高容量血液濾過(guò)在重癥急性胰腺炎治療的應用
重癥急性胰腺炎又稱(chēng)出血壞死性胰腺炎，是一種病情險惡、并發(fā)癥多、病死率高的嚴重急腹癥，具有危害性大和復雜多變的特點(diǎn)。
高容量血液濾過(guò)在重癥急性胰腺炎治療的應用【1】
【關(guān)鍵詞】 重癥急性胰腺炎;血液濾過(guò)
重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)又稱(chēng)出血壞死性胰腺炎，是一種病情險惡、并發(fā)癥多、病死率高的嚴重急腹癥，具有危害性大和復雜多變的特點(diǎn)。
長(cháng)期以來(lái)，許多學(xué)者都在不斷探索新的、有效的治療方法。
由于血液凈化在免疫調控、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂的治療和器官功能支持等多方面有著(zhù)令人矚目的效果，因而被引入SAP的治療。
1998年我國開(kāi)始采用血液濾過(guò)的方法治療SAP[1]，目前已有較多單位對血液濾過(guò)治療SAP的療效進(jìn)行了研究。
本文就高容量血液濾過(guò)(high-volume hemofiltration，HVHF)技術(shù)在SAP治療中的應用綜述如下。
1SAP的發(fā)病機制
SAP是胰腺自身消化啟動(dòng)的嚴重全身炎癥反應性疾病,炎癥細胞被激活并釋放大量細胞因子,在并發(fā)嚴重細菌感染、內毒素血癥加劇時(shí),已處于激發(fā)狀態(tài)的免疫內皮細胞系統會(huì )發(fā)生更加劇烈的反應,導致炎癥失控、免疫異常，出現全身炎癥反應綜合征(SIRS),繼而導致多器官功能障礙綜合征(MODS)。
MODS是導致SAP死亡的主要原因，早期病死率高達22.7%[2]。
2HVHF治療SAP的機制
2.1HVHF的定義HVHF是在常規血液濾過(guò)和連續性靜脈-靜脈血液濾過(guò)(CVVH)治療基礎上衍生出的一種大劑量治療模式，即每日完成超濾量為100～144 L。
為完成該治療劑量，需要選用高通透性、生物相容性好、吸附能力強的血液濾過(guò)器，面積一般為1.8～2.2 m2，血管通路的血流量應達到250～300 ml/min。
通常有2種治療方式，一種方式是將超濾率定為6 L/h，連續治療24 h，超濾量達到144 L/d;另一種方式是將日間超濾率定為6～9 L/h，連續治療12 h，或者將夜間超濾率定為2～3 L/h，和日間的超濾量累計，總量達到100 L/d以上[3]。
所謂高容量是相對于常規量的血液濾過(guò)而言的，目前尚無(wú)統一標準，大多數學(xué)者認為置換量超過(guò)3 L/h即可認定為高容量[4] ;也有學(xué)者認為置換量>2 L/h的血液濾過(guò)即為HVHF，而置換量≤2 L/h則為CVVH[5];另有專(zhuān)家認為HVHF置換量為4～6 L/h,而CVVH則為2 L/h[6]。
可以說(shuō)HVHF與CVVH的差別就在于置換液的量,但在部分文獻中采用高置換量治療仍稱(chēng)為CVVH。
2.2HVHF的治療機制HVHF具有強大的對流、吸附作用。
研究認為，HVHF用于治療SAP能緩慢、連續、漸進(jìn)地清除體內過(guò)多的液體，持續、穩定地調控水、電解質(zhì)、酸堿平衡，維持機體內環(huán)境的穩定;采用高置換量、高通量、大面積、生物兼容性好的濾膜，能有效清除循環(huán)中的炎性介質(zhì)，下調炎癥反應;通過(guò)體溫調節，可降低體溫，使代謝率降低，氧耗減少，為營(yíng)養支持治療創(chuàng )造了條件[7]。
3HVHF治療的指征、時(shí)機選擇
3.1治療指征李維勤等[8]認為SAP早期床旁HVHF的指征是：在SAP的急性反應期，伴SIRS;急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHE Ⅱ)評分>10分，且符合以下條件之一：①伴2個(gè)以上器官功能障礙;②嚴重酸堿平衡紊亂;③持續高熱;④全身水腫、心力衰竭、肺水腫。
