公立集約化醫學(xué)檢驗結果互認探索
作為檢驗結果標準化的邏輯延伸，檢驗結果互認能否走向醫檢分開(kāi)，能否與政府推行的“分級診療”相契合，這也是當前醫改框架下的新課題，值得我們去大膽探索，積極推進(jìn)。
公立集約化醫學(xué)檢驗結果互認探索
摘要：
公立性集約化檢測服務(wù)模式的設計與應用，與國家衛生政策相契合。
在不增加投入的情況下，通過(guò)管理和服務(wù)模式的優(yōu)化，實(shí)現了檢驗結果區域內互認，解決了患者重復檢查多、檢驗結果互認難、政府財政投入分散、重復建設明顯、檢驗能級低、檢驗成本高、質(zhì)量控制難等問(wèn)題。
本文結合松江區區域臨床檢驗中心實(shí)現檢驗結果互認的歷程，認為二級、一級醫院間檢驗結果互認應結合地域醫療機構分布特點(diǎn)，可以在同一醫學(xué)檢驗質(zhì)量標準和評價(jià)上，構建區域醫學(xué)檢驗結果互認體系，合理選擇互認項目，讓患者從中享受更大便利和實(shí)惠，并逐步擴大醫學(xué)檢驗結果互認范圍。
關(guān)鍵詞：
公立;集約化臨床檢驗;結果互認;醫療資源優(yōu)化配置
檢驗結果互認已成為時(shí)下檢驗界熱議的話(huà)題，受到廣大患者和臨床醫護的關(guān)注。
盡管中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會(huì )(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“衛計委”)辦公廳2006年發(fā)布了《關(guān)于醫療機構間醫學(xué)檢驗、醫學(xué)影像檢查互認有關(guān)問(wèn)題的通知》，提出在醫療機構間互認醫學(xué)檢驗、醫學(xué)影像檢查，
對于合理有效利用衛生資源、降低患者就診費用、簡(jiǎn)化患者就醫環(huán)節、改進(jìn)醫療服務(wù)、在醫療過(guò)程中體現以人為本的服務(wù)理念，具有重要意義。
但在具體實(shí)施過(guò)程中仍然困難重重。
究其原因，主要體現在以下3個(gè)方面方面：(1)患者很難完整保存所有的檢驗報告，醫生也無(wú)法完全了解長(cháng)期連續的患者病史，使患者不得不做重復檢驗;(2)醫學(xué)檢驗同城互認的信息載體目前還停留在紙質(zhì)報告上，
容易破損和遺失，不能保全原始信息;醫院現有的信息系統還是以院內網(wǎng)為主，沒(méi)有構成區域醫療衛生共享網(wǎng)絡(luò )，因此無(wú)法通過(guò)信息網(wǎng)絡(luò )系統實(shí)現方便、及時(shí)和準確的結果互認，
造成檢驗結果互認在技術(shù)層面上無(wú)法有效實(shí)施;(3)長(cháng)期以來(lái)，我國醫療體系中普遍存在醫學(xué)檢驗資源分布不均、利用效率低下的問(wèn)題，最先進(jìn)的檢驗設備主要集中在大城市的三級醫院特別是三級甲等醫院。
一、二級醫院，基層醫院大多配備簡(jiǎn)單的檢驗設備，能夠檢驗的項目十分有限，或是由于缺乏技術(shù)人員，部分檢驗結果的可信度也遭到質(zhì)疑，因此診療活動(dòng)受到很大限制，
導致檢驗結果在不同醫院之間難以互認;(4)在臨床實(shí)際應用過(guò)程中并非所有的檢驗項目都能同時(shí)互認，尤其是患者病情的動(dòng)態(tài)變化和一些具有時(shí)效性的檢驗項目，如血常規中的白細胞計數等[1-2]。
因此，實(shí)現醫學(xué)檢驗結果互認互通，是改善醫學(xué)檢驗資源分布、提高資源利用率、減輕患者負擔的必然要求。
上海市松江區區域臨床檢驗中心成立于2011年，是在松江區衛計委的頂層設計和大力支持下，依托松江區中心醫院檢驗科建立的公立性臨床檢驗機構，運行以來(lái)取得了良好的社會(huì )效益和經(jīng)濟效益，在全國具有示范性意義。
現將其實(shí)現區域內檢驗結果互認的實(shí)踐經(jīng)驗總結如下。
