糖尿病足感染病原菌特點(diǎn)及藥敏

　　糖尿病足是糖尿病患者血管神經(jīng)病變、感染等而導致足或下肢組織破壞致足部壞疽及致殘致死。

　　糖尿病足感染病原菌特點(diǎn)及藥敏【1】

　　【關(guān)鍵詞】 革蘭陽(yáng)性菌;革蘭陰性菌;糖尿病足

　　糖尿病足(Diabetic foot，DF)是糖尿病患者血管神經(jīng)病變、感染等而導致足或下肢組織破壞致足部壞疽及致殘致死[1-3]。

　　影響其發(fā)生及預后的因素很多,近年來(lái)發(fā)現細菌耐藥性改變和耐藥菌株傳播是最重要的因素之一。

　　現回顧性分析我院糖尿病足感染病例的病原菌分布與藥敏狀況,以期為臨床治療提供指導。

　　1 資料與方法

　　2005年1月-2009年6月收住院糖尿病足患者57例,均符合ADA(WHO)糖尿病診斷標準。

　　其中男性30例,女性27例,平均(61.23±7.16)歲;糖尿病病程5～20年,平均(9.17±5.34)年。

　　糖尿病足按Wagner病變分級[2]分為1級(4例)、2級(19例)、3級(17例)、4級(12例)和5級(5例)。

　　對糖尿病足淺表創(chuàng )面采用無(wú)菌棉拭子擦拭取樣,深部膿腔用探針或清創(chuàng )時(shí)用無(wú)菌針筒取樣,即刻送檢。

　　常規細菌培養，陽(yáng)性者行革蘭染色以鑒定菌種。

　　K?B法對分離菌株行藥敏試驗,部分以?xún)杀断♂尫�測定最低抑菌濃度。

　　2 結果

　　2.1 病原菌分布

　　43例糖尿病足分泌物標本培養出病原菌69株,其中革蘭陽(yáng)性菌37株(53.6%),革蘭陰性菌29株(42%),真菌3株(4.3%)。

　　革蘭陽(yáng)性菌以表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、糞腸球菌及鏈球菌屬為多,分別占15.9%、13%、10.1%、7.2%;革蘭陰性菌以變形菌屬、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及假單胞菌屬為主,分別占11.6%、10.1%、8.7%、5.8%;分離的真菌均為白色假絲酵母菌。

　　57例患者中,單一菌感染42例(73.7%)，混合菌感染(同時(shí)檢出≥2種細菌)15例(26.3%),其中Wagner分級≥3級糖尿病足患者34例(59.7%)。

　　2.2 藥敏結果

　　革蘭陽(yáng)性菌對萬(wàn)古霉素、氯霉素及頭孢菌素較敏感;表皮葡萄球菌和糞腸球菌除萬(wàn)古霉素外,對其他臨床常用抗菌藥物均有耐藥性。

　　革蘭陰性菌對亞胺培南及加β-內酰胺酶抑制劑的抗菌藥物較為敏感,大腸埃希菌對常用抗菌藥物均有耐藥性(見(jiàn)表1～2)。

　　表1 革蘭陽(yáng)性菌對常用抗菌藥物的敏感率表2 革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的敏感

　　3 討論

　　糖尿病足是糖尿病患者致殘、致死的主要原因之一。

　　全球大約1.5億糖尿病患者中，15%～20%出現足部潰瘍，40%-80%的潰瘍合并感染[4];美國糖尿病住院患者20%因糖尿病足感染控制不佳而截肢[5]。

　　Bansal等[6]對157例糖尿病足潰瘍分泌物培養陽(yáng)性結果顯示，革蘭氏陽(yáng)性細菌中以葡萄球菌屬為主(19%),革蘭氏陰性細菌中以銅綠假單胞菌屬為主(22%),真菌感染以白色念珠菌為主。