另有研究認為腹部CT提示有胰腺壞死，APACHE Ⅱ評分≥8分是行HVHF治療的指征[9]。
而趙靈等[10]采用SAP發(fā)病72 h內APACHE Ⅱ評分中單項生理指標≥6 分，心率>90次/min，呼吸頻率>20次/min，作為HVHF的適應證。
有學(xué)者認為確認患者存在SIRS且APACHE Ⅱ評分大于17分時(shí)就應實(shí)施預防性血液凈化治療[11]。
3.2治療時(shí)機我國較早期的研究顯示從SAP發(fā)病到開(kāi)始HVHF治療的時(shí)間為(6.0±6.1)天，最短1天，最長(cháng)30天，收到良好療效[12]。
后有研究認為：只要SAP診斷成立, 又無(wú)嚴重低血壓、重度出血傾向等禁忌證, 宜早期采用HVHF[13]。
燕曉雯等[14]認為SAP早期給予高流量CVVH(即HVHF)可清除過(guò)度釋放的炎癥介質(zhì),使感染機會(huì )大大降低,而感染發(fā)生時(shí)間延遲則提示機體免疫功能上調。
這與有關(guān)學(xué)者認為血液凈化作為預防性的干預手段是值得推薦的、在時(shí)機選擇上則更可提前(4 h內) 的觀(guān)點(diǎn)是一致的[11]。
而有專(zhuān)家指出，SAP發(fā)病高峰在72 h，所以血液濾過(guò)治療的開(kāi)始時(shí)間必須控制在發(fā)病后72 h內[15];相關(guān)研究也證明了SAP發(fā)病后72 h內治療利于肺功能恢復且節約醫療費用[16]，可顯著(zhù)提高生存率[17]。
近期研究亦認為治療越早越好，如SAP診斷成立,符合SIRS標準, 應爭取在48 h內施行HVHF治療,以遏止炎癥反應，改善病情,糾正、防止器官功能障礙,提高搶救成功率， 減少并發(fā)癥[18]。
4治療劑量及參數設置
4.1血管通路及血流量文獻顯示大部分治療是采用Seldinger技術(shù)行中心靜脈置管或股靜脈置管，建立血管通路。
HVHF是通過(guò)加大置換液量的方法來(lái)增強細胞因子和炎癥介質(zhì)的清除，它較常規劑量的血液濾過(guò)需要更大的血流量，而多數研究主張血流量在200～300 ml/min 。
4.2濾器選擇及更換時(shí)間
4.2.1濾器選擇血液濾過(guò)器是決定血液濾過(guò)治療效果的關(guān)鍵，對濾過(guò)膜的要求與透析器的要求不同，血液濾過(guò)膜應有大孔徑、高通量、具有很高的超濾系數和水滲透性。
這種膜一般都是經(jīng)改良的纖維素膜，常見(jiàn)的血液濾過(guò)膜有聚丙烯腈(PAN)膜、聚砜(PS)膜、聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)膜、聚碳酸酯(PC)膜、聚酰胺(PA)膜等，可去除許多相對分子質(zhì)量小于50 000的炎癥介質(zhì)，并具有生物相容性好、無(wú)毒性、不易吸附蛋白質(zhì)及理化性質(zhì)穩定等特點(diǎn)[19]。
4.2.2濾器更換時(shí)間HVHF對溶質(zhì)的清除主要靠濾器強大的吸附作用,但這種作用不隨時(shí)間的延長(cháng)而增強，濾器的吸附作用飽和時(shí)清除能力下降,因此,頻繁更換濾器可增加細胞因子的清除。
有研究主張每24 h更換1次濾器[4，7-8，12-14，16]。
而另有研究表明,CVVH至4 h時(shí),內毒素的清除已不再增加,說(shuō)明濾器的吸附功能在較短時(shí)間內就達到飽和狀態(tài),每6～8 h更換新的濾器,可加大對內毒素的清除,從而提高存活率[20]。
姚欣敏等[21]研究認為應2～6 h更換1次濾器，如合并高脂血癥者，則應1～2 h更換1次。
Jiang等[22]的研究提示，超濾率為1～4 L/h的條件下，濾膜吸附作用的飽和時(shí)間為120～180 min，故在治療SAP合并MODS時(shí)，每2～3 h需要更換濾器。
