循證醫學(xué)、中醫學(xué)之“證據”辨析”論文
循證醫學(xué)（EBM）即遵循證據的臨床醫學(xué)，強調在制訂任何臨床決策時(shí)都應該綜合醫生的專(zhuān)業(yè)知識和臨床經(jīng)驗、當前最佳的研究證據及患者的選擇進(jìn)行考慮。中醫學(xué)臨床診療強調要因人、因時(shí)、因地而制宜,需辨證論治。兩者均重視臨床證據，但層次、角度不同。
1循證醫學(xué)之“證據"
循證醫學(xué)強調任何醫療決策均應建立在最佳科學(xué)研究證據基礎上。循證醫學(xué)之“證據”是研究“成果”，是采用科學(xué)的標準，對臨床研究的有關(guān)文獻資料，應用臨床流行病學(xué)的方法以及質(zhì)量評價(jià)的標準進(jìn)行嚴格的分析與評價(jià)，被確認是真實(shí)可靠且有重要臨床應用價(jià)值的研究成果。隨著(zhù)科學(xué)的進(jìn)步，證據不斷更新，永居前沿。
循證醫學(xué)的實(shí)踐過(guò)程，就是結合醫生自身的臨床經(jīng)驗與外部的最佳證據對患者進(jìn)行醫療干預；臨床經(jīng)驗、外部證據和病人權益三者構成了循證醫學(xué)的核心。因此，證據及其質(zhì)量是循證醫學(xué)的核心之―。在醫學(xué)研究中，只要是醫學(xué)基礎研究或臨床上存在的知識，都可視為證據。大規模多中心臨床試驗得出的結果是證據，一組臨床病例觀(guān)察甚至是個(gè)案報道也是證據，動(dòng)物實(shí)驗結果是證據，實(shí)驗室觀(guān)察也是證據，正確的結果是證據，錯誤的結果也有可能被當成正確的證據，臨床證據是多樣性也是無(wú)窮性的。但是，從循證醫學(xué)的角度看，并非醫學(xué)基礎研究或臨床上存在的知識都可視為循證醫學(xué)的證據，循證醫學(xué)所應用的證據必須是真實(shí)可靠，臨床價(jià)值顯著(zhù)，經(jīng)濟方便，能被廣泛應用，產(chǎn)生很好的防病治病效益的最佳的證據。在尋找符合循證醫學(xué)證據時(shí)，首先應尋找可靠的系統評價(jià)，因為它綜合了所有相關(guān)的原始研究，為醫學(xué)決策提供了最全面、最可靠的證據；如無(wú)相關(guān)的系統評價(jià)，應尋找可靠的原始科學(xué)研究；如關(guān)于干預措施的效果，應尋找髙質(zhì)量的大樣本隨機對照試驗；而預后研究，除了大樣本隨機試驗外，還應尋找高質(zhì)量的隊列研究;如未發(fā)現上述研究，可以搜尋正在進(jìn)行的相關(guān)問(wèn)題的研究情況。因此，最佳證據常來(lái)源于醫學(xué)文獻數據庫。
2中醫學(xué)之“證據"
中醫學(xué)強調“辨證論治”，“證”是臨床證型，是“癥候群”，是中醫臨床診療的證據�！白C”的產(chǎn)生是機體在致病因素和條件的作用下，整體體質(zhì)反應特征和整體與周?chē)h(huán)境（包括自然界與社會(huì )）之間、臟腑經(jīng)絡(luò )與臟腑經(jīng)絡(luò )之間相互關(guān)系紊亂的綜合表現，是生命物質(zhì)在疾病過(guò)程中具有時(shí)相性的本質(zhì)性的反應，是一種以臨床機能變化為主的整體定型反應形式，它可隨著(zhù)病情的進(jìn)退而時(shí)刻變化著(zhù)。因此，“證”是疾病本質(zhì)的客觀(guān)反映，是有物質(zhì)基礎的；“證”是中醫診斷疾病的證據。
