妊娠合并腎臟病護理論文

　　1臨床資料

　　1.1護理方法

　　1.1.1觀(guān)察護理尿量、血壓、水腫是重要的觀(guān)察指標，也是判斷和考核療效的基本參數，可為醫生治療方案的制定提供輔助依據。妊娠期體內激素水平的變化，使母體血流動(dòng)力學(xué)和腎臟的結構、功能發(fā)生變化，當血壓超過(guò)120/80mmHg時(shí)，就應引起重視，此時(shí)判斷血壓的標準與一般人不同，控制高血壓是防止腎臟疾病惡化的關(guān)鍵。根據具體情況，測血壓3～4次/d，必要時(shí)行心電監護，動(dòng)態(tài)觀(guān)察血壓的變化，當出現血壓驟升或驟降時(shí)，要及時(shí)匯報醫生。觀(guān)察水腫變化的常用指標是測定腹圍和體重。體重的變化提示全身的容量狀況，腹圍的變化往往可判斷宮內胎兒和羊水的變化。尿量可間接反映腎小球濾過(guò)率的情況，當出現心力衰竭、腎病綜合征等液體分布異常致有效循環(huán)血容量減少、腎實(shí)質(zhì)性疾患時(shí)，可出現少尿，尿量在某些方面可客觀(guān)反映病情變化。在發(fā)生水腫加重、血壓急劇增高、少尿時(shí)，要警惕發(fā)生心、腎功能不全。

　　1.1.2母胎監測妊娠合并腎臟病，應按高危妊娠的要求加強母胎產(chǎn)前監護。

　　間歇性吸氧，保證血氧濃度，左側臥位，可糾正右旋的子宮，解除子宮對下腔靜脈的壓迫，有利于改善子宮胎盤(pán)的血液循環(huán)。正確按時(shí)自測胎動(dòng)，熟知其正常值范圍，每天進(jìn)行胎心監護1次，每周進(jìn)行B超檢查，及時(shí)了解胎兒生長(cháng)情況；測血、尿雌三醇值了解胎盤(pán)功能情況。當出現血壓急劇增高、腎功能?chē)乐貝夯�難以控制，有發(fā)生子癇的危險時(shí)，無(wú)論胎兒是否成熟，均應終止妊娠。胎盤(pán)功能不良，胎兒對缺氧的耐受性差，主張放寬剖宮產(chǎn)術(shù)的指征。

　　1.1.3圍活檢期護理妊娠期慢性腎臟病和子癇前期兩者處理原則和預后不同，必須加以區分。如果腎功能正常，可以不必急于做腎活檢，在密切觀(guān)察下，等到產(chǎn)后進(jìn)行較為安全，有利于迅速確診，指導治療，評估預后和為再次妊娠做準備。本文4例患者均為妊娠后行腎活檢明確病理診斷。術(shù)前向患者詳細交待腎活檢的臨。停用影響凝血機制的藥物，作屏氣訓練，備好腎穿包和相關(guān)物品，術(shù)后需避免患者腰背部用力，小心將患者從超聲科移至病房，臥床24h，觀(guān)察尿液外觀(guān)，嚴密監測血壓、心率，術(shù)后指導患者床上排尿和飲食起居等事項，將標本處理好送檢。

　　1.1.4血液凈化的護理做好臨時(shí)性中心靜脈導管的護理，保持局部皮膚清潔干燥，注意觀(guān)察有無(wú)感染征象，每天換藥1次，檢查導管固定線(xiàn)，防止導管滑脫，做好沐浴、換衣的管護，嚴禁用導管輸液，協(xié)助醫生制定透析方案，透析過(guò)程中觀(guān)察血壓、心律的變化，防治發(fā)生惡心、嘔吐、抽搐。1.2.6用藥護理避免選用對腎臟有損傷的藥物，如氨基糖甙類(lèi)抗生素。降壓藥物選擇的原則：對胎兒無(wú)毒副作用，不影響心排量、腎血漿流量和子宮胎盤(pán)灌注量。使用降壓藥的依據為舒張壓≥110mmHg，或平均動(dòng)脈壓≥140mmHg，常選用肼苯噠嗪、長(cháng)效鈣離子拮抗劑；不追求將血壓降至正常，僅避免發(fā)生高血壓危象、腦血管意外即可。利尿劑應用后，應觀(guān)察尿量；血管活性藥物的應用盡可能應用輸液泵或注射泵，以便有效控制給藥速度。

　　1.1.5留取尿標本注意事項不同的尿液檢查對尿標本均有不同的要求，如留取不當直接影響檢查結果。作尿常規宜留晨尿；24h尿蛋白定量的檢查要準確記錄尿量，在留取第1次尿液時(shí)需加防腐劑；尿細菌培養宜在使用抗生素前留取，其尿液應在膀胱中至少保留6h以上；尿酶測定宜新鮮尿液送檢。