4.3抗凝方式根據患者的病情采用枸櫞酸或低分子肝素、普通肝素抗凝。
若患者已存在出血，可采用無(wú)肝素血液濾過(guò)，定時(shí)用生理鹽水沖洗。
注意觀(guān)察靜脈壓、血液濾過(guò)器情況，防止出現凝血。
4.4置換液配方、量及補充方式文獻顯示HVHF多采用的置換液配方為Port配方、改良Port配方、南京南京總醫院配方、重慶醫科大學(xué)附屬第二醫院配方等，亦可用自制配方或使用在線(xiàn)式(on-line)即時(shí)生成;可結合患者的具體情況適當調整電解質(zhì)成分，使置換液成分個(gè)體化，更符合治療的需要。
一般不采用低滲透壓配方改善高滲狀態(tài)，以防止溶血,鈣離子需經(jīng)另外靜脈持續輸注[17]。
濾過(guò)流量分常規流量〔20～40 ml/(h·kg)〕和超大流量〔60 ml/(h·kg)以上〕，一定范圍內流量越高，對血液中溶質(zhì)的清除能力越強[23],甚至可每日完成超濾量100～144 L[3]。
置換液的補充方式臨床上更為推薦使用前稀釋方式輸入[23]，這種方式使用置換液多，濾過(guò)溶質(zhì)濃度低，但超濾量大，濾器不容易凝血，具有使用肝素量小、濾器使用時(shí)間長(cháng)等優(yōu)點(diǎn);也有置換液以后稀釋方式輸入[18]。
輸入方式的選擇取決于病情需要和醫師的習慣。
4.5治療時(shí)間我國早期研究將持續HVHF用于治療合并MODS的SAP患者，連續24 h不間斷，治療時(shí)間為(4.04±3.99)天,最短3天，最長(cháng)24天,明顯改善患者的體溫、心率、呼吸頻率、APACHE Ⅱ評分和動(dòng)脈血氧分壓，血流動(dòng)力學(xué)穩定，作者認為HVHF有望成為SAP伴MODS重要的輔助治療措施[12]。
近期的研究認為[21]HVHF持續時(shí)間應根據APACHE Ⅱ評分決定， APACHE Ⅱ評分是SAP病情評估的最佳指標和臨床對比研究的“試金石”;主張單次血液濾過(guò)最長(cháng)不超過(guò)12 h，每24 h重復1次。
治療后患者的生命體征、實(shí)驗室指標均明顯改善，癥狀提前緩解，SIRS得到控制，APACHEⅡ評分、Balthazar CT評分(Balthazar 胰腺炎CT形態(tài)計分、增強壞死計分和嚴重指數計分)及MODS發(fā)生率、病死率均明顯低于對照組。
另有報道持續時(shí)間≥6 h/d、 治療時(shí)間3～7天的HVHF治療效果顯著(zhù)[18];而每日8 h HVHF與每日更長(cháng)時(shí)間的HVHF治療結果差異無(wú)統計學(xué)意義，有利于節約醫療費用[10]。
毛恩強等[15]研究顯示血液濾過(guò)治療持續時(shí)間與療效存在密切的關(guān)系，4 h的血液濾過(guò)即可阻斷胰腺的壞死，產(chǎn)生良好的療效，并且SAP患者的血液濾過(guò)治療持續時(shí)間宜控制在24 h內。
因此，SAP患者應采取早期短時(shí)血液濾過(guò)而不是早期持續血液濾過(guò)。
因為隨著(zhù)血液濾過(guò)持續時(shí)間的延長(cháng)，SAP組患者存活率降低，血液濾過(guò)超過(guò)24 h的患者存活率顯著(zhù)低于血液濾過(guò)24 h以?xún)然颊叩拇婊盥?如果持續24 h血液濾過(guò)仍未達到停止指標，可暫停血液濾過(guò)治療以觀(guān)察SIRS狀態(tài)[17]。
Pupelis等[24]的研究提示，血液濾過(guò)持續時(shí)間與胰腺及胰周壞死的范圍與程度相關(guān)，血液濾過(guò)持續時(shí)間應個(gè)體化。
4.6超濾量可根據全天治療量和患者容量負荷情況及腎功能、液體治療的需要調整超濾量[23];也可根據漂浮導管監測的容量指標肺毛細血管楔壓(PCWP)進(jìn)行調整，若PCWP>15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，則超濾量為5～10 ml/min[13]。
