健康保險發(fā)展的新思路

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　　健康保險發(fā)展的新思路【1】

　　摘要：為推進(jìn)我國健康保險的持續良好發(fā)展，應確立產(chǎn)業(yè)鏈的經(jīng)營(yíng)思路，通過(guò)構建由健康體檢、健康管理、醫療服務(wù)、藥品供應等多產(chǎn)業(yè)組成的健康服務(wù)鏈、價(jià)值供應鏈和利益共享鏈，以擴大服務(wù)內涵，提升服務(wù)品質(zhì)，加強風(fēng)險制約。

　　關(guān)鍵詞：產(chǎn)業(yè)鏈;健康險;費用制約

　　近年來(lái)，我國的健康險一直處于外熱內冷的境地，經(jīng)營(yíng)健康保險的視角主要集中在內部核保、核保環(huán)節中的風(fēng)險制約，卻很少設法調動(dòng)相關(guān)參與方，尤其是醫療服務(wù)提供者主動(dòng)制約費用支出的積極性，導致參與主體的利益沒(méi)有得到協(xié)調，從而未能實(shí)現多方共贏(yíng)。

　　因此，我們需要重新審視健康險經(jīng)營(yíng)策略，尋找健康險經(jīng)營(yíng)的突破口。

　　筆者認為，對健康險應確立產(chǎn)業(yè)鏈的經(jīng)營(yíng)思路。

　　一、打造健康險產(chǎn)業(yè)鏈的必要性

　　健康險產(chǎn)業(yè)鏈，是指從健康管理產(chǎn)業(yè)分工和協(xié)作的關(guān)聯(lián)角度出發(fā)，以深化醫保合作關(guān)系為重點(diǎn)，以加強與健康管理公司的業(yè)務(wù)合作為手段，以推動(dòng)健康險持續良好發(fā)展為目標，以增加健康險附加值服務(wù)為內容，加強外部合作，通過(guò)構建由健康體檢、健康管理、醫療服務(wù)、藥品供應等多產(chǎn)業(yè)組成的健康服務(wù)鏈、價(jià)值供應鏈和利益共享鏈，擴大服務(wù)內涵，提升服務(wù)品質(zhì)，加強風(fēng)險制約，建立利益聯(lián)盟和長(cháng)效機制的系統工程和整體活動(dòng)。

　　打造健康險產(chǎn)業(yè)鏈的必要性在于：

　　1、打造健康險產(chǎn)業(yè)鏈是推動(dòng)健康險持續發(fā)展的必定要求。

　　打造健康產(chǎn)業(yè)鏈，可以強化健康險的風(fēng)險源頭制約能力，變過(guò)去的只側重在理賠環(huán)節上的事后風(fēng)險制約方式為事前的健康教育、健康推動(dòng)、疾病預防以及事中的醫療服務(wù)過(guò)程質(zhì)量跟蹤和成本動(dòng)態(tài)管控等，使健康管理從健康險銷(xiāo)售活動(dòng)開(kāi)始，延伸到理賠給付前的各個(gè)經(jīng)營(yíng)過(guò)程和環(huán)節，通過(guò)開(kāi)展健康識別、風(fēng)險評估、疾病制約和給付約束等全過(guò)程的健康管理活動(dòng)，提高業(yè)務(wù)的質(zhì)量和風(fēng)險的過(guò)程管控能力，推動(dòng)健康險持續良好發(fā)展。

　　2、有利于提升對客戶(hù)的服務(wù)品質(zhì)。

　　通過(guò)打造健康險產(chǎn)業(yè)鏈，保險公司與健康管理機構、體檢公司等產(chǎn)業(yè)建立深層次合作，為客戶(hù)提供的服務(wù)將不僅僅是保障和理賠服務(wù)，并且包括預防保健、健康咨詢(xún)、健康維護等多種服務(wù)項目，這將提升保險公司的服務(wù)品質(zhì)、擴大服務(wù)內涵、增加附加值服務(wù)，使保險公司服務(wù)能力得到進(jìn)一步提升，使客戶(hù)滿(mǎn)意度得到提高。