　　Raja NS[7]對287例糖尿病足潰瘍分泌物分離細菌194例，平均每例1.47株。

　　其中革蘭陰性菌(52%)包括變形桿菌(28%)、銅綠假單胞菌(25%)、肺炎克雷伯菌(15%)和大腸桿菌(9%);革蘭氏陽(yáng)性菌(占45 %)以金黃色色葡萄球菌為主(44%)，其次是B組鏈球菌(25%)和腸球菌(9%)。

　　本研究結果顯示糖尿病足感染病原菌中以革蘭陽(yáng)性菌為主(53.6%),葡萄球菌屬、糞腸球菌、鏈球菌屬常見(jiàn)。

　　革蘭陰性菌感染以變形菌屬、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌最常見(jiàn)。

　　其中病原菌混合感染較多,特別是Wagner分級≥3級糖尿病足患者中,主要是革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌、變形菌屬與真菌等混合存在。

　　分離出的3株真菌均為白色假絲酵母菌,占總株數的4.3%,與國外報道相似[8]。

　　這可能與糖尿病足部感染的特點(diǎn)有關(guān),血糖升高,潰瘍處組織成為細菌生長(cháng)的良好環(huán)境,同時(shí)高血糖使免疫細胞功能下降又使患者免疫力更進(jìn)一步降低,出現混合感染和條件致病菌感染。

　　也有研究認為糖尿病發(fā)生真菌感染與空腹、餐后2 h血糖濃度升高、糖尿病并發(fā)癥及慢性合并癥、抗菌藥物長(cháng)期大量不合理應用等危險因素密切相關(guān)[9]。

　　本研究還發(fā)現糖尿病足感染的病原體對臨床常用抗菌藥物存在不同程度耐藥性。

　　革蘭陽(yáng)性菌對萬(wàn)古霉素、氯霉素及頭孢菌素較敏感;除萬(wàn)古霉素外，表皮葡萄球菌和糞腸球菌對其他臨床常用抗菌藥物均有一定的耐藥性。

　　革蘭陰性菌對亞胺培南及加β-內酰胺酶抑制劑的抗菌藥物較為敏感,大腸埃希菌對常用抗菌藥物均有耐藥性。

　　雖然耐萬(wàn)古霉素腸球菌在國內外已見(jiàn)報道，但本研究并未發(fā)現革蘭陽(yáng)性菌對萬(wàn)古霉素耐藥菌株[10],因此為延緩耐萬(wàn)古霉素葡萄球菌和腸球菌的出現和增長(cháng)速度,臨床上應限用萬(wàn)古霉素。

　　革蘭陰性菌感染中大腸埃希菌占10.1%，產(chǎn)超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)的比例占42.8%,與國外研究報道接近[11],產(chǎn)超廣譜β-內酰胺酶株對三代頭孢菌素、氨曲南、喹諾酮類(lèi)等抗菌藥物敏感率較低,而亞胺培南/西司他丁、阿米卡星、頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦敏感率較高,其原因可能與存在濫用抗菌藥物導致腸桿菌屬細菌產(chǎn)ESBLs率升高有關(guān)。

　　近年來(lái)隨著(zhù)廣譜抗菌藥物的普遍應用,使臨床上引起感染的細菌譜發(fā)生了改變,耐藥菌株及多藥耐藥的數量呈逐年上升趨勢,提示DF感染應及時(shí)進(jìn)行病原學(xué)檢查,以利早期針對性抗感染治療,并防止藥物濫用。

　　不同治療階段患足局部感染細菌的種類(lèi)或者同種細菌對某一種抗菌藥物的敏感性也會(huì )發(fā)生變化,故應多次進(jìn)行創(chuàng )面細菌培養及藥物敏感性試驗,及時(shí)調整抗菌藥物。

　　【參考文獻】

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　　[7]Raja NS.Microbiology of diabetic foot infections in a teaching hospital in Malaysia:a retrospective study of 194 cases[J].J Microbiol Immunol Infect,2007,40(1):39-44.