超濾體液可顯著(zhù)降低腹部疼痛和腹內壓，對預防和治療腹腔間隔室綜合征具有積極意義[17]。
需要注意的是，超濾的體液是第3間隙過(guò)多的體液，并不是超濾有效循環(huán)血容量，只不過(guò)血液循環(huán)是達到這個(gè)目的的橋梁;如果第3間隙的體液尚沒(méi)有轉運回血液循環(huán)即開(kāi)始超濾體液，勢必加重有效血容量的缺乏，此時(shí)機體可以出現休克代償期的表現，如心率加快、血壓升高等[25]。
5停濾指征
終止血液濾過(guò)應有相對明確的臨床標準，這個(gè)標準應當包含原發(fā)病因是否去除或緩解、全身炎性反應是否緩解、內環(huán)境是否相對穩定和器官功能評價(jià)等指標[26]。
SIRS的臨床表現改善，腹痛、腹脹體征消失，心率下降至<90次/min，呼吸頻率下降至20次/min時(shí)，可以停濾[21];另?yè)芯�，HVHF停止指標為腹部癥狀、體征消失,心率下降至100次/min以下,呼吸頻率25次/min以下,腎功能恢復[18]。
當心率<90次/min和呼吸頻率<20次/min時(shí)必須停止血液濾過(guò);而當血液濾過(guò)持續時(shí)間超過(guò)12 h以上仍然不能達到上述2個(gè)指標，但腹痛、腹脹癥狀和(或)體征顯著(zhù)改善，或當體溫降至38℃時(shí)，可暫停血液濾過(guò)，密切觀(guān)察患者的全身炎癥反應狀態(tài);若停止血液濾過(guò)后迅速出現炎癥反應的惡化，需再次進(jìn)行血液濾過(guò)[25]。
6療效研究
6.1動(dòng)物實(shí)驗研究研究顯示不同流量的CVVH 〔低流量20 ml/(kg·h)和高流量100 ml/(kg·h)〕均能延長(cháng)SAP實(shí)驗動(dòng)物的存活時(shí)間，高流量組更為明顯;高流量較低流量具有更明顯的減輕全身炎癥反應的作用,能明顯糾正胰腺炎引起的低血壓;同時(shí)出現的高排低阻型循環(huán)障礙也得到改善，表現在限制心排血量的過(guò)分增高、減少全身血管阻力的下降以及氧攝取率的提高;CVVH能夠阻斷急性胰腺炎引起的心血管應激反應，并且提高了組織氧攝取。
高流量效果要明顯優(yōu)于低流量[27]。
燕曉雯等[14]報道高流量(100 ml/kg·h) CVVH組TNF-α、IL- 6和IL-10含量從開(kāi)始至終末期均顯著(zhù)低于低流量(20 ml/kg·h )CVVH組;高流量早期CVVH能改善SAP豬過(guò)度的炎癥反應,明顯延長(cháng)生存時(shí)間,改善預后,表明高流量CVVH的效果明顯優(yōu)于低流量。
張震環(huán)等[4]研究發(fā)現，持續性血液濾過(guò)雖然不能減輕SAP豬胰腺本身的病理?yè)p害，但早期行HVHF能有效地減輕SAP豬肝細胞的變性、肺透明膜和微血栓的形成以及腎小管的損傷，延長(cháng)生存時(shí)間。
另外，早期高容量短時(shí)血液濾過(guò)(EHSVVH) 可有效降低SAP犬血漿中的促炎因子TNF-α、IL-6的水平、升高抗炎因子IL-10，從而糾正促炎因子和抗炎因子失衡,有望成為臨床早期治療及預防SAP合并MODS的有效方法[28]。
6.2臨床研究研究表明CVVH (置換液4 L/h)治療對早期SIRS患者療效顯著(zhù)，確實(shí)部分改善了SIRS組患者的內皮細胞功能，但對膿毒血癥組患者益處并不大，尚不足以改善重癥膿毒血癥的內皮功能及預后[29]。
傳統CVVH≤2 L/h的置換量對炎性介質(zhì)無(wú)明顯清除作用，但HVHF對炎性介質(zhì)有明顯的清除作用[5]。
連續性高容量血液濾過(guò)(CHVHF)清除了血清中單核細胞的活化因子,抑制了細胞膜表面的膜蛋白Toll樣受體(TLR)介導的單核細胞激活,可降低SAP患者單核細胞中IL-1受體相關(guān)激酶(IRAK-4)的mRNA與蛋白水平及血清中TNF-α含量, 顯著(zhù)改善臨床癥狀及預后[9]。
