行為本身可能存在道德問(wèn)題甚至是道德風(fēng)險。那么，在這樣的現實(shí)面前，對于醫務(wù)工作者來(lái)說(shuō)，什么是最重要的?從倫理學(xué)的角度而言，每一個(gè)具體的醫療行為都處于具體的道德情境之中，都有其特殊性。因此，具體的道德分析、判斷、決策必不可少，光有倫理學(xué)知識而不去做具體的分析、判斷，我們似乎永遠也不可能有積極、主動(dòng)、正確的道德選擇和道德行為。同時(shí)，作為一門(mén)課程，《醫學(xué)倫理學(xué)》的教材內容必然是相對滯后的，原有的教學(xué)內容有可能已經(jīng)跟不上時(shí)代的需要，而即使是已經(jīng)更新的教材內容，也會(huì )因為目前新的倫理學(xué)問(wèn)題的層出不窮而具有時(shí)代的局限性。很多問(wèn)題教師本人也可能還沒(méi)有確切的答案，答案的尋求可能是在實(shí)踐中不斷深化的過(guò)程�，F實(shí)生活中，我國社會(huì )正處于轉型期，各種思想觀(guān)念、價(jià)值觀(guān)多元呈現，社會(huì )變化的速度越來(lái)越快，信息傳遞越來(lái)越快捷，在醫療衛生領(lǐng)域中，隨著(zhù)醫療實(shí)踐的不斷發(fā)展，出現了許多需要人們重新審視并作出回答的新問(wèn)題，而倫理學(xué)本身還難以作出明確的回答，很多涉及到倫理難題的案例往往都可能是兩難選擇。例如，克隆技術(shù)、器官移植、安樂(lè )死，人們似乎總是在不斷的爭論，爭論的雙方又似乎都理由充足。也許，在這些爭端面前，唯有一定的道德思維能力能幫助醫務(wù)工作者在臨床實(shí)踐中面臨道德的“兩難”選擇時(shí)保持清醒，做出理性而又合乎人情的選擇。此外，盡管我國醫學(xué)教育界對《醫學(xué)倫理學(xué)》課程重要性的認識并不存在分歧，但不少醫學(xué)院校卻在現實(shí)中存在著(zhù)課時(shí)嚴重偏少的問(wèn)題。據不完全統計，我國大部分醫學(xué)院校課程開(kāi)設的總課時(shí)約為30學(xué)時(shí)，不及美、日等國同類(lèi)課程學(xué)時(shí)總數的1/5。在如此有限的時(shí)間內，教學(xué)內容從緒論(基本概念和學(xué)科發(fā)展歷史)、倫理學(xué)理論(義務(wù)論、功利論、美德論)、美德的追求和行為修養、醫學(xué)倫理學(xué)的基本原則及范疇、醫患關(guān)系及醫患雙方的權利義務(wù)、改善醫患關(guān)系的方法、臨床科研和人體實(shí)驗中的國際倫理準則、生殖技術(shù)、器官移植等高技術(shù)引發(fā)的倫理問(wèn)題，教師在教學(xué)過(guò)程中始終存在著(zhù)時(shí)間有限、內容太多之困。另一方面，即使我們無(wú)限延長(cháng)教學(xué)時(shí)數，對醫學(xué)倫理學(xué)的理論學(xué)習和研究也不過(guò)是一個(gè)只有起點(diǎn)沒(méi)有終點(diǎn)的歷程。那么，《醫學(xué)倫理學(xué)》究竟應該教給醫學(xué)生什么?或者說(shuō)，什么更重要?故此，筆者認為，面對復雜的社會(huì )道德生活和臨床醫療實(shí)踐，對醫療職業(yè)活動(dòng)中的具體行為進(jìn)行道德考量的前提是掌握基本的倫理學(xué)理論，具備一定的道德思維能力，并在此基礎上進(jìn)行道德決策、實(shí)施道德行為和行為后評價(jià)。因此，道德教育僅僅只是傳授、灌輸一些基本的知識、思想觀(guān)念是遠遠不夠的，培養學(xué)生的道德思維遠比讓他們記住也許并不存在的唯一正確答案更有意義。
三、培養醫學(xué)生道德思維能力的現實(shí)途徑
道德思維是指人們對社會(huì )現象及自身行為從道德角度進(jìn)行觀(guān)察、比較、分析、綜合、抽象、概括和做出判斷、進(jìn)行評價(jià)的思維活動(dòng)。培養醫學(xué)生的道德思維能力，就是指導學(xué)生按照社會(huì )道德規范的要求，正確運用科學(xué)的思維規律、思維方式、思維方法和藝術(shù)，觀(guān)察、分析和解決醫療實(shí)踐中的倫理道德難題，培養道德智慧以規范自身行為，完善自我，實(shí)現醫患者關(guān)系的和諧發(fā)展。許多研究成果表明，人的思維能力包括道德思維能力是可以培養和訓練的。在醫學(xué)生道德智慧的培養中，歸根到底就是教導醫學(xué)生在實(shí)踐中能夠分析自己所處的道德具體情境，審視自己的道德行為，并對不同的道德實(shí)踐手段進(jìn)行比較，選取達到道德行為目標的最佳手段。筆者認為，醫學(xué)生道德思維能力培養的現實(shí)途徑包括：