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　　糖尿病足深部感染病原菌分布與耐藥性變遷【2】

　　摘要：目的： 分析糖尿病足深部感染病原菌分布和耐藥性變遷。

　　方法： 從2012年1月至2014年1月來(lái)我院就診的糖尿病足深部感染患者中，選取100名患者作為研究對象，其中男性55例，女性45例，年齡范圍為41歲至79歲，平均年齡為(61.3±2.6)歲，病程范圍為一年至14年，平均病程為8年。

　　對這些患者足創(chuàng )面分離出的115株病原菌以及其耐藥性進(jìn)行分析。

　　結果： 糖尿病足感染主要是陽(yáng)性革蘭菌，高達64株，占總病原菌的55.7%，較高為陰性革蘭菌，46株，占總病原菌株數的40%，真菌5株，占總病原菌的4.3%。

　　其中，陽(yáng)性革蘭菌呈現不斷上升趨勢，相反地，陰性革蘭菌則呈現下降趨勢，而上升最為顯著(zhù)的是真菌，P小于0.01，具有統計學(xué)差異。

　　結論： 病原菌是引發(fā)糖尿病足感染的主要原因，一般具有多重性耐藥性，檢測糖尿病深部感染病原菌以及其耐藥性，可以為糖尿病足感染的預防以及治療提供參考價(jià)值，意義重大。

　　關(guān)鍵詞：糖尿病足 深部感染 病原菌分布 耐藥性

　　糖尿病是因為長(cháng)期高血糖而導致內分泌代謝紊亂，使得患者免疫功能下降，容易發(fā)生各種感染。

　　糖尿病足合并深部感染會(huì )引發(fā)病人截肢，甚至威脅患者的生命。

　　有效準確地分析感染病原體，有利于糖尿病足感染的預防和治療，但是關(guān)于此課題研究，我國目前還為數甚少。

　　近幾年，隨著(zhù)第三代頭孢菌素等抗生素的普遍是使用，感染的控制效果有了提高，不過(guò)病原菌對于抗菌藥物的敏感性也變得越來(lái)越遲鈍，其耐藥性呈現出加強趨勢。

　　筆者為了研究糖尿病足合并感染常見(jiàn)病原菌的分布和耐藥性，對來(lái)我院診治的相關(guān)病例進(jìn)行回顧性分析，以希望為后續的糖尿病足深部感染疾病的預防和治療提供依據。

　　1 資料和方法

　　1.1 資料

　　從2012年1月至2014年1月來(lái)我院就診的糖尿病足深部感染患者中，選取100名患者作為研究對象，其中男性55例，女性45例，年齡范圍為41歲至79歲，平均年齡為(61.3±2.6)歲，病程范圍為一年至14年，平均病程為8年。

　　對這些患者足創(chuàng )面分離出的115株病原菌以及其耐藥性進(jìn)行分析。

　　所有患者都符合糖尿病足診斷標準，其臨床癥狀主要有，局部皮膚溫度升高、腫脹、麻痛、壞疽、發(fā)紅。

　　根據《中國糖尿病防治指南》(2013年)分級標準，將糖尿病足進(jìn)行分類(lèi)，分為六級，即0級，手腳冰涼、麻痛，或者感覺(jué)遲鈍甚至感覺(jué)消失;I級，皮膚瘙癢，起水泡，足部?jì)鰝�、燙傷，不過(guò)并未深入惡化;II級，皮膚出現輕微潰瘍，而且深入到深層肌肉，深部組織發(fā)生組織炎，不過(guò)肌腱、韌帶完好;III級，骨質(zhì)受到損害，有壞死現象，肌腱損傷，足趾壞疽，不過(guò)骨質(zhì)受到損害現象不突出;IV級，骨質(zhì)受到損害程度深，骨關(guān)節發(fā)生壞死現象，伴有骨髓炎;V級，足大部分甚至全部壞死。

　　根據該Wagner分級標準，本次所選的100名糖尿病足深部感染患者中，I級有12人，所占比例為12%，II級有18人，所占比例為18%，III級28例，所占比例為28%，IV級有36例，所占比例為36%，V級6例，所占比例為6%。