如在重癥急性胰腺炎早期進(jìn)行單次高流量持續血液濾過(guò)可以有效改善臨床癥狀，預防SIRS和MODS，縮短平均住院時(shí)間，降低中轉手術(shù)率和病死率[23]。
運用床旁高容量CVVH治療過(guò)程中，患者血壓波動(dòng)減小，血流動(dòng)力學(xué)穩定，治療8 h后血液TNF-α、IL-1、IL-6濃度達最低點(diǎn)[10]。
有研究表明血液濾過(guò)持續時(shí)間與療效存在密切的關(guān)系，4 h的血液濾過(guò)即可阻斷胰腺的壞死，產(chǎn)生良好的療效;因此，SAP患者應采取早期(72 h內)短時(shí)血液濾過(guò)而不是早期持續血液濾過(guò)，以避免持續長(cháng)時(shí)間血液濾過(guò)引起IL-10的釋放而造成免疫的過(guò)度抑制，增加感染概率[15]。
毛恩強等[17]研究表明血液濾過(guò)通過(guò)清除炎性介質(zhì)，尤其是IL-6以及超濾體液而顯著(zhù)降低腹部疼痛和腹內壓，對預防和治療腹腔間隔室綜合征具有積極意義，在發(fā)病72 h內，適合非手術(shù)治療的SAP接受短時(shí)高流量血液濾過(guò)可顯著(zhù)提高生存率。
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重癥急性胰腺炎血液濾過(guò)治療臨床應用【2】
【摘要】目的：探討血液濾過(guò)治療重癥急性胰腺炎的實(shí)際療效分析。
方法：通過(guò)對臨床統計的38例重癥急性胰腺炎患者進(jìn)行血液濾過(guò)治療，在重癥急性胰腺炎患者的頸部置管(1.5F)，讓重癥急性胰腺炎患者的血液由一側動(dòng)脈端通過(guò)泵壓力引流出，經(jīng)過(guò)血濾器然后靜脈回輸。
其流量在120~150ml/min，持續時(shí)間6至8小時(shí)。
結果：通過(guò)血液濾過(guò)的治療，臨床統計的38例重癥急性胰腺炎患者血壓恢復正常，心率下降，病癥得到控制并明顯好轉的有33例，治愈率為86.84%，死亡率在13%左右。
結論：血液濾過(guò)是治療重癥急性胰腺炎的有效方法，能讓重癥急性胰腺炎患者平穩度過(guò)急性期，療效顯著(zhù)。
【關(guān)鍵詞】重癥急性 胰腺炎 血液濾過(guò)臨床應用 心率下降
重癥急性胰腺炎是胰腺自身消化啟動(dòng)的全身性并發(fā)炎癥反應性疾病，是出現并發(fā)率和死亡率很高的一個(gè)急腹病。
在二十世界七八十年代，一般都是采用手術(shù)治療，但是治療效果并不明顯，其死亡率在30%左右。
隨著(zhù)今年來(lái)血液濾過(guò)治療重癥急性胰腺炎的不斷發(fā)展，時(shí)至今日血液濾過(guò)治療重癥急性胰腺炎已經(jīng)成為了一種非常有效的方法，它可以幫助重癥急性胰腺炎患者平穩度過(guò)急性期，有效控制患者的并發(fā)癥，大大降低了重癥急性胰腺炎對患者造成的死亡率。
現就對重癥急性胰腺炎血液濾過(guò)在臨床治療中的應用作一個(gè)簡(jiǎn)要的分析和探討，以便大家能更好的進(jìn)行重癥急性胰腺炎的治療。
1 資料與方法
1.1 臨床資料：臨床統計的38例重癥急性胰腺炎患者，男21例，女17例。
年齡在15~78之間，平均年齡為53歲。
38例患者中，患膽源性胰腺炎19例，酒精性胰腺炎17例，其他2例。
38例重癥急性胰腺炎患者均呼吸窘迫，出虛汗，胸悶發(fā)慌，血壓小于60mmHg。
其中2例較嚴重的合并休克，皮膚呈花斑狀改變，血壓下降，心率增快。
經(jīng)血液濾過(guò)治療，5例重癥急性胰腺炎患者無(wú)效死亡，死亡患者多伴有全身性的并發(fā)癥，多肝器官衰竭壞死。
1.2 治療方法：在臨床的治療中，對重癥急性胰腺炎患者進(jìn)行11.5F頸部置管，然后重癥急性胰腺炎患者的血液在泵的作用下由一側引流出，進(jìn)入血液濾過(guò)器。
