腹腔鏡膽囊切除術(shù)診療體會(huì )探討
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摘要：目的: 探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)與常規開(kāi)腹手術(shù)的臨床比較。方法：選取我科2009年3月至2011年3月收治的271例膽囊疾病患者需行膽囊切除，其中138例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)作為觀(guān)察組，對照組133例行常規膽囊開(kāi)腹手術(shù)。觀(guān)察兩組平均手術(shù)時(shí)間，平均肛門(mén)排氣時(shí)間，平均住院天數及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結果：觀(guān)察組平均手術(shù)時(shí)間，平均肛門(mén)排氣時(shí)間，平均住院天數與對照組有顯著(zhù)性差異。兩組并發(fā)癥發(fā)生率明顯差異。結論：腹腔鏡膽囊切除術(shù)屬微創(chuàng )手術(shù)，傷口小，患者愈合快，減少住院時(shí)間，值得在臨床推廣應用。
關(guān)鍵詞：腹腔鏡; 膽囊切除術(shù);常規開(kāi)腹手術(shù)
腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)是膽道外科常用的手術(shù)，區別于傳統的開(kāi)腹膽囊切除術(shù)針對性差、創(chuàng )傷大、傷口愈合慢、易出現并發(fā)癥，導致患者痛苦大、術(shù)后恢復不良的問(wèn)題，該術(shù)式越來(lái)越廣泛應用于臨床。為熟練掌握LC手術(shù)適應癥，及其與常規開(kāi)腹膽囊切除術(shù)優(yōu)勢，選取我科2009年3月至2011年3月收治的271例膽囊疾病患者需行膽囊切除，分別行兩種術(shù)式，現結果報告如下：
1、資料與方法
1.1 一般資料: 選取我科2009年3月至2011年3月收治的271例膽囊疾病患者需行膽囊切除，其中138例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)作為觀(guān)察組，對照組133例行常規膽囊開(kāi)腹手術(shù)。觀(guān)察組年齡18 ~ 62 歲，平均年齡45.5歲。男76例，女62例。慢性膽囊炎合并膽囊結石102例，膽囊息肉21例，急性膽囊炎合并膽囊結石15例。有腹部手術(shù)史者9例。對照組年齡20~ 63 歲，平均年齡44.2歲。其中男72例，女61例。慢性膽囊炎合并膽囊結石98例，膽囊息肉18例，急性膽囊炎合并膽囊結石17例。有腹部手術(shù)史者12例。兩組患者性別、性別比例、病種及病程，平均年齡均無(wú)明顯差異，有可比性。
1.2 手術(shù)方法: 兩組患者術(shù)前均給予抗炎、解痙及補液治療，并禁食、放置胃管以減少胃脹氣。觀(guān)察組常規臥位麻醉。采用四孔法建立人工氣腹。先清理膽總管前壁組織，游離膽囊管和膽囊動(dòng)脈，辨認三管關(guān)系，用可吸收夾夾閉膽囊動(dòng)脈并電凝切斷。膽囊管明顯增粗( 直徑> 5mm) ，結石位于膽總管上段( 膽囊管開(kāi)口下方) ，且結石直徑及數量較少者，先剝離膽囊，切斷膽囊管，殘端長(cháng)約5mm，用膽道鉗擴張膽囊管或切開(kāi)膽囊管，自膽囊管開(kāi)口進(jìn)膽道鏡探查取石，術(shù)畢用可吸收夾夾閉膽囊管殘端; 結石數量多，直徑大，位于膽總管下端或肝管結石，先不切除膽囊，提起膽囊管以作牽引，用彎剪刀或電凝鉤在膽總管上段前壁做1.0 ～ 2.0cm 縱行切口，用分離鉗直接取出開(kāi)口附近的結石，然后用膽道鏡探查膽總管上下方，經(jīng)膽道鏡置入取石網(wǎng)，套取左右肝管、肝總管及膽總管殘余結石，細小結石及泥沙樣結石注水沖洗，直至探查膽道通暢，見(jiàn)到十二指腸乳頭開(kāi)閉。用5-0 可吸收線(xiàn)間斷縫合膽總管，并自“T”管注水沖洗檢查有無(wú)滲漏，然后切除膽囊。對照組采用傳統的小切口膽囊切除術(shù)。
1.3 療效判定：評價(jià)兩組患者平均手術(shù)時(shí)間，平均肛門(mén)排氣時(shí)間，平均住院天數及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。
1.4 統計學(xué)方法應用SPSS 10. 0 軟件進(jìn)行統計學(xué)處理，比較采用χ2 檢驗，P<0. 05有統計學(xué)差異。
2. 結果
兩組圍手術(shù)期情況比較詳見(jiàn)下表1。腹腔鏡組及傳統手術(shù)組患者手術(shù)并發(fā)癥均為膽漏、肝管損傷、出血、感染等，腹腔鏡組患者并發(fā)癥少于傳統手術(shù)組。腹腔鏡組9例患者分別因粘連較重( 5例)，并發(fā)膽囊、橫結腸瘺( 4例)，中轉開(kāi)腹手術(shù)治療。傳統手術(shù)組4例患者因手術(shù)操作困難，延長(cháng)了手術(shù)切口。觀(guān)察組平均手術(shù)時(shí)間、平均肛門(mén)排氣時(shí)間、平均住院時(shí)間均與對照組有顯著(zhù)性差異(p<0.05)。
注：*表示p<0.05
3. 討論
膽囊炎及膽囊結石是常見(jiàn)病、多發(fā)病，手術(shù)切除膽囊是其主要治療措施。與傳統膽囊切除術(shù)相比，腹腔鏡膽囊切除術(shù)有明顯的優(yōu)勢: 腹腔鏡可在切除膽囊的同時(shí)探查其他腹腔臟器，如有病變可一并切除，而且符合傳統膽囊切除術(shù)適應證的患者均適宜腹腔鏡膽囊切除術(shù)，尤其是肥胖的患者; 腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者并發(fā)癥少，隨著(zhù)腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，術(shù)中畫(huà)面清晰度增高,對解剖結構的辨認起到了非常大的作用，尤其是膽囊三角區的解剖結構，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的難點(diǎn)是膽囊三角解剖結構的正確辨認，膽囊三角也稱(chēng)Calot三角，由膽囊管、肝總管及肝下緣組成，膽囊動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈、副肝右管再次穿行，易在手術(shù)中因受損形成膽漏或出血。膽囊三角的充分顯露是安全進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的前提，當該區粘連嚴重、手術(shù)視野顯示不清時(shí)，可中轉開(kāi)腹手術(shù)或行膽囊大部切除術(shù)、放置引流。本研究中4例患者因粘連嚴重、手術(shù)困難轉為開(kāi)腹手術(shù)。既往有腹部手術(shù)史的患者在進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)前要進(jìn)行充分評估，詳細詢(xún)問(wèn)患者病史，確定上次手術(shù)的臟器、手術(shù)入路，若術(shù)前評估患者腹腔粘連較重，應建議患者進(jìn)行開(kāi)腹手術(shù)，以免腹腔鏡術(shù)中轉為開(kāi)腹手術(shù)，增加患者的負擔和延長(cháng)手術(shù)時(shí)間。腹腔鏡膽囊切除術(shù)對患者創(chuàng )傷小、術(shù)后腸功能恢復快，縮短了患者住院時(shí)間，減少了患者痛苦及經(jīng)濟負擔，值得在臨床推廣。
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