　　所有糖尿病足感染患者都合并其他疾病，比如高血壓、冠心病、高血脂、肺部感染、糖尿病腎病等。

　　1.2 方法

　　本次所選所有患者都在住院后，采用抗菌藥物進(jìn)行第一次換藥過(guò)程中，均實(shí)施了病原菌培養和藥敏實(shí)驗行動(dòng)。

　　藥敏試驗使用的是美國DADE公司生產(chǎn)的全自動(dòng)微生物檢定儀器，并根據相關(guān)標準，按照其微量稀釋法檢測出的最小抑菌濃度即MIC，來(lái)判定細菌的藥敏程度[1]。

　　本次所有數據均采用軟件SPSS17.0進(jìn)行處理分析，主要是對病原菌分布前后、病原菌耐藥率前后變化進(jìn)行比較，P小于0.05，表示具有統計學(xué)差異。

　　2 結果

　　2.1 糖尿病足深部感染病原菌分布

　　糖尿病足深部感染病原菌分布詳見(jiàn)下表1，表中顯示，糖尿病足感染病患者。

　　其陽(yáng)新革蘭菌逐年呈上升趨勢，而相反，陰性革蘭菌逐年呈下降趨勢，真菌和陽(yáng)性革蘭菌一樣，也呈現上升趨勢，其中金黃色葡萄球菌和銅綠假單細胞的感染發(fā)生率分別為29.6%和21.7%，P<0.01，具有統計學(xué)差異。

　　2.2 糖尿病足深部感染病原菌耐藥性分析

　　糖尿病足深部感染病原菌耐藥率，詳見(jiàn)下表2，表中數據顯示，金黃色葡萄球菌的耐藥性呈現出逐年明顯的上升趨勢，對紅霉素、慶大霉素、環(huán)丙沙星這些抗菌藥物的耐藥性呈現逐年上升趨勢，不過(guò)對于復方新諾明、四環(huán)素的耐藥性則有所下降，P<0.01，具有統計學(xué)差異。

　　銅綠假單細胞呈現逐年下降趨勢，對于紅霉素、四環(huán)素具有百分之百的耐藥性，對于復方新諾明、慶大霉素、環(huán)丙沙星的耐藥性則呈明顯上升趨勢，P<0.01，具有統計學(xué)差異。

　　3 討論

　　糖尿病足是引起糖尿病患者產(chǎn)生慢性并發(fā)癥的緣由之一，糖尿病足每年有2%左右的發(fā)病率，并且其中有15%左右的糖尿病足產(chǎn)生足潰瘍，中有40%左右的足潰瘍可能會(huì )引起感染。

　　足部并發(fā)癥在眾多類(lèi)型的糖尿病并發(fā)癥中，其治療費用最多[2]。

　　世界衛生組織相關(guān)調查結果表明，發(fā)達國家有5%左右的糖尿病患者產(chǎn)生足潰瘍，其中15%的患者一生中至少經(jīng)歷過(guò)一次足潰瘍。

　　住院患者中，有20%左右的患者產(chǎn)生足潰瘍，糖尿病足甚至會(huì )引發(fā)截肢，此種類(lèi)型的截肢居于非創(chuàng )傷性截肢的首位。

　　糖尿病足合并深部感染往往會(huì )引發(fā)患者截肢，合并下肢感染的糖尿病患者的截肢危險性遠比沒(méi)有合并下肢感染患者要高。

　　糖尿病患者本身的免疫系統受到破壞，免疫力下降，會(huì )引起感染，所以糖尿病患者往往依賴(lài)抗生素的長(cháng)期使用來(lái)控制感染，由此，各種病原菌的耐藥性基本都在逐年提高，給糖尿病足患者帶來(lái)沉重負擔。

　　該研究結果顯示，糖尿病足深部感染的病原菌主要是金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、銅綠假單胞菌，其中金黃色葡萄球菌的耐藥性呈現出逐年明顯上升趨勢，這和本院抗菌藥物的大量使用有密切關(guān)系[3]。