在血液濾過(guò)器中，通過(guò)濾膜跨膜運動(dòng)，濾出液排出，其他的血液細胞與置換液混合后通過(guò)靜脈端回輸。
流量為120ml至150ml，濾出液30ml/min，持續循環(huán)6~8小時(shí)。
為了避免寒戰，置換血液還需要進(jìn)行水浴箱加溫，一般溫度保持37°C左右。
1.3 療效判定：經(jīng)過(guò)血液濾過(guò)治療，重癥急性胰腺炎患者血壓下降，心率恢復正常，并發(fā)癥得到控制，可以平臥，呼吸改善，排氣排便恢復，痊愈出院。
少數重癥急性胰腺炎患者由于并發(fā)炎癥嚴重，多器官衰竭至壞死，經(jīng)過(guò)血液濾過(guò)治療仍然無(wú)效死亡。
2 結果
2.1 臨床患者治療效果統計：經(jīng)過(guò)臨床血液濾出治療，統計的38例重癥急性胰腺炎患者大部分癥狀得到控制，療效顯著(zhù)。
38例中有33例通過(guò)血液濾過(guò)的治療，其血壓都降低，呼吸得到改善，心率恢復正常，痊愈出院。
有5例重癥急性胰腺炎患者通過(guò)血液濾過(guò)治療仍然無(wú)法控制全身性的并發(fā)癥，以及多器官的衰竭而死亡。
2.2 血液濾過(guò)治療重癥急性胰腺炎的療效分析：在醫學(xué)水平不斷發(fā)展的今天，對重癥急性胰腺炎的治療取得了長(cháng)足的進(jìn)步，從手術(shù)治療到血液濾過(guò)治療，大大提高了患者的痊愈、生存率，死亡率也從原來(lái)的.30%左右下降到了13%左右。
其治療不僅有顯著(zhù)療效的特點(diǎn)，還具有治療方便，能更好的被大眾所接受，更廣泛的應用于臨床治療的優(yōu)勢。
在臨床上的應用逐漸成為主流，成為臨床醫護人員進(jìn)行治療的首選方法，并且在臨床的治療中也取得了顯著(zhù)的療效。
3 討論
血液濾過(guò)是治療重癥急性胰腺炎的重要手段，能幫助患者平穩度過(guò)急性期，能有效降低患者的死亡率。
但是由于在臨床上有費用高、具有出血傾向等不利因素。
長(cháng)期臥床治療，也會(huì )加劇并發(fā)癥的出現，影響患者的實(shí)際治療效果。
所以，在臨床治療的過(guò)程中，需要嚴格把握適應癥以及禁忌癥，做到切實(shí)合理的治療。
由于重癥急性胰腺炎是急腹重癥，其造成的死亡率很高。
臨床醫護人員要充分認識到這一點(diǎn)，并且做好相應的搶救準備。
對患者，更多的注重他們心理的疏導，幫助他們樹(shù)立戰勝疾病的信心，以一個(gè)平和的心態(tài)對待疾病。
在臨床的治療中，醫護人員還應該密切觀(guān)察患者的各方面體征，及時(shí)判斷療效以及病變情況，及時(shí)的做出調整和補救。
總之，重癥急性胰腺炎是個(gè)高死亡率的急性腹腔重癥，在臨床的治療中，血液濾過(guò)是一個(gè)重要的輔助治療手段。
在臨床中，血液濾過(guò)也能起到大大降低患者死亡率的作用，對大多數患者的癥狀也能得到控制和治愈出院的效果。
并且對大多數的患者，通過(guò)血液濾過(guò)的治療，能平臥床上，降低血壓，恢復排氣排便。
但是重癥急性胰腺炎由于并發(fā)癥多，時(shí)常伴有多器官衰竭，所以在臨床治療中的死亡率一般都很高。
同時(shí)，血液濾過(guò)治療重癥急性胰腺炎還有費用高，出血傾向等不利因素，對實(shí)際臨床效果和血液濾過(guò)治療重癥急性胰腺炎的發(fā)展也是一個(gè)不小的影響。
作為醫學(xué)工作、研究者，應該再接再厲，更細更深的研究重癥急性胰腺炎的臨床應用技術(shù)，更加充分的探討血液濾過(guò)治療的臨床療效，使廣大患者都有一個(gè)方便高效的治療途徑。
參考文獻
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連續性高容量血液濾過(guò)治療急性重癥胰腺炎的護理體會(huì )【3】
摘要：目的：總結連續性高容量血液濾過(guò)技術(shù)治療急性重癥胰腺炎的效果及安全護理對其預后的影響。