　　3、有利于提升保險公司的市場(chǎng)競爭能力。

　　打造健康險產(chǎn)業(yè)鏈可以為客戶(hù)提供健康評估、健康講座、健康咨詢(xún)、健康維護、疾病導診、理賠服務(wù)等全方位、多層次的健康管理服務(wù)。

　　有利于增加客戶(hù)對保險公司的滿(mǎn)意度和忠誠度，鞏固現有的客戶(hù)資源，開(kāi)發(fā)潛在的客戶(hù)資源，降低疾病發(fā)生的頻率和程度，進(jìn)而降低銷(xiāo)售價(jià)格，全面提升公司的市場(chǎng)競爭能力。

　　4、有利于提升保險公司的品牌形象。

　　打造健康險產(chǎn)業(yè)鏈可以加強與醫療衛生、醫藥供銷(xiāo)、健康管理以及其他相關(guān)行業(yè)的有效聯(lián)動(dòng)，搭建各相關(guān)產(chǎn)業(yè)間合作共贏(yíng)的平臺，使健康險客戶(hù)真正享受到具有公司特色、體現公司實(shí)力的規范、專(zhuān)業(yè)、高效的健康服務(wù)。

　　二、健康險產(chǎn)業(yè)鏈的國際經(jīng)驗

　　在國際上，通過(guò)打造健康險產(chǎn)業(yè)鏈取得成功的健康險公司中，最有代表性的是美國的安泰集團(Aetna)和英國的保柏公司(BUPA)。

　　1、美國的安泰集團。

　　作為美國最大的健康保險及醫療保障公司，安泰集團的成功經(jīng)驗在于，借助與醫療系統各個(gè)層面(包括醫院、醫生、藥物及醫療儀器生產(chǎn)商、消費者、雇主及政府機構)的長(cháng)期合作關(guān)系來(lái)施加其獨特的影響力。

　　他們通過(guò)開(kāi)發(fā)一系列專(zhuān)有技術(shù)提高醫療管理并拓展醫療資源網(wǎng)絡(luò )，創(chuàng )新醫療管理機制，激發(fā)醫務(wù)人員盡力提供高質(zhì)量的醫療服務(wù)。

　　在美國，安泰集團的醫療網(wǎng)絡(luò )遍及全美50個(gè)州，與超過(guò)700萬(wàn)的專(zhuān)業(yè)醫療人員簽有長(cháng)期服務(wù)合約。

　　另外，安泰網(wǎng)絡(luò )還包括5400家零售藥房。

　　2、英國的保柏公司。

　　與美國安泰集團不同，英國保柏公司是通過(guò)擁有自己的醫療機構為客戶(hù)提供醫療服務(wù)的。

　　在醫院和醫療服務(wù)中，保柏公司經(jīng)營(yíng)26家醫院，包括英國第一家由私營(yíng)公司運營(yíng)的國家衛生局診斷和治療中心。

　　2005年，保柏公司為近20萬(wàn)名使用私營(yíng)保險的日托及住院病人和近60萬(wàn)門(mén)診病人提供服務(wù)。

　　此外，根據與國家衛生局達成的協(xié)議，在保柏公司醫院為55000多名病人提供治療服務(wù)，另有12000名病人在國家衛生局診斷和治療中心接受治療。

　　自保柏公司于1969年在英國提出健康評估概念后，現今已在英國境內設立了50家網(wǎng)絡(luò )康復中心，成為居于領(lǐng)先地位的公司健康和保健預防服務(wù)提供商。

　　它通過(guò)網(wǎng)絡(luò )中心為客戶(hù)提供全面性服務(wù)，客戶(hù)可得到在一天內完成檢查、向醫生咨詢(xún)檢查及制定個(gè)人保健預防計劃等服務(wù)。

　　同時(shí)，通過(guò)位于英國的290多家療養院，保柏公司能為21000多名居民提供全天24小時(shí)的高質(zhì)量看護服務(wù)、家庭保健和短期保健服務(wù)。