1檢驗結果互認的探索與實(shí)踐
1.1管理模式的探索與實(shí)踐
2005年9月，上海市政府確定將松江區定為“三醫”(即醫療、醫保和醫藥)聯(lián)動(dòng)改革試點(diǎn)區，松江區開(kāi)始了對衛生改革的積極探索和實(shí)踐，這為公立集約化檢驗運行模式的出現奠定了基礎。
“國家衛計委歷年衛生工作要點(diǎn)通知”中關(guān)于區域化醫療的發(fā)展也作了如下要求：2010年，要求研究設置區域化醫療;2011年，要求設置區域化醫療中心試點(diǎn);2012年，要求推動(dòng)實(shí)施區域化醫療;2015年，要求全力推進(jìn)公立醫院改革，大力推進(jìn)分級診療工作。
國家政策的出臺有力推動(dòng)了區域化醫療的發(fā)展進(jìn)程，建設具有顯著(zhù)特色的綜合性區域醫療中心成為松江區衛計委和中心醫院的愿景。
上海市松江區共有15家一級醫院、7家二級醫院和23家民營(yíng)醫院，不同等級醫院數量相對較多，且各自設有檢驗科，在管理水平、人員素質(zhì)、檢驗設備和檢驗方法上常導致各醫療機構間相同檢驗項目的檢測結果存在差異，無(wú)法在轄區醫院間得到臨床醫師的認可，在造成醫療資源浪費的同時(shí)，也增加了患者就醫負擔。
此外，個(gè)體化的管理模式嚴重阻礙了本地區醫學(xué)檢驗的學(xué)科建設和發(fā)展[3]。
為改善這一局面，松江區衛計委經(jīng)過(guò)多年籌備與協(xié)調，決定依托上海市松江區中心醫院的區域優(yōu)勢，將其建成具有顯著(zhù)特色的綜合性區域醫療中心。
2008年5月松江區危重病急救臨床中心建立并運行;2010年，松江區消化疾病臨床診治中心和區域影像診斷中心落成;2011年11月，上海首家公立性區域臨床檢驗中心正式運行;2014年，松江區區域病理診斷中心建成并運行。
目前，區域臨床檢驗中心承擔著(zhù)松江區中心醫院、樂(lè )都醫院和全區15家社區衛生服務(wù)中心的臨床檢驗工作，按照發(fā)展規劃，下一步區內5家二級醫院和23家民營(yíng)醫院將逐步納入其中，徹底推動(dòng)區域化醫療的深度與廣度建設。
1.2整合檢驗資源
松江區區域臨床檢驗中心通過(guò)優(yōu)化實(shí)驗室空間布局，更換LIS系統，擴容儀器設備，確保硬件資源充足(圖1見(jiàn)《國際檢驗醫學(xué)雜志》網(wǎng)站主頁(yè)“論文附件”)。
同時(shí)采取招聘、引進(jìn)和培養方式規劃人才梯隊，提升軟實(shí)力。
目前檢驗中心擁有正式員工60名，其中博士2名，碩士4名，本科34名;實(shí)驗室總面積達1200平方米，開(kāi)設檢驗項目500余項，儀器設備以Roche、梅里埃、BD、Sysmex等知名品牌為主，總價(jià)值3000多萬(wàn)元，有力保證了區域化檢驗工作的開(kāi)展[4]。
由于減少了對基層醫院財政的分散投入，醫療資源集中利用，松江區衛計委在確保轄區檢驗質(zhì)量的同時(shí)，也在一定程度上節省了開(kāi)支。
區域臨床檢驗中心業(yè)務(wù)量從2010年的不足4000萬(wàn)元增長(cháng)至2015年的1.3億元(見(jiàn)圖2)。
1.3“統一度量衡”：檢驗結果互認的前提
檢驗結果是實(shí)驗室這個(gè)“加工車(chē)間”的最終“產(chǎn)品”，實(shí)驗室的硬件、軟件水平以及檢驗人員的素質(zhì)水平?jīng)Q定著(zhù)檢驗結果的可信度。
只有實(shí)現檢驗結果標準化，不同醫療機構進(jìn)行的檢驗都遵循同樣的技術(shù)標準和操作規范，檢驗結果才具有同樣的“標準”，才能在不同醫療機構之間互相“流通”，實(shí)現互認[5]。
區域臨床檢驗中心成立前，松江區各醫療機構所開(kāi)展檢驗項目在名稱(chēng)上并不統一，如同樣的項目或服務(wù)內容名稱(chēng)卻不相同，或同樣的名稱(chēng)但服務(wù)內容不同;同時(shí)，