幾千年來(lái)中醫臨床觀(guān)察及現代醫學(xué)大量的實(shí)驗研究都已經(jīng)確認，疾病的發(fā)生和發(fā)展，在各個(gè)不同的人身上總是有差別的，雖然其致病因素是相同的，但其臨床證型與病理過(guò)程常�？梢圆煌�，證明了“證”與人的體質(zhì)密切相關(guān)。體質(zhì)是人體在生長(cháng)發(fā)育過(guò)程中形成的代謝、機能與結構上的特殊性;這種特殊性往往決定著(zhù)它對某種致病因子的易感性及其所產(chǎn)生的病變類(lèi)型的傾向性。中醫學(xué)中異病同證、同病異證，在很大程度上是以中醫學(xué)中特有的體質(zhì)學(xué)說(shuō)為基礎的；如素體氣虛、素體陽(yáng)虛、素體陰虛、“濕家”、“酒客”、“衄家”、“瘡家”等不同體質(zhì)的個(gè)體，其患病后即有不同的臨床證型出現。中醫臨床辨證論治就是對疾病過(guò)程中某一階段所表現出來(lái)的各種臨床癥狀、體征進(jìn)行去偽存真，脈癥取舍的多層次分析、歸納，把握住疾病這一階段的病變實(shí)質(zhì)，抓住臨床表現的“證”，作為確定治療法則和處方用藥的依據。
3循證醫學(xué)與中醫學(xué)“證據"之異同
3.1循證醫學(xué)與中醫學(xué)“證據”之內涵不同
循證醫學(xué)之“證據”是醫學(xué)科學(xué)研究之成果，可以是臨床研究中獲得對疾病的病理診斷、癥候認識、藥物干預、預后判斷，也可以是實(shí)驗室研究所得的對于疾病的理論解釋,但必須是最佳的。中醫學(xué)之臨床證據——“證”，是疾病過(guò)程中某一階段病理變化的外在表現,是以整體機能變化為主的，具有時(shí)相性的臨床癥候群，是臨床辨證論治的依據。循證醫學(xué)與中醫學(xué)都重視臨床證據，但兩者證據的內涵是不同的；前者的“證據”注重的是對診斷和治療結果的分析評價(jià)，主要用于指導臨床決策。后者的“證據”重視患者個(gè)體的主觀(guān)感覺(jué)和客觀(guān)表現，主要用于診斷,并指導治療。
3.2循證醫學(xué)與中醫學(xué)“證據”之作用相同
循證醫學(xué)之“證據”與中醫學(xué)“證”均屬于臨床診療證據。循證醫學(xué)之“證據”來(lái)源于醫學(xué)研究,服務(wù)于臨床診療，借以提高臨床醫療質(zhì)量和促進(jìn)醫學(xué)的發(fā)展。中醫學(xué)強調辨證論治，“證”是疾病本質(zhì)的反映，辨證就是認識疾病的過(guò)程，是歷代醫家幾千年臨床經(jīng)驗的總結;論治就是治療疾病的過(guò)程，強調“有是證用是藥”，以“證”作為臨床處方用藥的證據，因而也就有了藥證相應的治療原則。隨著(zhù)臨床對證、治規律認識的不斷深入，促進(jìn)了中醫學(xué)臨床決策水準和診療水平的不斷提高。
以張仲景《傷寒論》為例，《傷寒論》是第一部理法方藥比較完善的醫學(xué)著(zhù)作，書(shū)中所闡述的辨證論治理論，不再是陰陽(yáng)五行、臟腑氣血等模糊抽象的概念,而是實(shí)實(shí)在在的，看得見(jiàn)摸得著(zhù)的“證”。如原文第1條“太陽(yáng)之為病,脈浮，頭項強痛而惡寒”。原文第2條“太陽(yáng)病，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名為中風(fēng)”。原文第3條“太陽(yáng)病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒,體痛，嘔逆,脈陰陽(yáng)俱緊者，名為傷寒”。這些“證”反映了不同體質(zhì)的人，在感受風(fēng)寒后表現出來(lái)的不同臨床表現，是在反復臨床實(shí)踐中得來(lái)的�！白C”不但解釋了疾病某一階段病理變化的實(shí)質(zhì)，而且為處方用藥提供了依據，仲景云：“觀(guān)其脈證，知犯何逆，隨證治之”。書(shū)中記載的方藥，每一昧藥的應用和加減都有據可查，有證可循，每一條方劑均做到方證相應、藥證相應，經(jīng)得起反復臨床實(shí)踐的檢驗。