　　20000多名BUPA員工提供此服務(wù)，包括護理員、護士、行政人員和管理人員。

　　三、打造我國健康險產(chǎn)業(yè)鏈的深思

　　1、整合自身資源，開(kāi)展健康咨詢(xún)等工作。

　　保險公司可以在客戶(hù)服務(wù)中心電話(huà)中設立專(zhuān)門(mén)的健康咨詢(xún)熱線(xiàn)，為客戶(hù)提供日常健康咨詢(xún)、就醫指導、健康管理等服務(wù)內容。

　　另外，公司在銷(xiāo)售健康產(chǎn)品過(guò)程中可為客戶(hù)贈送健康手冊、健康光盤(pán)等附加值服務(wù)，增加客戶(hù)的健康知識和健康維護意識。

　　2、深化與醫療機構的合作。

　　(1)尋找投資醫療機構的機會(huì )。

　　為了將“國十條”提出的支持相關(guān)保險機構投資醫療機構的政策轉為實(shí)踐成果，保險公司應爭取監管部門(mén)的支持，積極探索投資、參股醫療機構的實(shí)現途徑和操作方案。

　　充分抓住技術(shù)水平高、社會(huì )聲譽(yù)好、經(jīng)營(yíng)效益佳的大型醫院和專(zhuān)科醫院的新建、擴建、轉軌改制等有利時(shí)機，爭取通過(guò)參股、控股甚至收購等方式進(jìn)行股權投資，與其建立緊密的利益共同體;有效參與這些醫院的重大決策和經(jīng)營(yíng)管理活動(dòng)，從而既可獲得穩定的投資回報，也可制約醫療機構(尤其是對公司客戶(hù))不合理的收費，從源頭上降低賠付率水平。

　　(2)探索與醫療機構合作模式的創(chuàng )新。

　　除了對醫療機構進(jìn)行投資外，保險公司應積極探索創(chuàng )新與醫療機構的合作模式，以為醫院提供客戶(hù)資源為籌碼，以醫療服務(wù)網(wǎng)絡(luò )運用為手段，以長(cháng)期合作為原則，深化與醫院的定點(diǎn)合作關(guān)系，通過(guò)網(wǎng)絡(luò )聯(lián)接、駐院代表對醫療行為的動(dòng)態(tài)跟蹤和過(guò)程管理，實(shí)施“管理式醫療”，制約醫療費用開(kāi)支，提升醫療服務(wù)質(zhì)量，形成“風(fēng)險共擔、利益共享”的合作機制，實(shí)現保險公司、醫院、投保人三者利益的均衡。

　　3、加強健康管理機構合作。

　　通過(guò)組建、收購、控股健康管理機構或加強與市場(chǎng)上健康管理機構合作，為客戶(hù)提供個(gè)性化的健康服務(wù)，包括健康咨詢(xún)、健康維護、就診管理和診療服務(wù)等，加強經(jīng)營(yíng)健康險的風(fēng)險辯識能力，持續改善客戶(hù)健康狀況。

　　同時(shí)，通過(guò)健康管理，提高客戶(hù)的健康意識，有利于調動(dòng)其健康維護的積極性與主動(dòng)性，減少疾病的發(fā)生率，提高其健康水平。

　　4、謀求與制藥企業(yè)合作，建立醫藥供銷(xiāo)體系。

　　在政策允許的情況下，保險公司可以通過(guò)與制藥企業(yè)合作或投資制藥企業(yè)，建立與制藥企業(yè)的密切關(guān)系，通過(guò)采取直購定銷(xiāo)常見(jiàn)病、慢性病基本藥品的方式，降低醫藥購銷(xiāo)成本，從而降低醫藥費用開(kāi)支水平，為公司保險客戶(hù)提供方便快捷的診療服務(wù)和質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的藥品。

　　保險合同中的締約過(guò)失責任【2】

　　摘要：保險合同廣泛應用于社會(huì )生產(chǎn)生活中，如何在合同不成立、吳小、被撤銷(xiāo)或者其他情形出現是保護受損釋放的利益，是我們在這里研究保險締約過(guò)失責任的作用所在。