　　作為皮膚寄生菌，屬于淺表感染性病原菌。

　　陰性革蘭菌，是厭氧菌，具有致活性，可以在厭氧環(huán)境中生存，但是IV級、V級患者，其患肢供養降低，使得陰性革蘭菌有了生長(cháng)的環(huán)境。

　　研究結果顯示，金黃色葡萄球菌對紅霉素、慶大霉素、環(huán)丙沙星都具有較高的耐藥性，且呈現上升趨勢，不過(guò)對復方新諾明、四環(huán)素的耐藥性呈下降趨勢。

　　因此，需要慎選抗菌藥物，以覆蓋常見(jiàn)病原菌，控制感染。

　　糖尿病足深部感染的預后與感染情況關(guān)系密切，醫生應該根據患者感染病原菌的分布類(lèi)型，和病原菌的耐藥性情況，來(lái)合理選取抗生素，這樣才能更好地控制感染，防止惡化，避免糖尿病足深部感染發(fā)生致死、致殘的現象，以免給患者帶來(lái)痛苦甚至威脅其生命安全[4]。

　　可見(jiàn)，做好糖尿病足深部感染病原菌的分布和耐藥性特點(diǎn)，意義重大，能夠為正確選擇抗菌藥物提供參考依據，減少其患者痛苦，提高患者生命質(zhì)量。

　　參考文獻：

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　　糖尿病足潰瘍處常見(jiàn)病原菌分布與耐藥性【3】

　　【摘要】目的：探究分析在糖尿病足潰瘍的地方常見(jiàn)的病原菌的分布和耐藥情況。

　　方法：采用回顧性分析的方法，分析了我院在2013年1月1日至2013年12月31日間收治的150例患有糖尿病足的患者的臨床資料，從患者的潰瘍處提取分泌物，分離出200株病原菌，觀(guān)察分析其種類(lèi)和耐藥的情況。

　　結果：病原菌主要是革蘭陽(yáng)性菌，也有革蘭陰性菌及真菌存在，革蘭陽(yáng)性菌對萬(wàn)古霉素無(wú)耐藥性，革蘭陰性菌對頭孢和亞胺培南無(wú)耐藥性。

　　結論：糖尿病足患者潰瘍的地方主要分布的是革蘭陽(yáng)性菌，亞胺培南和萬(wàn)古霉素可以很好的治療糖尿病足患者的感染情況，為防治糖尿病足患者發(fā)生潰瘍處感染，應該定期檢測潰瘍處的病原菌和耐藥情況。

　　【關(guān)鍵詞】糖尿病足;潰瘍感染;常見(jiàn)病原菌;耐藥情況

　　糖尿病足[1]是糖尿病患者的嚴重并發(fā)癥之一，其致死率和截肢率非常高，在截肢患者當中，大部分是由于患者潰瘍處傷口發(fā)生感染，引起嚴重并發(fā)癥導致截肢，因此，控制感染對于治療糖尿病足患者是極其重要的。

　　引起感染的因素有很多，主要是由于病原菌在患處滋生，且伴隨如頭孢等抗生素的大力應用，以及病原菌的突變率和耐藥性的增加，病原菌的種類(lèi)和耐藥性都相應發(fā)生改變。

　　為了探究在糖尿病足潰瘍的地方常見(jiàn)的病原菌的分布和耐藥情況，筆者回顧性分析了從我院在2013年1月1日至2013年12月31日間收治的150例患有糖尿病足的患者患處提取的200株病原菌及其耐藥情況，現將結果總結報道如下。

　　1資料與方法

　　1.1基本資料

　　將從我院在2013年1月1日至2013年12月31日間收治的150例患有糖尿病足的患者患處提取的200株病原菌為研究對象，依據我國臨床檢驗的操作規程制作病原菌的標本，進(jìn)行細菌培養及分離細菌。

