申請人

姓名

年齡

性別

籍貫

職業(yè)或職務(wù)

與死亡員工關(guān)系

住  址

死亡

員工

姓名

年齡

性別

籍貫

到職（工）時(shí)間

工資及津貼總數

傷亡

經(jīng)過(guò)

適用

條文

請發(fā)

撫恤

款數

撫恤金      個(gè)月  總計         元

扣除勞保給付計                          實(shí)付          元                                   

死亡

證書(shū)

保

證

姓  名

保證人

職

業(yè)

與人申關(guān)請系

身字份

證號

地

址

輔保商號

店

東

與人申關(guān)請系

字營(yíng)

  業(yè)

號證

地

址

總經(jīng)理

簽 章

服務(wù)單位主管

人事部門(mén)財務(wù)部門(mén)

簽章

申     請  人：

身份證字號：

                          年       月        日

備注：（1）遺族申請撫恤者，應向人事間門(mén)請領(lǐng)申請表，照式填明呈核。

      （2）主管人員應嚴加審核。

      （3）保證人應以死亡員工之同事或殷實(shí)輔保為限。

      （4）本表一式三份，一份存服務(wù)單位，一份存財務(wù)部門(mén)，一份呈報總公司。