Zplate板在胸腰椎爆裂骨折固定中的應用論文
目的 評估Z?plate鋼板治療胸腰椎爆裂骨折中的價(jià)值和作用。方法 20 例胸腰椎爆裂骨折行前路減壓、植骨融合、Z?plate內固定。結果 4 例失訪(fǎng)，16 例經(jīng)4～30個(gè)月隨訪(fǎng)，按Frankel功能分級：12 例術(shù)前有神經(jīng)癥狀者完全恢復正常，3 例部分恢復，1 例無(wú)任何恢復，無(wú)神經(jīng)功能加重，所有患者無(wú)內固定松動(dòng)、斷裂。結論 Z?plate鋼板是一種療效可靠的胸腰椎前路內固定系統，穩定性佳，操作安全，并發(fā)癥少。胸腰椎骨折是工傷、交通事故中發(fā)生最多的嚴重創(chuàng )傷，致殘率高，常伴脊髓神經(jīng)損傷等嚴重并發(fā)癥。特別是胸腰椎爆裂骨折，常常破壞脊柱前中柱，為不穩定骨折，致壓物來(lái)自脊髓前方，經(jīng)前路手術(shù)成為治療這類(lèi)骨折的最佳方法。我科2003年至2007年4月共收治20 例胸腰椎爆裂性骨折，并行椎體側方減壓、髂骨植骨、Z?plate鋼板內固定，臨床效果良好，現總結如下。
1 臨床資料
患者20 例，男18 例，女2 例；年齡24～62 歲，平均52 歲。致傷原因：高處墜落傷13 例，重物砸傷3 例，交通事故傷4 例。損傷節段：T12 2 例，L1 14 例，L2 4 例。Frankel功能分級：A級1 例，B級1 例，C級3 例，D級15 例。術(shù)前X線(xiàn)正側位片及CT掃描檢查證實(shí)骨塊突入椎管致椎管狹窄。受傷至手術(shù)間隔2～7 d，1 例完全截癱為35 d。手術(shù)時(shí)間180～270 min，手術(shù)出血700～1 500 mL，輸血800～1 200 mL。
2 手術(shù)方法
患者均采用氣管內插管全麻，取右側90°臥位左側入路，T12L1采用第12肋切除后的肋緣下切口，胸膜外－腹膜后入路，L2選擇腎切口腹膜后入路。以L(fǎng)1骨折為例，切口長(cháng)25 cm切除12肋，切口后方達T12的橫突，不切斷豎脊肌，切口前方位于髂前上棘上方3 cm，用手指鈍性分離到腹膜后切斷左側膈肌腳和肋床的胸膜返折部，將胸膜小心用手指往上推，將腰大肌起點(diǎn)部分肌束切斷并往下翻轉，既可暴露T12、L1、L2。C型臂X線(xiàn)機確認傷椎或直視見(jiàn)到骨碎塊確認傷椎，結扎傷椎及其上下椎體節段血管，用Cobb剝離器在骨膜下暴露L1椎體側方，勿傷及前縱韌帶。用尖刀切開(kāi)L1上下椎間盤(pán)纖維環(huán)，適當保留椎體前方纖維環(huán)。骨刀自L(fǎng)1椎體側方中部開(kāi)始將椎體次全切除，交替用椎板咬骨鉗、刮匙及神經(jīng)剝離子去除壓迫脊髓的骨塊及椎間盤(pán)組織，減壓范圍應到對側椎弓根。在上下椎體終板鑿1.5 cm淺糟，確定螺栓進(jìn)針點(diǎn)：上位螺栓位于上位椎體上緣下方8 mm距椎體后緣8 mm的交點(diǎn)，下位螺栓于下位椎體下緣上方8 mm距椎體后緣8 mm的交點(diǎn)。用鉆孔器經(jīng)此點(diǎn)以向前10°角鉆孔，以傷椎側位片選定螺栓長(cháng)短，使螺栓剛過(guò)椎體對側皮質(zhì)，該過(guò)程一定側臥90°，選擇合適Z?plate鋼板，平放腰橋，撐開(kāi)器夾持螺栓，恢復傷椎高度�？ǔ邷y量骨槽高度，經(jīng)同一切口在傷側髂骨取與骨槽同高的三面皮質(zhì)骨的髂骨，把取下的肋骨修整后嵌入取骨處，用擊入器將髂骨塊擊入淺糟。將選定Z?plate鋼板平放在椎體側方，輕度加壓后擰入螺帽，鉆孔植入另2枚螺釘，把碎骨塊放入植骨塊與殘余椎體間隙，檢查胸膜及腹膜無(wú)損傷，嚴格止血，切口內放1根引流管，沖洗關(guān)閉切口。C型臂X線(xiàn)機證實(shí)椎體高度恢復，鋼板位置好。
3 結 果