如桂枝湯證，原文第12條“太陽(yáng)中風(fēng)，陽(yáng)浮而陰弱，陽(yáng)浮者，熱自發(fā)；陰弱者，汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱,鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之”。桂枝湯方:桂枝(去皮）三兩，芍藥三兩，甘草（炙）二兩，生姜（切）三兩，大棗(擘）十二枚。原文第13條“太陽(yáng)病，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，桂枝湯主之”。麻黃湯證，原文第35條“太陽(yáng)病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節疼痛，惡風(fēng)無(wú)汗而喘者，麻黃湯主之”。麻黃湯方:麻黃（去節〉三兩，桂枝(去皮〉二兩，甘草（炙）一兩，杏仁(去皮尖)七十個(gè)。藥證相應它既非來(lái)自理論的推理，也非來(lái)自實(shí)驗室的數據，更不是來(lái)源于動(dòng)物實(shí)驗的結果，是我們的祖先用自己的身體嘗試百藥后，從自己身上直接獲得的用藥經(jīng)驗，是最佳的臨床實(shí)踐證據�！秱摗返姆奖缓笫雷u(yù)為“經(jīng)方”，《傷寒論》的問(wèn)世，使中醫學(xué)的診療水平向前推進(jìn)了一大步。
3.3醫學(xué)“證據”的運用要有好的醫生
循證醫學(xué)提倡將醫生個(gè)人的臨床實(shí)踐經(jīng)驗與最佳的臨床證據結合起來(lái),為病的診治做出最佳決策，這是一個(gè)醫生必須具備的基本條件。忽視臨床實(shí)踐經(jīng)驗的醫生即使是得到了最好的證據也可能用錯，因為最好的臨床證據在用于每一個(gè)具體的病人時(shí)，必須因人而異，結合臨床資料進(jìn)行取舍�！耙曰颊邽橹行摹�，強調醫療決策時(shí)應針對患者的具體病情，結合豐富而可信的資料、證據來(lái)決定的理念，必須有豐富臨床經(jīng)驗的醫生來(lái)執行。
中醫學(xué)更是強調醫生的個(gè)人經(jīng)驗的重要，臨床辨證不但要辨病人的癥狀和體征，也包括辨病人的體質(zhì)類(lèi)型和行為生活方式等許多屬于個(gè)人特質(zhì)的東西，辨證是一個(gè)綜合的全面認識臨床證據的過(guò)程。有效地獲取可靠、有價(jià)值的臨床證據，要靠有豐富臨床經(jīng)驗的醫生。中醫治病的著(zhù)眼點(diǎn)是整體，不同的人有不同的體質(zhì)特征,有不同的精神狀態(tài),有不同的臨床表現，就有不同的治療方藥。
一位好的臨床醫生的臨床經(jīng)驗也應是醫療實(shí)踐的證據。雖然，臨床經(jīng)驗作為“證據”，其科學(xué)性不足，可重復性也是有限的，但是，應用科學(xué)的方法把觀(guān)察積累的臨床經(jīng)驗升華為理性的知識，并用證據來(lái)證實(shí)“經(jīng)驗”本身的真實(shí)性，那么這種“經(jīng)驗”就能成為可靠的臨床證據。
綜上所述，循證醫學(xué)是臨床醫學(xué)的新模式,循證醫學(xué)不可能囊括臨床醫生所面對的所有問(wèn)題，因為循證醫學(xué)的證據遠遠少于實(shí)際問(wèn)題；而中醫學(xué)有著(zhù)幾千年的診療經(jīng)驗，中醫看病歷來(lái)講究要“辨證論治”、“知常達變”，既要把握一般證治規律，又要洞察每個(gè)患者的特殊性，因而病人也就能獲得最有針對性的治療。在當今科學(xué)研究如此發(fā)達的時(shí)代，中醫學(xué)如何借鑒循證醫學(xué)的方法，研究、充實(shí)、發(fā)展中醫臨床診療技術(shù)，使中醫學(xué)“辨證論治”的科學(xué)性更加肯定，創(chuàng )造出中醫臨床診療的新模式,是中醫學(xué)發(fā)展的一個(gè)契機。
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