　　關(guān)鍵詞：保險合同;締約過(guò)失責任;賠償范圍

　　傳統合同法中，合同當事人的權利義務(wù)關(guān)系僅存續于合同的成立和履行完畢這段時(shí)間如果合同關(guān)系尚不存在或未成立，就無(wú)所謂違約責任，但是，如果因一方當事人的過(guò)失導致合同不成立或無(wú)效，如何保護受損失方的利益，為解決這一理由產(chǎn)生了締約過(guò)失責任對于締約過(guò)失責任，臺灣學(xué)者王澤鑒指出：“從事契約締結的人，是從契約交易外的消極義務(wù)范疇，進(jìn)入契約上的積極義務(wù)范疇，其因此而承擔的首要義務(wù)，系于締約時(shí)須善盡必要的注意，法律所包含的，并非僅是一個(gè)業(yè)已存在的契約關(guān)系，正在發(fā)生的契約關(guān)系亦應包括在內……

　　契約的締結產(chǎn)生了一種履行義務(wù)，若此種效力因法律上的障礙而被排除時(shí)，則會(huì )產(chǎn)生一種損害賠償義務(wù)。

　　因此，所謂契約無(wú)效者，僅只不發(fā)生履行效力，非謂不發(fā)生任何效力。

　　簡(jiǎn)言之，當事人因自己過(guò)失致使契約不成立者，對信其契約有效成立的相對人，應賠償基于此項信賴(lài)而生的損害。”

　　締約過(guò)失責任，是指締約人在締結合同過(guò)程中因故意或過(guò)失違反先契約義務(wù)，導致合同不成立、無(wú)效或被撤銷(xiāo)等情形的發(fā)生，造成締約相對人損害，依法應承擔的民事責任。

　　所謂先契約義務(wù)，是指在合同成立前的締約過(guò)程中，當事人依據誠實(shí)信用原則而應付的通知、協(xié)力、保護及保密等義務(wù)。

　　先契約義務(wù)不同于契約義務(wù)，其產(chǎn)生的基礎不是依法成立的合同，而是誠實(shí)信用原則。

　　協(xié)力的義務(wù)指締約時(shí)當事人所負的竭力促成合同成立的義務(wù)。

　　保護義務(wù)是指在締約時(shí)，當事人應保證對方的安全，廣義的保護義務(wù)還包括不進(jìn)行脅迫或施加不正當影響的義務(wù)。

　　告知義務(wù)是當事人應在締結合同過(guò)程中告訴對方必要信息。

　　不管合同締結與否，締約雙方都不得泄露或擅自使用合同締結過(guò)程中知悉的對方的商業(yè)或技術(shù)秘密。

　　一、保險合同中締約過(guò)失責任的適用

　　對于保險合同的締約過(guò)失責任應當適用《合同法》第四十二條規定：當事人在訂立合同過(guò)程中有下列情形之一，給對方造成損失的，應當承擔損害賠償責任：(一)假借訂立合同，惡意進(jìn)行磋商;(二)故意隱瞞與訂立合同有關(guān)的重要事實(shí)或者提供虛假情況;(三)有其他違背誠實(shí)信用原則的行為。

　　分析締約過(guò)失責任的適用，首先應明確締約過(guò)失責任的時(shí)間效力范圍。

　　也就是說(shuō)締約過(guò)失責任具體產(chǎn)生于合同締結的時(shí)段，或是在締結之前和締結之后也可以適用?對于這一理由，筆者認為三個(gè)階段皆有可能產(chǎn)生締約過(guò)失責任。

　　對于締結之前可以產(chǎn)生締約過(guò)失，例如受要約人被邀請訂立合同，而受要約人因為通知有誤，受要約人因此支付了不必要的費用，則在雙方合同定立之后，受損失方可以要求對方承擔償還此類(lèi)費用的責任，即要求承擔締約過(guò)失責任。

　　而締結之后產(chǎn)生的締約過(guò)失，即雖然合同已生效力，但非說(shuō)明在締約過(guò)程中定約人就沒(méi)有過(guò)失，責任產(chǎn)生于締約之時(shí)而承擔于合同生效之后。