方法：回顧性分析2005年7月至2006年12月間入信我院ICU病房的重癥胰腺炎患者共23例，病人在常規治療基礎上行連續性高容量血液濾過(guò)(HVHF)治療。
結果：患者成活率?78.26%?，28天存活率86.96%。
CRRT治療前、后的APCHE評分、體溫、血肌酐、剩余堿、血清鈣離子嘗試有顯著(zhù)性差異(p<0.05)。
結論：在常規治療基礎上進(jìn)行連續性高容量血液濾過(guò)能改善臟器功能，降低SAP患者死亡率，在治療期間密切觀(guān)察病情變化，做好病人的心理護理，血管通路的護理，正確進(jìn)行液體管理，CBP機器的操作是保證連續性高容量血液濾過(guò)治療能順利進(jìn)行的重要原因。
關(guān)鍵詞：急性重癥胰腺炎連續性高容量血液濾過(guò)預后護理
急性重癥胰腺炎(sever acute pancreatitis，SAP)是臨床常見(jiàn)的危重癥。
SAP起病急，進(jìn)展快，容易導致多臟器功能障礙，嚴重威脅患者生命1。
隨著(zhù)對發(fā)病機制研究的進(jìn)展，人們認識到膿毒癥是SAP的本質(zhì)。
近年來(lái)，連續性血液凈化技術(shù)(continuous renal replacement therapy，CRRT)在危重癥是嚴重膿毒癥患者的救治領(lǐng)域取得了顯著(zhù)療效，已成為ICU病房不可缺少的支持治療手段，對SAP患者的預后改善也起到了重要作用，而這些與安全、有效的護理是密不可分的。
本研究回顧性分析了入住我院ICU病房的急性重癥胰腺炎患者的臨床資料，探討SAP患者接受連續性高容量血液濾過(guò)治療的效果和對預后的影響。
1對象與方法
1.1病例資料。
2005年1月至2006年12月入住浙江大學(xué)醫學(xué)院附屬第一醫院重癥監護室(ICU)的急性重癥胰腺炎患者作為研究對象。
急性重癥胰腺炎的診斷符合中華醫學(xué)會(huì )消化病學(xué)分會(huì )胰腺疾病學(xué)組的臨床診斷及分組標準2。
排除惡性腫瘤患者，尿毒癥腎透析狀態(tài)患者，起病后已在其他醫院進(jìn)行過(guò)血液凈化治療的SAP患者以及在本院接受連續性血液凈化治療但持續時(shí)間不足72小時(shí)者。
篩選后共得到23例病例進(jìn)行分析。
23例患者，其中男性16例，女性7例，年齡23-82歲，平均51.1±15.0歲。
均接受持續72小時(shí)以上的高容量連續性血液凈化治療。
1.2治療方案。
在常規治療的基礎上加行高容量血液濾過(guò)(HVHF)。
采用股靜脈或頸內靜脈臨時(shí)黑管建立血管通路，百特ACCURA機器，AV600聚砜膜濾器，血透機聯(lián)機生產(chǎn)置換液。
置換液50-80ml/gk.h，血流量250-350ml/h。
低分子肝素抗凝或無(wú)肝素。
每12小時(shí)更換中空一次，持續72小時(shí)以上。
1.3觀(guān)察指標。
患者入ICU時(shí)的一般情況，使用升壓藥，機械通氣，出現急性腎功能衰竭的比例，患者在ICU的住院時(shí)間，出ICU時(shí)臟器功能恢復情況及患者預后。
治療前、治療24小時(shí)、48小時(shí)及結束治療時(shí)患者的血常規，血氣，血肌酐，血鈣、體溫等指標，及APACHEⅡ評分。
1.4統計方法。
使用SPSS15.0統計軟件包，結果用X±S表示，計量資料用t檢驗，計數資料用X?2檢驗，P<0.05為差異有統計學(xué)意義。
2結果
2.1治療效果。
該組病人入ICU時(shí)有5例(21.7%)患者使用阿拉明、多巴胺，去甲腎上腺素等升壓藥，其中4例治療后逐漸減量至停用。
14例(56.5%)使用氣管切開(kāi)或氣管插管機械通氣，11例治療后改用面罩或鼻導管吸氧，1例因嚴重肺部感染，潲衰竭而從面罩吸氧改為氣管切開(kāi)機械通氣。
急性腎功能衰竭9例(43.5%)，其中6例治療后腎功能恢復。
23例患者開(kāi)始HVHF時(shí)APACHEⅡ評分平均為15.82，治療24小時(shí)后為13.56，48小時(shí)后為13.5，治療結束時(shí)為13.39，治療前后相比有顯著(zhù)性差異(P=0.039)。