1.理論教學(xué)是基礎，讓學(xué)生“學(xué)”起來(lái)。《醫學(xué)倫理學(xué)》是一門(mén)運用一般倫理學(xué)原則解決醫療衛生實(shí)踐和醫學(xué)發(fā)展過(guò)程中的醫學(xué)道德問(wèn)題的學(xué)科，理論性較強。要培養醫學(xué)生學(xué)會(huì )運用倫理學(xué)的理論、方法判斷、處理醫學(xué)領(lǐng)域中人與人、人與社會(huì )、人與自然關(guān)系的道德問(wèn)題，離不開(kāi)倫理學(xué)理論的指導。因此，我們必須高度重視《醫學(xué)倫理學(xué)》的理論教學(xué)，這是醫學(xué)生未來(lái)進(jìn)行道德判斷、分析、決策的基礎。在理論教學(xué)中，有如下幾個(gè)問(wèn)題是我們應該加以注意的：一是理論教學(xué)的結構設計應著(zhù)眼于實(shí)現人才培養目標，完善醫學(xué)生應具備的知識結構和能力結構，而不是過(guò)分追求理論自身的系統性與完整性。課堂理論講授以必需、夠用為度，以留出足夠的時(shí)間突出重點(diǎn)，幫助學(xué)生掌握醫學(xué)倫理學(xué)的基本理論、基本方法。二是理論教學(xué)應該注重聯(lián)系實(shí)際。理論教學(xué)的目的是為了指導實(shí)踐，為醫學(xué)生未來(lái)的臨床實(shí)踐服務(wù)，課堂教學(xué)應幫助學(xué)生養成理論聯(lián)系實(shí)際的學(xué)習習慣，培養他們關(guān)注現實(shí)道德生活的態(tài)度。三是傳授知識應與發(fā)展能力相統一。理論教學(xué)是為能力培養服務(wù)的，不能只關(guān)注學(xué)生是否掌握了理論知識，還應重視學(xué)生的學(xué)習過(guò)程，讓每一個(gè)學(xué)生都參與到對倫理學(xué)相關(guān)理論的探求過(guò)程中來(lái)。只有經(jīng)過(guò)一次次學(xué)習過(guò)程中的感知、思考、討論、發(fā)言，才能確實(shí)提高學(xué)生的能力，開(kāi)拓學(xué)生的思維，培養學(xué)生的道德思維能力。
2.引入案例，讓學(xué)生“想”起來(lái)。掌握了一定的倫理學(xué)理論和方法，并不意味著(zhù)醫學(xué)生就已經(jīng)具有了正確進(jìn)行道德分析、判斷、決策及評價(jià)的能力。為了培養醫學(xué)生的道德思維能力，實(shí)踐證明，引入案例教學(xué)法是正確的選擇。
案例教學(xué)法是指在教師的精心策劃和指導下，根據教學(xué)目的和教學(xué)內容的要求，運用典型案例，讓學(xué)生在情境中發(fā)現問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題，最終提高學(xué)生素質(zhì)、培養能力的一種教學(xué)方法。案例是現實(shí)問(wèn)題的縮影，它為培養學(xué)生的臨場(chǎng)決策能力和綜合素質(zhì)提供了一個(gè)訓練的場(chǎng)所。通過(guò)具體案例的分析，展現一些真實(shí)的典型問(wèn)題，讓學(xué)生進(jìn)入案例情景，設身處地面對、處理和分析各式各樣的倫理問(wèn)題，學(xué)會(huì )多方位思考，設想種種道德選擇的可能性，能幫助醫學(xué)生克服用一個(gè)角度、一種觀(guān)點(diǎn)、一種思維方式思考問(wèn)題的局限。同時(shí)，它縮短了理論與實(shí)踐的距離，幫助學(xué)生站在具體醫療行為倫理決策者的角度分析、解決問(wèn)題，從而提高了學(xué)生處理、解決臨床倫理問(wèn)題的能力。案例教學(xué)應以學(xué)生為主體，精選案例，選取與講授內容相符、有針對性的案例，案例中的倫理問(wèn)題應有爭議性和討論的余地，存在著(zhù)從各方面進(jìn)行研究分析和解釋的可能性。同時(shí)，不論是發(fā)生在身邊的現實(shí)事件、科研時(shí)遇到的倫理難題還是臨床發(fā)生的真實(shí)事件，案例應具有典型意義。