　　關(guān)于保險合同的締約過(guò)失責任的適用范圍，筆者將從合同的不成立，無(wú)效和被撤銷(xiāo)三個(gè)方面具體分析。

　　(一)保險合同的不成立產(chǎn)生締約過(guò)失責任

　　合同成立的要件是雙方當事人的意思表示一致，即具備有效的要約與承諾。

　　保險合同是諾成合同，《保險法》第12條第1款規定：“投保人提出保險要求，經(jīng)保險人同意承保，并就合同條款達成協(xié)議，保險合同成立。

　　”投保人提出訂立保險合同為目的的意思表示，方式主要是填寫(xiě)保險單、發(fā)出投保函或者電話(huà)及當面洽談。

　　保險人承諾的方式表現為以言辭或書(shū)面的方式表示同意，或將保險費收據交付投保人表示同意。

　　投保單不記載合同的條款，本身不是正式合同的文本，但如果投保人填具后并且保險人接受，它可以成為保險合同的一部分。

　　保險單是保險人和投保人就保險合同條款達成一致的書(shū)面憑證。

　　很多學(xué)者認為，保險單是保險合同成立的書(shū)面憑證而不是合同本身。

　　保險合同成立與否取決于雙方的口頭或書(shū)面的約定，不取決于保險單是否簽發(fā)，其根據在于保險合同是非要式合同。

　　但是保險實(shí)務(wù)中的具體作法不太一致。

　　例如乘坐交通工具購買(mǎi)保險時(shí)，通常沒(méi)有雙方當事人的協(xié)商，即要約和承諾的過(guò)程。

　　保險單是格式合同，投保人購買(mǎi)保險合同即告成立。

　　因此，當僅有投保人填具投保單，而無(wú)保險人的承諾或正式開(kāi)具的保險單，保險合同就沒(méi)有成立。

　　此時(shí)很可能是由于保險人的過(guò)失造成。

　　在此期間內如果發(fā)生保險事故，投保人無(wú)法根據保險合同要求保險人賠付，而只有根據要求保險人承擔締約過(guò)失責任。

　　最高人民法院關(guān)于審理保險糾紛案件若干理由的解釋(征求意見(jiàn)稿)第四條也具體規定：財產(chǎn)保險的投保人向保險人交付投保單后，保險人未及時(shí)簽發(fā)保險單或者表示拒絕承保的，保險人應當按照合同法第四十二條的規定承擔責任。

　　(二)保險合同無(wú)效產(chǎn)生締約過(guò)失責任

　　保險合同的無(wú)效，是指保險合同已經(jīng)訂立，但由于違反國家法律或其他理由，合同在法律上自始不發(fā)生效力，雙方當當不受合同約束的情形。

　　導致保險合同無(wú)效的要件，原則上可以適用我國《民法通則》和《合同法》中關(guān)于無(wú)效合同的規定具體要件為：第一，行為人的主體合格。

　　自然人、法人或者其他組織需具備商事主體的必要條件，是委托代理人辦理的，應該出去授權委托書(shū)。

　　第二，意思表示一致無(wú)瑕疵。

　　第三，合同內容合法，不違反法律和社會(huì )公共利益。

　　例如保險標的本身具有合法性;保險合同內容不違反法律的規定;當事人不得為非法目的而訂立保險合同。

　　除此之外，《保險法》中規定的情形有：(1)投保人對保險標的無(wú)保險利益;(2)投保人為無(wú)民事行為能力人投保以死亡為給付保險金條件的保險，法律另有規定的除外;(3)以死亡為給付保險金條件的合同，未經(jīng)被保險人書(shū)面同并認可保險金額的，但法律另有規定的除外;(4)惡意的復保險。