所有患者傷椎均徹底減壓。術(shù)后X線(xiàn)片胸腰椎恢復正常生理曲度，植骨塊及鋼板位置好。4 例外出打工失訪(fǎng)，16 例隨訪(fǎng)4～30個(gè)月，早期2 例患者髂骨取骨處不適，1 例患者腰部隱痛與氣候有關(guān)。無(wú)內固定物松動(dòng)斷裂。術(shù)后Frankel分級：A級1 例無(wú)變化，3 例達到D級，12 例達到或接近E級。
4 討 論
胸腰椎爆裂性骨折造成椎體崩解塌陷、椎管受壓和脊柱不穩。治療目的包括三個(gè)方面：一是恢復或擴大受損的椎管徑，為脊髓神經(jīng)恢復創(chuàng )造條件；二是矯正脊柱畸形，恢復壓縮椎體高度和脊柱正常序列；三是重建脊柱的穩定，恢復患者早期活動(dòng)，減少并發(fā)癥，并為全面康復訓練創(chuàng )造條件［1］。前路手術(shù)在直視下切除致壓物達到椎管前方的完全減壓，再損傷脊髓神經(jīng)的可能性小，能為神經(jīng)功能的恢復創(chuàng )造條件。手術(shù)發(fā)現多數患者的上位椎間盤(pán)與骨折椎體一起破裂并隨椎體后壁骨折塊向后移位壓迫脊髓神經(jīng)，故術(shù)中切除破裂的椎間盤(pán)尤為重要。椎體間植骨并內固定可以重建脊柱正常序列，糾正畸形，達到重建承載大部應力負荷的脊柱前柱，改善術(shù)后神經(jīng)功能至獲得更加穩定的脊柱融合。
胸腰椎爆裂骨折為不穩定骨折，應采取積極的治療方法，在患者全身情況許可無(wú)手術(shù)禁忌時(shí)徹底減壓，重建脊柱正常序列和穩定性，以早期離床活動(dòng)，糾正和防止后期腰痛的發(fā)生。伴神經(jīng)損傷的胸腰椎爆裂骨折采取前路減壓重建穩定性已得到認可［2］。合并神經(jīng)損傷的胸腰椎爆裂骨折通過(guò)清除椎管內骨塊可以預防遲發(fā)性神經(jīng)損傷和繼發(fā)性椎管狹窄，手術(shù)后可早期活動(dòng)。
Z?plate鋼板可撐開(kāi)又可壓縮，這樣便可進(jìn)一步恢復椎體高度和矯形，并壓緊由減壓后的椎體髂骨所構建的移植復合體，使內固物和所固定的椎體髂骨及骨碎塊牢固和緊密地聯(lián)結在一起，進(jìn)一步促進(jìn)了植骨融合。在擴大了椎管及椎間孔的面積和容積的同時(shí)加強脊柱重建結構的強度，增加脊柱承載能力并有效維持脊柱正常生理弧度和椎間盤(pán)高度，使脊柱即刻獲得穩定，從而減少臥床時(shí)間，提高手術(shù)療效，方便護理，患者可在背心支具或皮腰圍保護下較早起坐行走。該內固定物為鈦合金材料，生物相容性好，不影響影像學(xué)檢查和術(shù)后評價(jià)，該內固定系統屬短節段固定，愈合后對脊柱活動(dòng)度影響小。鋼板邊緣圓鈍，不損傷周?chē)M織，固定后周邊死腔小，降低切口感染。
手術(shù)體會(huì )有：a)本手術(shù)為限期手術(shù)，完成輔助檢查力爭早做手術(shù)，骨折時(shí)間延長(cháng)影響手術(shù)出血量，增加手術(shù)難度；b)對節段血管結扎并縫扎，椎體滋養血管骨蠟止血，可明顯減少術(shù)中出血量；c)手指輕揉分開(kāi)胸膜后間隙可大大減少胸膜破損，即使胸膜部分破損，通過(guò)術(shù)側肺正壓通氣下妥善修補，不放胸腔閉式引流，對肺功能影響小，方便圍手術(shù)期患者的管理，減少肺部并發(fā)癥；d)肋骨修復髂骨明顯降低髂嵴凹陷患者不適感；e)安放螺栓鋼板時(shí)患者保持側臥90°以防螺栓鋼板傾斜，擰入螺栓時(shí)應將其基底部鑿平否則螺栓可能突入椎間盤(pán)或影響鋼板與椎體側面的帖服。
脊柱前路手術(shù)損傷大血管多需要一定技術(shù)條件。本組患者數量偏少，隨訪(fǎng)時(shí)間有限，長(cháng)期療效有待臨床進(jìn)一步總結。
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