　　1.1.6出院指導先兆子癇通常出現在妊娠20周以后，如在產(chǎn)后12周后仍有蛋白尿，應高度懷疑慢性腎臟病。因此，與妊娠相關(guān)的腎臟病，通常需密切門(mén)診觀(guān)察3個(gè)月。與妊娠無(wú)關(guān)的腎臟病則需較長(cháng)時(shí)間的腎內科門(mén)診隨訪(fǎng)。隨訪(fǎng)內容包括監測血壓，觀(guān)察眼瞼、下肢水腫的消長(cháng)情況，宜每周查尿常規1次，每月查24h尿蛋白定量1次，觀(guān)察腎功能的恢復情況，監督患者遵醫囑服藥，按時(shí)預約就診。產(chǎn)后42d內嚴密觀(guān)察子宮復舊，惡露性狀、量，子宮出血超過(guò)月經(jīng)量時(shí)，及時(shí)就診，嚴禁性生活。42d后做好避孕工作。

　　1.2護理目標

　　孕婦及其親屬了解妊娠合并腎病在妊娠期的嚴重危害，自覺(jué)配合醫護人員接受相關(guān)的診治；孕婦順利通過(guò)分娩，母子平安，受累器官功能得到恢復或控制。

　　1.3結果

　　1.3.1產(chǎn)科情況分娩時(shí)間分別為妊娠34+1、37、39+4、39+6周。分娩方法：3例行剖宮產(chǎn)術(shù)，1例自然分娩。3例為第二胎，1例為第一胎。出生后Apgar評分：1例早產(chǎn)兒評分2分，其余3例均為10分。出生體重：1例早產(chǎn)兒為1800g，其余三例分別為2500g、2900g和3200g。3例剖宮產(chǎn)平均出血量220ml，1例平產(chǎn)出血量180ml。手術(shù)切口均愈合良好。

　　1.3.2腎科情況1例為產(chǎn)前檢查時(shí)發(fā)現尿檢異常，另3例出現眼瞼、下肢水腫后才發(fā)現有腎臟疾患。1例血壓正常，3例出現高血壓，最高血壓達230/140mmHg。4例均有高尿酸血癥，2例低蛋白血癥，3例高脂血癥，出現腹水1例。尿蛋白定量分別為0.4g、1.95g、4.67g、10.4g。貧血2例，顯著(zhù)的腎功能損害1例。臨床診斷：慢性腎炎2例，腎病綜合征1例，腎病綜合征合并急性腎衰竭1例。病理學(xué)診斷：IgA腎病1例，系膜增生性腎炎1例，妊娠相關(guān)性腎病伴急性腎小管壞死1例，膜性腎病1例。發(fā)生腎衰竭者行2次血液透析后實(shí)施腎活檢。

　　1.3.3預后4例產(chǎn)婦均痊愈出院，其中發(fā)生腎衰竭患者通過(guò)治療，腎功能恢復正常，遺留尿檢異常，其出生的早產(chǎn)兒送新生兒病房搶救無(wú)效死亡，另3例新生兒健康存活。4例患者腎臟疾患接受正規的腎內科治療，定期門(mén)診隨訪(fǎng)。

　　2討論

　　2.1妊娠與腎臟病的相互影響

　　妊娠合并腎臟病有多種病因和發(fā)病機制，大致分為妊娠合并慢性腎臟病和妊娠相關(guān)性腎臟病兩大類(lèi)，后者包括尿路感染、妊娠期腎病綜合征、妊娠期高血壓疾病和妊娠期急性腎衰竭四個(gè)方面，鑒別診斷在制定治療方案、評估母嬰預后方面十分重要。在整個(gè)妊娠期，腎血漿流量增加35%，腎小球濾過(guò)率增加50%，妊娠期的腎小球處于高濾過(guò)、高灌注、高濾壓狀態(tài)，使尿微量白蛋白排泄率增加，甚至出現短暫蛋白尿。子癇前期和妊娠晚期外周血中抗血管緊張素Ⅱ受體1型自身抗體明顯增高，對血管加壓物質(zhì)反應敏感，可產(chǎn)生高血壓、水腫，提示有免疫機制參與。胎盤(pán)組織微血管密度降低，血管數減少，也與子癇前期的發(fā)生有關(guān)。妊娠本身就是自然的同種異體移植，當母嬰間出現異常免疫，胎盤(pán)與腎臟具有共同抗原，其免疫復合物可沉積在腎小球基底膜上。以上綜合因素均可使原有的腎臟病加重，且妊娠會(huì )造成原有的腎功能惡化，易發(fā)生子癇前期。

　　2.2妊娠合并腎臟病的護理要點(diǎn)

　　適時(shí)終止妊娠是保證孕產(chǎn)婦安全和預防圍產(chǎn)兒死亡的關(guān)鍵，對于無(wú)嚴重的器官功能不全、無(wú)高血壓危象發(fā)生的病情穩定者，盡可能延長(cháng)至32周或更后的時(shí)間，此時(shí)新生兒的存活力較前明顯提高。一旦有重大的病情變化，促胎肺成熟后立即終止妊娠，其方式以剖宮產(chǎn)為宜，以確保產(chǎn)婦的安全，分娩后治療方案就有了更多的選擇余地。適時(shí)腎活檢對判斷患者預后，正確指導治療具有舉足輕重的作用。臨床觀(guān)察護理和有關(guān)血生化指標的檢測將會(huì )給醫生的治療決策提供較大的幫助。

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