　　(三)保險合同被撤銷(xiāo)產(chǎn)生締約過(guò)失責任

　　《合同法》第五十四條規定：“下列合同，當事人一方有權請求人民法院或者仲裁機構變更或者撤銷(xiāo)：(一)因重大誤解訂立的;(二)在訂立合同時(shí)顯失公平的。一方以欺詐、脅迫的手段或者乘人之危，使對方在違背真實(shí)意思的情況下訂立的合同，受損害方有權請求人民法院或者仲裁機構變更或者撤銷(xiāo)。”合同存在此類(lèi)情形時(shí)，享有撤銷(xiāo)權人得依法行使撤銷(xiāo)權，是合同歸于無(wú)效對合同無(wú)效有過(guò)錯的一方應依締約過(guò)失責任制度，賠償對方因信賴(lài)合同有效所造成的損失。

　　《保險法》第17條第1款規定：訂立保險合同，保險人應當向投保人說(shuō)明保險合同的條款內容，并可以就保險標的或者被保險人的有關(guān)情況提出詢(xún)問(wèn)，投保人應當如實(shí)告知;第17條第2款規定：投保人故意隱瞞事實(shí)，不履行如實(shí)告知義務(wù)的，或者因過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承�；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人有權解除保險合同。

　　說(shuō)明義務(wù)是先合同義務(wù)。

　　說(shuō)明、詢(xún)問(wèn)義務(wù)存在于保險合同訂立階段，因此性質(zhì)上與投保人的告知義務(wù)相同，屬于先合同義務(wù)，而不是合同義務(wù)。

　　違反該義務(wù)即可能發(fā)生締約過(guò)失責任。

　　而國外保險立法一般并沒(méi)有明確規定保險人對保險條款的內容作解釋或說(shuō)明的義務(wù)，而是運用合意規則或誠實(shí)信用原則以及格式合同規制規則來(lái)處理相關(guān)理由。

　　我國《保險法》明確規定保險人的說(shuō)明義務(wù)，是我國保險立法的一大特色。

　　這主要是考慮到我國目前保險業(yè)尚不發(fā)達，社會(huì )公眾對保險的相關(guān)知識尚不普及，而且對于保險合同這種典型的格式合同也應給予特殊的規制。

　　同樣的，在保險合同已經(jīng)成立但尚未生效的時(shí)期，因保險人的理由未能在合理的期限內及時(shí)出具保單，保險人對發(fā)生保險事故的被保險人承擔的也是締約過(guò)失責任，而不是所謂的保險責任。

　　二、締約過(guò)失責任的賠償

　　締約過(guò)失損失范圍的確定包括信賴(lài)利益和固有利益損失范圍的確定。

　　信賴(lài)利益是指締約人對締約行為的合理信賴(lài)而相信能夠取得的，與合同有關(guān)的現有利益和期待取得的利益。

　　關(guān)于信賴(lài)利益的損失的賠償，我國學(xué)者一致認為，旨在使信賴(lài)方因信賴(lài)過(guò)錯方的締約行為而付出的各種費用得到補償，從而使當事人處于合同從未訂立之前的良好狀態(tài)，當事人在合同以前的狀態(tài)與現有狀態(tài)之間的差距，就是信賴(lài)利益損失的范圍。

　　信賴(lài)利益的損失包括直接損失和間接損失。

　　直接損失為：(1)締約費用：(2)準備履行所支出的費用;(3)以上費用的利息。

　　間接損失主要是締約人喪失與第三人訂立合同機會(huì )所產(chǎn)生的損失。

　　關(guān)于固有利益損失，臺灣學(xué)者王澤鑒認為，對加害型的締約過(guò)失行為侵害人身權或所有權等固有權利的，其賠償范圍應為由此所造成的一切損失。

　　但是此種情形是締約過(guò)失責任和侵權責任的競合，筆者認為在侵權責任比較完善的情況下，應該適用侵權責任的規定。

　　在保險合同中如果發(fā)生締約過(guò)失責任，保險公司需要承擔的可能不僅是對方支出的交易成本，而且還可能要承擔保險事故的賠償責任。

　　因此，保險公司在與投保人訂立保險合同時(shí)，應當嚴格按照法律法規的規定，遵守誠實(shí)信用的原則，在締結合同過(guò)程中履行告知和通知的義務(wù)。

　　投保人也應當仔細閱讀保險條款，對保險標的的狀況如實(shí)告知，雙方在協(xié)商一致的情況下完成締結過(guò)程。

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