中心靜脈導管胸腔穿刺引流術(shù)對胸腔積液療效觀(guān)察
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[摘要] 目的：觀(guān)察中心靜脈導管穿刺引流術(shù)在胸腔積液治療中的效果。方法：分別應用中心靜脈導管穿刺引流術(shù)與傳統胸腔穿刺術(shù)治療兩組胸腔積液患者，對比優(yōu)缺點(diǎn)。結果：患者對兩種手術(shù)耐受較好，應用中心靜脈導管穿刺引流術(shù)治療的患者帶管引流時(shí)間長(cháng)，未見(jiàn)嚴重并發(fā)癥。結論：應用中心靜脈導管穿刺引流術(shù)引流胸腔積液，值得臨床積極推廣。
[關(guān)鍵詞] 中心靜脈導管;胸腔穿刺術(shù);胸腔引流術(shù)
胸腔積液可以為全身疾病的一個(gè)表現。任何因素引起胸膜腔內液體形成過(guò)快或吸收過(guò)緩，即可產(chǎn)生胸腔積液。常規胸膜腔穿刺術(shù)抽出胸腔積液，常需反復多次，并發(fā)癥較多;應用中心靜脈導管穿刺引流術(shù)治療胸腔積液，操作簡(jiǎn)單方便，且引流充分，方便胸腔內注藥治療，并發(fā)癥少。筆者于2006年1月～2010年5月對各種原因所致的胸腔積液患者進(jìn)行分組，分別應用兩種方法進(jìn)行排液，并對兩種方法進(jìn)行比較，現報道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
119例患者均因胸腔積液擬抽液診斷或治療。其中，男性75例，女性44例，年齡16～89歲，平均43.8歲。其中有5例行雙側胸腔穿刺引流術(shù)，有4例行床旁胸腔穿刺引流術(shù)。具體見(jiàn)表1職稱(chēng)論文。
入院時(shí)患者胸腔積液量由少量至大量，伴有不同程度的呼吸困難和胸悶。所有患者術(shù)前均行超聲檢查定位穿刺部位或術(shù)中在超聲引導下穿刺[1]。
1.2 方法
常規胸腔穿刺術(shù)：患者取坐立位，超聲定位穿刺點(diǎn)。2人操作。穿刺部位消毒后，應用長(cháng)針頭或普通針頭進(jìn)行胸膜腔穿刺，之后用50 ml或100 ml注射器抽取胸腔積液。胸腔積液量過(guò)少時(shí)謹慎穿刺。
中心靜脈導管穿刺引流術(shù)：選擇單腔或雙腔中心靜脈導管�；颊呷∽⑽换蚱渌w位，超聲定位穿刺點(diǎn)或在超聲引導下穿刺。常規皮膚消毒鋪巾后，用2%的利多卡因局部浸潤麻醉穿刺點(diǎn)，中心靜脈穿刺針穿刺點(diǎn)進(jìn)針，突破感后回吸見(jiàn)胸腔積液，將導絲沿針蕊導入胸腔，拔出穿刺針，沿導絲將中心靜脈導管導入胸腔15～20 cm，拔出導絲，用一次性貼膜固定中心靜脈導管，外接引流袋。導入中心靜脈導管前可以用擴張器擴張皮膚，每次排液后將導管封好，外包紗布，并防止脫管。大量胸腔積液患者，依常規及患者的耐受程度限制每次引流管排液量，并限制次數。少量胸腔積液，引流管可持續開(kāi)放或連接閉式引流裝置[2]。除引流管切口感染外，中心靜脈導管可留置15 d左右拔除;胸腔積液量減少至少量或不能引出時(shí)可依據患者狀態(tài)拔管。
2 結果
119例患者在穿刺過(guò)程中，耐受較好，均未出現胸膜反應、休克、血氣胸等術(shù)中并發(fā)癥。21例實(shí)施行穿刺術(shù)治療的患者中，平均穿刺1.3次，有6例因排液過(guò)程中纖維素堵塞針頭而重新選擇穿刺點(diǎn)再次穿刺，有5例行一次穿刺抽液后，胸腔積液增長(cháng)較快，再次抽液時(shí)轉為中心靜脈導管置管治療。98例中心靜脈導管穿刺引流術(shù)治療的患者中，導管留置時(shí)間1～30 d，平均5 d;有12例第1次排液600 ml后，第2次排液時(shí)纖維素堵塞導管，其中9例經(jīng)反復抽吸及調整導管方向后引流通暢，3例引流失敗而拔除;有21例第1次留管15 d時(shí)拔除，因積液量增長(cháng)，再次置管引流1次;3例患者帶管出院，其中2例7 d后復查超聲見(jiàn)胸腔少量積液拔除，1例置管30 d前來(lái)復查，見(jiàn)少量胸腔積液，拔除。
3 討論
對比中心靜脈導管穿刺引流術(shù)和胸腔穿刺術(shù)這兩種手術(shù)方式筆者可以發(fā)現以下特點(diǎn)(表2)：