治療24小時(shí)與治療結束后比無(wú)顯著(zhù)性差異(?P=?0.392)。
體溫、氧分壓、剩余堿、血小板計數、血清肌酐、血尿素氮及尿量的變化詳見(jiàn)表1。
2.2臨床轉歸。
患者ICU住院時(shí)間6-100天，中位數18天。
CVVH時(shí)間3-33天，中位數8天。
該組患者28天存活率86.96%。
最終18例(78.26%)，死亡5例。
其中4例并發(fā)嚴重肺部感染，呼吸衰竭，腎功能衰竭，循環(huán)衰竭而死亡。
1例死于肺部感染，消化道大出血。
3護理體會(huì )
3.1心理支持。
胰腺炎是臨床常見(jiàn)的急腹癥，其中急性重癥胰腺炎占20%-30%1。
盡管醫療技術(shù)水平已有了很大的提高，SAP患者的死亡率卻依然居高不下，且治療費用昂貴，患者及家屬容易產(chǎn)生緊張、焦慮、絕望的心理。
對此，我們應耐心做好安慰、解釋工作，詳細介紹高容量血液濾過(guò)治療的目的、方法、操作過(guò)程等，給予必要的心理支持，得到患者和家屬的理解及配合，盡早接受治療，贏(yíng)得搶救時(shí)機。
3.2血管通路的建立與護理。
合適的血管通路是決定治療效果的重要因素。
為保證足夠的血流量，我們采用股靜脈臨時(shí)置管，置管選用內徑為13.5Fr的高通時(shí)置管，保證血流量250—350ml/min，嚴格無(wú)菌操作，每天按照操作規范消毒導管周?chē)つw，及時(shí)更換下敷料。
同時(shí)注意導管位置的調整及固定，以避免導管扭曲、貼壁甚至滑出，對煩燥不安的患者可適當使用鎮靜劑。
3.3病人評估。
了解病情，疾病診斷包括原發(fā)病和并發(fā)癥的診斷以及既往病史，了解患者中樞神經(jīng)系統受損情況，完成Glassgow評分，內容包括：睜眼反應，運動(dòng)反應和神志;評估和記錄患者生命體征和CVP，以及呼吸情況包括通氣方式，氧嘗試，氣道壓力等以及有無(wú)出血、肢體浮腫情況。
若病情危重、血流動(dòng)力學(xué)不穩定的患者，一定要向醫生匯報后再上機。
3.4生命體征監護與液體管理。
病人治療時(shí)予以心電監護儀監測患者的血壓、心率、呼吸、血氧飽和度，密切觀(guān)察患者的神志、意識的變化，當顯示的發(fā)生變化時(shí)中，應立即將患者進(jìn)行重新評估，并及時(shí)通知醫生調整治療方案。
根據患者的病情(如血壓、尿量、有否心衰、干體重、肢體浮腫程度、CVP、補液量、置換液量等)確定脫水量，勻速脫水。
血流動(dòng)力學(xué)不穩定的患者切忌在單位時(shí)間內脫水過(guò)多，必要時(shí)可在上機前給予血漿或白蛋白等膠體溶液時(shí)行預沖，保持患者的容量平衡。
3.5對CBP機器報警及參數變化的處理。
首先必須分辨報警的真假，其次要分析引起報警的原因，再次是解除故障。
若機器報警僅引起液體泵的停止而血泵繼續運轉，則會(huì )導致治療中斷，若機器報警引起血泵及液體泵的停止，則會(huì )導致體外循環(huán)的中斷，因此必須及時(shí)處理報警，否則會(huì )加重體外循環(huán)的凝血。
有的報警為機器故障，需及時(shí)請專(zhuān)業(yè)維修人員處理。
3.6嚴格掌握抗凝劑用量，防止出血。
為保證治療能夠順利進(jìn)行，必須在體外循環(huán)中采用足夠有效的抗凝劑。
體外循環(huán)中抗凝劑的使用可增加出血危險性，尤其是高危出血的患者在使用抗凝劑時(shí)，更應嚴密監測活化凝血時(shí)間(ACT)，及時(shí)評價(jià)抗凝效果和時(shí)行安全監測。
嚴密觀(guān)察患者的各種引流液、大小便的顏色、傷口滲血等情況，及早發(fā)現出血并發(fā)癥，及時(shí)調整抗凝劑的用量或改用其它抗凝方法，避免發(fā)生嚴重出血并發(fā)癥。
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