3.積極組織課堂討論，讓學(xué)生“講”起來(lái)。課堂討論可以是針對某一醫學(xué)倫理問(wèn)題進(jìn)行分析及討論，目的是使學(xué)生在討論中找到有關(guān)臨床倫理難題的解決之道，在爭辯中鞏固理論知識，培養道德情感。同時(shí)幫助教師從學(xué)生的論辯中發(fā)現教學(xué)及學(xué)生道德情感中存在的問(wèn)題，進(jìn)一步改進(jìn)教學(xué)內容及方法，引導學(xué)生培養高尚的道德情操。課堂討論能夠有效培養醫學(xué)生的道德思維能力，因為，當一些富有個(gè)性的學(xué)生聚集在一起時(shí)，由于觀(guān)察問(wèn)題、分析問(wèn)題的不同角度，研究問(wèn)題的不同方式，可能產(chǎn)生種種不同的觀(guān)點(diǎn)和解決問(wèn)題的辦法。通過(guò)課堂討論中的比較、對照、切磋，同學(xué)之間就會(huì )有意無(wú)意地學(xué)習到他人思考問(wèn)題的方法，從而使自己的思維能力得到潛移默化的改進(jìn)。組織課堂討論要求教師在課前對醫療實(shí)踐中的道德問(wèn)題、道德現象、倫理困境設置討論題，并要求學(xué)生根據討論的問(wèn)題廣泛收集資料、寫(xiě)發(fā)言稿，積極參與討論。在此基礎上，教師應在課堂參與討論并對學(xué)生的發(fā)言作簡(jiǎn)要點(diǎn)評。課堂討論一是要求適宜的教學(xué)班級規模，班級人數太多會(huì )使許多人沒(méi)有發(fā)言機會(huì )，太少則不利于討論的進(jìn)行;二是要求教師有較高的理論水平和綜合素質(zhì)，對課堂管理有較高的組織駕馭能力，能夠控制現場(chǎng)局面，善于歸納和總結，只有這樣，課堂討論才能達到理想的效果。
4.開(kāi)展實(shí)踐教學(xué)，讓學(xué)生“動(dòng)”起來(lái)。醫學(xué)倫理學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性很強的學(xué)科，要增強教育教學(xué)效果，單靠課堂教學(xué)或單靠醫學(xué)倫理學(xué)專(zhuān)職教師的教育可能是不夠的，讓學(xué)生在真實(shí)的道德實(shí)踐中學(xué)會(huì )道德分析和道德判斷是培養道德思維能力的重要途徑。我們的教育應引導學(xué)生走出課堂，到臨床實(shí)踐中去，讓他們在其中感受道德、踐履道德，選擇行為方式，在活動(dòng)中發(fā)展品德。引入實(shí)踐教學(xué)環(huán)節，一是可以組織學(xué)生就一些醫療衛生領(lǐng)域的熱點(diǎn)、焦點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行調研，如組織學(xué)生在本地醫療機構開(kāi)展醫患關(guān)系現狀及問(wèn)題的調研，也可以組織學(xué)生到醫院做導醫，體驗醫學(xué)職業(yè)道德的基本精神等等。另一方面，在條件許可的情況下，《醫學(xué)倫理學(xué)》的教學(xué)還可以與醫學(xué)生的臨床見(jiàn)習結合起來(lái)，通過(guò)引導學(xué)生在臨床見(jiàn)習時(shí)對臨床常見(jiàn)的倫理問(wèn)題進(jìn)行思考和討論，使抽象空泛的醫學(xué)倫理學(xué)理論在實(shí)踐中得到檢驗和論證。這樣，既幫助醫學(xué)生更好地理解和接受醫學(xué)倫理學(xué)的基本原則、行為規范和基本范疇，又在臨床實(shí)踐中使學(xué)生的醫學(xué)技術(shù)和倫理決策能力都得到提高。
對醫學(xué)生進(jìn)行有效的道德思維能力的培養是一個(gè)需要學(xué)生理性和思維參與的過(guò)程，因此，《醫學(xué)倫理學(xué)》課堂教學(xué)絕不是全部也絕不是終點(diǎn)。但是，課堂教學(xué)是培養醫學(xué)生道德思維能力的起點(diǎn)和重要平臺，如果能夠充分利用好這一平臺，幫助醫學(xué)生學(xué)會(huì )開(kāi)始思考醫療領(lǐng)域中各種道德問(wèn)題、倫理現象，為未來(lái)的職業(yè)行為奠定道德基礎，無(wú)論是對醫學(xué)生、醫學(xué)院校、醫療機構還是整個(gè)社會(huì )，對于構建和諧的醫患關(guān)系，無(wú)疑意義重大。
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