各醫院檢驗科采用的設備差別較大，方法學(xué)、試劑、校準品和質(zhì)控品各不相同，檢驗技師素質(zhì)參差不齊，不僅不利于同行間的業(yè)務(wù)交流，更對醫學(xué)檢驗結果共享互認造成巨大障礙。
因此，松江區域臨床檢驗中心采取了一系列舉措統一標準：(1)建立覆蓋檢驗前、檢驗中和檢驗后環(huán)節的質(zhì)量管理體系，建立健全規章制度和標準操作規程，
通過(guò)ISO15189醫學(xué)實(shí)驗室質(zhì)量和能力認可，并將管理理念區域化，使得員工每項檢驗活動(dòng)都有章可循;①檢驗前環(huán)節質(zhì)量控制為確�；鶎俞t院三大常規檢測質(zhì)量，
同時(shí)確保檢驗前采樣的質(zhì)量，檢驗中心加強與基層檢驗人員聯(lián)動(dòng)，通過(guò)開(kāi)展檢驗業(yè)務(wù)培訓與考核、質(zhì)量督查、學(xué)術(shù)交流、發(fā)放《臨床檢驗手冊》與宣傳資料、基層檢驗人員來(lái)中心工作學(xué)習等方式保證檢驗質(zhì)量，
開(kāi)設“檢驗醫師在松江”微信公眾號、建立區域檢驗微信群，方便檢驗信息的發(fā)布與溝通;區內各醫院統一LIS系統，統一項目名稱(chēng)，
統一收費標準，統一標本條形碼，統一采樣耗材，統一報告格式(圖3～5見(jiàn)《國際檢驗醫學(xué)雜志》網(wǎng)站主頁(yè)“論文附件”);統一向15家社區衛生服務(wù)中心和3家分中心發(fā)放72孔離心機18臺，血清標本統一使用分離膠管離心后送達區域臨床檢驗中心;統一使用專(zhuān)業(yè)物流公司配送檢驗標本。
松江區域臨床檢驗中心的標本來(lái)源比較分散，除樂(lè )都醫院外，還有15家社區衛生服務(wù)中心的檢驗標本。
為保證檢驗標本運送準確及時(shí)，并符合檢測及生物安全的嚴格要求，檢驗中心采取以下措施：依據各醫院所處地理位置和檢測項目的時(shí)限要求，合理設計5條物流路線(xiàn)，
配備6部物流車(chē)，數名專(zhuān)職物流人員，保證所有標本在每天11：30之前送達檢驗中心，并在標本接收過(guò)程中嚴格遵守生物安全管理規范。
溫度控制：采用專(zhuān)用標本運輸箱，遞送員配備無(wú)線(xiàn)射頻裝置(RFID)，對醫院標本及標本箱溫度進(jìn)行掃描數據并實(shí)時(shí)上傳，車(chē)輛安裝GPS衛星定位，通過(guò)監控中心設立的監管設備，
工作人員實(shí)時(shí)對標本的收取時(shí)間、數量以及運送過(guò)程中的保存溫度、質(zhì)量現狀進(jìn)行監管，保證標本安全、準確、及時(shí)送達檢驗中心(圖6見(jiàn)《國際檢驗醫學(xué)雜志》網(wǎng)站主頁(yè)“論文附件”)[6-7]。
�、跈z驗中環(huán)節質(zhì)量標準化：檢驗中心成立后，轄區各基層醫院三大常規項目保留，其他檢驗項目的標本集中送往檢驗中心檢測，基本實(shí)現區內同一檢驗項目使用一種儀器、一種方法和試劑的檢測形式，
確保檢驗結果的一致性;區域臨床檢驗中心和基層醫院檢驗科每年參加上海市臨床檢驗中心室間質(zhì)評活動(dòng)，規范開(kāi)展室內質(zhì)量控制、比對、校準和性能驗證活動(dòng)[8]。
�、蹤z驗后環(huán)節質(zhì)量監督：規范實(shí)驗結果的再分析、再確認、危急值傳報與登記、報告單的書(shū)寫(xiě)方式、書(shū)寫(xiě)要素、描述方式、參考值表示方式等，保證出具合格的檢驗報告。
(2)提升檢驗人員綜合素質(zhì)檢驗的發(fā)展僅僅依靠先進(jìn)的儀器設備是行不通的，更重要的是人才的競爭。
區域臨床檢驗中心注重加強人才培養，鼓勵員工參加成人繼續再教育學(xué)習，采取請進(jìn)來(lái)走出去的辦法，積極創(chuàng )造條件讓員工參加院外、院內學(xué)術(shù)交流，組織科室內部的業(yè)務(wù)學(xué)習，有針對性選派業(yè)務(wù)骨干赴國內、外進(jìn)修，加強人才業(yè)務(wù)和科研能力的培養。