　　1.2方法

　　通過(guò)萬(wàn)古霉素(VAN)、頭孢吡肟(FEP)、亞胺培南(IPM)等藥敏紙片，以及頭孢他啶�克拉維酸(CAZ/CLAV)等檢測超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)的藥敏紙片監測病原菌的耐藥性，且這些抗菌藥物的紙片均來(lái)源于英國的Oxoid公司。

　　選擇K-B的紙片擴散法用來(lái)檢測病原菌對一般常用的抗菌藥物的敏感性。

　　觀(guān)察記錄病原菌的感染情況及藥敏試驗的結果。

　　2 結果

　　結果顯示，從我院的150名患者中分離出的200株病原菌，有細菌181株細菌和19例真菌。

　　對于常見(jiàn)的病原菌的種類(lèi)和分離情況，發(fā)現病原菌主要是革蘭陽(yáng)性菌(詳見(jiàn)表一)，也有革蘭陰性菌及真菌存在，革蘭陽(yáng)性菌對萬(wàn)古霉素無(wú)耐藥性，革蘭陰性菌對頭孢和亞胺培南無(wú)耐藥性。

　　表一 150例患者常見(jiàn)的病原菌種類(lèi)和分離情況

　　病原菌 分離數 分離率

　　G+菌 金黃色葡萄球菌 40 20.0%

　　表皮葡萄球菌 43 21.5%

　　腸球菌屬 26 13.0%

　　G-菌 大腸埃希菌 29 14.5%

　　變形菌屬 21 10.5%

　　銅綠假單胞菌 17 8.5%

　　其他腸桿菌 4 2.0%

　　3 討論

　　近年來(lái)，研究發(fā)現，糖尿病足患者潰瘍處發(fā)生感染率在逐年增加，分析原因可能包括以下幾個(gè)因素[2]：①一般來(lái)說(shuō)，糖尿病患者的免疫功能發(fā)生不同程度的紊亂，在血糖得不到有效控制的時(shí)候，血糖過(guò)高，潰瘍處為細菌提供了良好的生存環(huán)境，高血糖也降低了免疫細胞的功能，此時(shí)患者的免疫功能是最低的，也是最容易感染的時(shí)期。

　�、诮�年來(lái)臨床上大量應用頭孢三代等抗生素藥物，一定程度上大大提高了病原菌的突變率和耐藥性。

　�、厶悄虿』颊叩钠骄�年齡為(51.8±12.7)歲，年齡過(guò)大，患者的抵抗力也會(huì )明顯降低，因此感染幾率也會(huì )相應增大。

　　本研究表明，糖尿病足患者潰瘍處常見(jiàn)的病原菌中主要是革蘭陽(yáng)性菌，占據比例為54.5%。

　　對于金黃色葡萄球菌等革蘭陽(yáng)性菌[3]，除萬(wàn)古霉素外，均對其它的抗菌藥有一定程度的耐藥性，其中表皮葡萄球菌屬于多重耐藥菌。

　　雖然本研究結果顯示革蘭陽(yáng)性菌對萬(wàn)古霉素無(wú)耐藥性，但是有專(zhuān)家學(xué)者曾報道，對于萬(wàn)古霉素耐受的腸球菌可以將其耐藥基因在體外通過(guò)質(zhì)粒傳給葡萄球菌，因此慎用萬(wàn)古霉素[4]。

　　研究結果顯示，亞胺培南可以以較高的抗菌活性抵抗革蘭陰性菌，但是銅綠假單胞菌較為特殊，但具體原因仍不清楚，有待商榷。

　　綜上所述，糖尿病足患者發(fā)生潰瘍后的預后情況和感染的程度、感染控制的情況息息相關(guān)，明確患者潰瘍處常見(jiàn)的病原菌種類(lèi)且掌握其耐藥性，對于臨床上治療糖尿病足潰瘍感染是極為有幫助的，也大大降低了患者的痛苦，提高其治愈率，因此，應該定期檢測潰瘍處的病原菌和耐藥情況。

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