凝血因子在肝病中的應用
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[摘要] 凝血酶原時(shí)間(prothrombintime，PT)是反映肝臟合成功能、儲備功能、病變嚴重程度及預后的一個(gè)非常重要的指標。凝血因子Ⅷ不僅由肝細胞產(chǎn)生，而且由竇內皮細胞與庫普弗細胞產(chǎn)生,其它組織如腎臟也可產(chǎn)生。當肝細胞合成功能減退時(shí)，竇內皮細胞及庫普弗細胞仍維持凝血因子Ⅷ的合成;肝臟清除功能減退，內毒素及免疫因素刺激使它的合成與釋放增加。但肝病合并DIC者，由于凝血因子大量消耗，使凝血因子Ⅷ活性水平降低，故我國將凝血因子Ⅷ活性小于正常50%作為診斷肝病合并DIC的必備條件之一。
[關(guān)鍵詞] 肝病 凝血因子
目前凝血因子的臨床檢測已成為現實(shí)，它在判斷肝病病情方面將提供較PT更早、更準確的信息。
1 PT在肝病中的臨床應用 實(shí)驗室報告PT有4種方式:秒、活動(dòng)度(prothrombintime ，activity percentage,PTA)、率(prothrombintimeratio,PTR)、國際標準化比率(internationalnormalizedratio,INR)。4種形式在臨床上應用價(jià)值不同。
1.1 PT在肝病中的應用價(jià)值 PT主要由肝臟合成的凝血因子I、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的水平?jīng)Q定，它在肝病中的作用尤為重要。急性肝炎PT異常率為10%～15%，慢性肝炎為15%～51%，肝硬化為71%，重型肝炎為90%。在2000年病毒性肝炎診斷標準中，PTA是病毒性肝炎患者臨床分期的指標之一。慢性病毒性肝炎患者輕度PTA>70%、中度70%～60%、重度60%～40%;肝硬化代償期PTA>60%、失代償期PTA<60%;重型肝炎PTA<40%。Child-Pugh分級中PT延長(cháng)1～4s計1分、4～6s計2分、>6s計3分，結合其它4項指標(白蛋白、膽紅素、腹水、腦病)將肝病患者肝功能儲備分為A、B、C級;決定終末期肝病患者病情嚴重程度及肝移植先后順序的MELD評分(Modelforend-stageliverdisease)，公式為3.8×loge[膽紅素(mg/dl)]+11.2×loge(INR)+9.6×loge[肌酐(mg/dl)]+6.4×(病因:膽汁性或酒精性0;其它1)，INR是3項指標之一。PT與血小板計數常用于評價(jià)進(jìn)行肝活檢與外科手術(shù)患者的出血傾向，如血小板<50×109/L、PT延長(cháng)超過(guò)正常4s是肝活檢、外科手術(shù)包括肝移植的禁忌證。Schepis等報道代償期肝硬化患者如果PTA<70%、血小板<100×109/L同時(shí)門(mén)靜脈寬度>13mm，則出現食道靜脈曲張的機率大，屬于高危出血患者，應作胃鏡檢查及相關(guān)治療�？梢�(jiàn)PT在肝病患者的診斷與治療中起著(zhù)重要作用。
1.2 PTA與INR在肝病中應用價(jià)值的比較 PT受組織凝血活酶來(lái)源不同、儀器和操作技術(shù)等多種因素的
影響，使結果在實(shí)驗室內部與實(shí)驗室之間存在很大的差異。實(shí)驗室報告PT的4種形式中，哪一種方式是評價(jià)肝病患者病情的最佳方式?目前存在爭議的是PTA與INR。WHO于80年代早期用INR將PT標準化。因為從人和兔腦的不同提取物所測PTR的Log值之間存在線(xiàn)性相關(guān)，因此需要一個(gè)校正系統將PTR與WHO標準相連。為此，1份非常敏感的人腦提取物被指定為第一國際參考(internationalreference preparation，IRP)，通過(guò)定義規定：第一份IRP的國際敏感化指數(internationalsensitivityindex，ISI)為1.0，將商業(yè)組織凝血活酶的敏感性與IRP相比，得出其ISI值，INR=PTR1ISI=PTR01.0(PTR0代表IRP所測的PTR、PTR1代表商業(yè)組織凝血活酶測同一份血漿的PTR值)，對于肝病患者，只有PTA可以排除組織凝血活酶來(lái)源不同所致PT的變化，INR組間差異非常顯著(zhù)。但對接受口服抗凝治療的患者，只有INR可以排除組織凝血活酶來(lái)源不同所致結果的差異;PTA組間差異非常顯著(zhù)。
2 凝血因子在肝病中的臨床應用 通常認為PT延長(cháng)代表凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的活性低于正�；蚩鼓镔|(zhì)的存在。肝功能輕度受損，PT仍可正常，它僅在肝實(shí)質(zhì)細胞嚴重損害時(shí)才明顯延長(cháng)。僅以PT判斷肝病患者凝血功能異常和肝細胞損傷程度是不夠的，如同時(shí)測定凝血因子的活性，可能更有價(jià)值。凝血因子Ⅶ的半衰期最短(4～6h)，血漿含量較低(0.5～2mg/L)，故可作為肝病患者蛋白質(zhì)合成功能減退的早期診斷指標。Rodriguez-Inigo等在慢性肝病患者通過(guò)肝活檢組織原位雜交的方法檢測到凝血因子Ⅶ的表達與肝纖維化的分級呈負相關(guān)，可作為預測纖維化程度的指標。凝血因子Ⅶ活性還與預后有著(zhù)密切的聯(lián)系，肝硬化患者凝血因子Ⅶ活性可明顯下降，凝血因子Ⅶ缺乏可導致血小板活性的改變，結合血小板計數減少使出血時(shí)間延長(cháng)，因此對有創(chuàng )診斷與治療的肝硬化患者，還應該用凝血因子Ⅶ活性進(jìn)行出血危險度的評估，而不能僅看血小板計數。除診斷之外，重組凝血因子Ⅶ可以有效地糾正肝病患者凝血異常，有利于有創(chuàng )性檢查的進(jìn)行。
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