1.4提升學(xué)科地位，重視檢驗結果互認的宣傳
為提升學(xué)科地位，松江區區域臨床檢驗中心制定“一面兩點(diǎn)”的發(fā)展規劃，即以區域醫療集中檢測平臺建設的完善和發(fā)展作為“一面”，以感染性疾病、消化道疾病的實(shí)驗室診斷及相關(guān)基礎研究作為“兩點(diǎn)”，全面推動(dòng)學(xué)科發(fā)展。
學(xué)科2011年建成區域臨床檢驗中心，2012年入選院重點(diǎn)學(xué)科，2013年成為松江區醫學(xué)重點(diǎn)學(xué)科，2014年通過(guò)ISO15189醫學(xué)實(shí)驗室質(zhì)量和能力認可，2015年獲得上海市醫學(xué)重點(diǎn)專(zhuān)科(A)類(lèi)。
學(xué)科地位的提升促進(jìn)了松江區醫學(xué)檢驗事業(yè)的發(fā)展，有力推動(dòng)檢驗結果的區域互認。
此外，通過(guò)各類(lèi)媒體和醫院的大力宣傳，以及檢驗人員耐心向廣大患者介紹檢驗結果可以互認的范圍、依據，及時(shí)解答廣大患者對不能互認的醫學(xué)檢驗結果的疑問(wèn)，增強了醫患之間的理解與溝通。
松江區域臨床檢驗中心運行4年來(lái)，已取得良好的社會(huì )效益和經(jīng)濟效益，在國內有一定的示范意義，多地兄弟單位紛紛效仿，目前已接待國、內外來(lái)訪(fǎng)參觀(guān)50余次，使得檢驗結果實(shí)現更大范圍內互認愈發(fā)變得可能。
2討論
公立集約化檢驗管理模式很好地適應了松江區醫療衛生事業(yè)，有利于檢驗質(zhì)量的提升、結果的同城互認以及學(xué)科的可持續發(fā)展。
首先，作為一個(gè)政府主導、民營(yíng)資本參與的區域性臨床檢驗中心，其在利益追求、質(zhì)量保證和患者服務(wù)方面，具有良好的客觀(guān)公正性。
其次，松江區域集中檢驗和結果互認是在綜合考慮了二級、一級醫院間地域分布特點(diǎn)，并在同一醫學(xué)檢驗質(zhì)量標準上才得以實(shí)現的，達到了醫療資源的優(yōu)化配置，解決了基層醫院檢驗成本高、檢驗能級低、檢驗技師素質(zhì)不均、質(zhì)量無(wú)法保證、結果無(wú)法互認等諸多現實(shí)問(wèn)題，讓轄區百姓在基層醫院即可方便享受大醫院同質(zhì)檢驗服務(wù)。
檢驗醫學(xué)正面向自動(dòng)化、標準化、信息化和智能化方向發(fā)展，但影響更為深遠的應該是一種工作理念和工作模式的轉變。
區域化檢驗和結果互認是符合醫學(xué)檢驗發(fā)展規律的必然趨勢，公立性檢驗機構仍是醫學(xué)檢驗服務(wù)的主體，第三方檢驗(或獨立實(shí)驗室)是有益和必要的補充，第三方檢驗與醫院既有競爭又有合作，
衛生主管部門(mén)特別是省市臨床檢驗中心，可發(fā)揮其指導、協(xié)調與監管職能，打破既往無(wú)序競爭、資源浪費的局面，使三者合作，協(xié)力為患者打造價(jià)格更低廉、質(zhì)量更優(yōu)質(zhì)的醫學(xué)檢驗服務(wù)環(huán)境。
松江區區域臨床檢驗中心運營(yíng)模式作為一次大膽的創(chuàng )新與嘗試，為檢驗醫學(xué)的發(fā)展提供了新思路，也意味著(zhù)臨床實(shí)驗室的服務(wù)范圍、管理模式和學(xué)科建設等正在悄然改變。
目前，實(shí)現更大范圍內的檢驗結果互通互認還有很長(cháng)的路要走，還需要更多的探索。
作為檢驗結果標準化的邏輯延伸，檢驗結果互認能否走向醫檢分開(kāi)，能否與政府推行的“分級診療”相契合，這也是當前醫改框架下的新課題，值得我們去大膽探索，積極推進(jìn)。
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