胸膜腔是由臟、壁兩層胸膜在左右兩肺周?chē)鲊傻耐耆忾]的潛在性腔隙，內為負壓。正常人胸膜腔內有3～15 ml液體，在呼吸運動(dòng)時(shí)起潤滑作用。胸膜腔內液體由靜水壓較高的壁層胸膜分泌，再由靜水壓較低的臟層胸膜毛細血管的靜脈端再吸收，蛋白質(zhì)成分由淋巴系統回收至血液，使胸腔積液濾過(guò)與吸收處于動(dòng)態(tài)平衡。若由于全身或局部病變破壞了此種動(dòng)態(tài)平衡，致使胸膜腔內液體形成過(guò)快或吸收過(guò)緩，臨床即產(chǎn)生胸腔積液。臨床常見(jiàn)的胸腔積液包括腫瘤性(多為血性)、滲出性(漿液性)、漏出性[3]。
少量的胸腔積液在患者狀態(tài)良好時(shí)不需治療可自行吸收。積液量較多時(shí)則需胸腔排液治療。為防止胸腔壓力變化過(guò)大，胸腔排液首次不應超過(guò)600～800 ml，以后每次不能超過(guò)1 000 ml，故中等量至大量胸腔積液需要多次進(jìn)行排液治療。
一次常規胸腔穿刺抽液操作時(shí)間約半小時(shí)到1 h，多數患者需選擇每天或隔日進(jìn)行穿刺。如結核性胸膜炎患者為減少胸膜肥厚及胸膜粘連，應盡快排液，故需要每日行穿刺抽液。胸膜腔內注藥時(shí)也需重復穿刺操作。反復穿刺操作，需要患者體力和精力的雙重配合，易導致患者的恐懼心理，同時(shí)，胸膜反應及氣胸等并發(fā)癥概率同時(shí)增高。
穿刺置管引流，在一次置管成功后避免上述的大多數不利因素。外接引流袋，排液時(shí)不受體位影響，可以每日隨時(shí)進(jìn)行排液，不但避免了反復穿刺操作，更方便胸腔內注藥[4]。
中心靜脈導管(CVC)由高度柔韌的、具有抗凝血酶原的生物適應性細壁聚亞安酯構成。在體溫下，可以變柔軟。中心靜脈導管的產(chǎn)品特點(diǎn)：①滑扣設計，防止空氣栓子。②柔軟、圓弧型的連接座，減小與患者皮膚的磨擦。③ PUR材質(zhì)，在體溫下能自動(dòng)軟化，減少對血管壁及胸壁的損傷。④雙腔導管的開(kāi)口在不同平面上，尤其適合胸腔內注入藥物，可在X線(xiàn)下顯影。⑤尖端軟頭的軟化處理，可以避免插管過(guò)程中的損傷。⑥多種穿刺方法(藍孔針、Y型針)供選擇。⑦在導絲和導管上有厘米標志，可掌握放置的深度。⑧復合包裝：避免了可能存在的熱源交駐。中心靜脈導管(CVC)在臨床中應用廣泛，不僅能作為方便、快捷的輸液通道，同時(shí)能對中心靜脈壓進(jìn)行監測，在留取血樣標本、血液凈化治療及完全胃腸外營(yíng)養治療等方面用途不可替代。近幾年應用其對胸腔積液置管引流，不僅操作更簡(jiǎn)單，且留置時(shí)間更長(cháng)、并發(fā)癥更少，療效更好[5] 本研究中發(fā)現，胸腔積液的治療有很多棘手的情況，如大量胸腔積液伴體弱者或慢性疾病者需緩慢多次排液;結膜炎患者要求盡快排液以減少胸膜肥厚及胸膜粘連，需要每日行穿刺排液[6];胸腔內注藥的患者都需要每天或隔天進(jìn)行超聲定位，抽液治療;咳嗽的患者無(wú)法配合穿刺等等。而應用中心靜脈導管穿刺引流術(shù)的出現，就很好地解決了上述的臨床難題。它避免了常規多次穿刺抽液的痛苦;置管成功后患者就可以活動(dòng);外接引流袋，排液不受時(shí)間、體位影響;柔軟的導管不影響日�；顒�(dòng)及咳嗽;可每次要排胸腔積液再注藥;由此可見(jiàn)，應用中心靜脈導管穿刺引流術(shù)治療胸腔積液，操作簡(jiǎn)單、節省時(shí)間和人力、直觀(guān)，安全、有效，一次性置管成功率極高，留置時(shí)間長(cháng)，患者痛苦小，并發(fā)癥少，經(jīng)濟，減少多次穿刺給患者帶來(lái)的不便，此方法可以在臨床上廣泛推廣。
[參考文獻]
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[2]劉衛,朱運奎,金遠林.單腔中心靜脈導管胸腔閉式引流297例分析[J].第四軍醫大學(xué)學(xué)報,2009,6(9):19.
[3]陸再英,鐘南山,謝毅,胡品津.內科學(xué)第七版[M].北京:人民衛生出版社,2007:86-90.
[4]譚英征,陳雙華,傅京力.留置中心靜脈導管加注入尿激酶治療結核性包裹性胸腔積液療效觀(guān)察[J].臨床肺科雜志,2010,15(7):31.
[5]朱代峰,桂淑玉.中心靜脈導管引流胸腔積液的臨床觀(guān)察[J].臨床肺科雜志,2010,15(4):18.
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