如何豐富預防性康復醫學(xué)的內涵論文
現代康復醫學(xué)是一個(gè)新興的學(xué)科，在世界范圍內，公認為它始于第一次世界大戰；引入我國，是80年代初期的事。在我國系統地接受過(guò)正規康復專(zhuān)業(yè)培訓的人員不多，而由于這個(gè)學(xué)科正在發(fā)展中，所以這里的正規概念尚在不斷充實(shí)中；所以在醫學(xué)隊伍中，包括醫學(xué)管理人員，概念模糊，觀(guān)點(diǎn)混亂不僅嚴重困擾著(zhù)正在從事康復醫學(xué)的工作者，也使得臨床醫學(xué)、預防醫學(xué)工作者無(wú)所適從。以下是整理的預防康復
環(huán)境法學(xué)研究影響性因素實(shí)證分析 基于CSSCI法學(xué)基于CSSCI(2000―2011)的我國新聞學(xué)與傳播學(xué)學(xué)科知基于SCILAB與Tcl/Tk構建中學(xué)幾何教學(xué)的方式分析Acta Mathematica Scientia(English Series)Journal of Materials Science TechnologyJournal of Geographical SciencesAdvances in Atmospheric SciencesChinese Geographical ScienceScience China Earth SciencesScience China
1.問(wèn)題的提出
在中國生命科學(xué)學(xué)會(huì )第二屆全國生命科學(xué)研討會(huì )(1997年8月北京）上，我們聽(tīng)到兩組數字：一組是醫源性感染者，全國平均約為就醫者的10%左右，一組是藥源性疾患，包括就醫者和自購藥品者，全國平均為40%?60%我們曾與五官科醫生座談，他們發(fā)現兒童少年的藥源性耳聾幾乎常年均可遇到，成年人藥源性共濟失調也時(shí)有發(fā)生。這些嚴重反應多為不可逆的，但又不是預防醫學(xué)工作的對象。
康復醫學(xué)的對象是原發(fā)性殘疾患者及繼發(fā)性殘疾患者。由于殘疾流行病學(xué)、遺傳流行病學(xué)在預防醫學(xué)學(xué)科中有了較大發(fā)展，某些易致殘疾病菌苗、疫苗的預防接種，對孕婦的科學(xué)監測的推行，婦幼保健工作的進(jìn)展，這些在康復醫學(xué)的總論中己開(kāi)始有所論述。所以，原發(fā)性殘疾可望見(jiàn)到下降趨勢。但繼發(fā)性殘疾，特別是由于種種原因，醫源性疾患（指醫源性感染及藥源性疾患），或多或少地成為繼發(fā)性疾患，這個(gè)嚴峻的形勢，使得康復醫學(xué)并行地介入臨床醫學(xué)的緊迫性更加突出了。使得康復醫學(xué)工作者有“康復醫療與臨床醫療應同時(shí)進(jìn)行，只是在不同臨床階段中兩者有側重點(diǎn)不同而己。一般而言，康復介入愈早，效果愈好，愈省精力、時(shí)間和經(jīng)費”的論述，成為富有管理智慧的箴言，同時(shí)，也能抓住防止殘損發(fā)展為殘疾，防止殘疾發(fā)展為殘障，防止原發(fā)性障礙發(fā)展為繼發(fā)性障礙的最早時(shí)機和最好時(shí)機。
但這幾個(gè)最早時(shí)機和最好時(shí)機，由誰(shuí)來(lái)抓？過(guò)去的臨床醫學(xué)，只對病，不對人，沒(méi)有抓的管理要求；預防醫學(xué)，從概念定義看，就沒(méi)有到臨床醫學(xué)中尋找這種動(dòng)機的主動(dòng)；保健醫學(xué)不顧及此更屬自然；康復醫學(xué)，也只是在總論中提及，遠沒(méi)有分病種、分階段的詳實(shí)論述，盡管好好地總結，己有教訓足可有相當論述，但由于康限，不管是“作為功能醫學(xué)的康復醫學(xué)”還是“作為障礙醫學(xué)的康復醫學(xué)”，主要就是通過(guò)“訓練再訓練”使己經(jīng)傷殘障礙（殘損、殘疾、殘障）的功能，盡可能地恢復到最好的程度�！邦A防性康復醫學(xué)”，己經(jīng)是開(kāi)拓性提法了，卓大宏先生主編的《中國康復醫學(xué)》中有一節專(zhuān)述。
2.歷史的局限
為了更好地再開(kāi)拓，我們必須對康復醫學(xué)學(xué)科發(fā)展的歷史性局限有更為清楚的回顧。
單說(shuō)康復醫學(xué)的產(chǎn)生，是與戰爭聯(lián)在一起的，1917年，在紐約成立了“國際殘疾人中心”，它是第一次世界大戰的派生物。當時(shí)正值第一次世界大戰期間，所以目的就是受傷軍人盡快康復，重上戰場(chǎng)。這個(gè)歷史背景，長(cháng)期以來(lái)，局限了人們的認識，直到1969年，WHO康復專(zhuān)家委員會(huì )還是從功能障礙的恢復這一特定立場(chǎng)來(lái)定義康復二字的。它說(shuō)：康復是指綜合協(xié)調地應用醫學(xué)、社會(huì )、教育、職業(yè)的以至其他措施，對殘疾者進(jìn)行訓練和再訓練，減輕殘疾因素造成的后果，以盡量提高其活動(dòng)功能，改善生活自理能力，重新參加社會(huì )生活。1981年修改為“采取一切措施，減輕殘疾和因殘疾帶來(lái)的后果，提高其才智和功能，以使他們重新回到社會(huì )中去'在這兩個(gè)定義中，根本沒(méi)有預防殘疾的要求和動(dòng)機，所以才有“康復醫學(xué)并不擔負醫學(xué)中的全部對象，而只是以上述運動(dòng)障礙及其相關(guān)障礙為主要康復對象’的說(shuō)法。
美國國立康復醫學(xué)研究中心（NCMRR)成立于1993年。他把系統論引進(jìn)了康復進(jìn)程把W,HO的障礙三個(gè)層級：殘損（形態(tài)，功能缺損）、殘疾(能力低下）、殘障（社會(huì )性不利）拓展為五個(gè)層級：病理生理、功能殘損、功能受限、能力障礙、社會(huì )限制?但令人感興趣的是他們認為這個(gè)障礙結構，不一定是個(gè)固定順序的單向的線(xiàn)性模型，而是一個(gè)可以出現可逆的非線(xiàn)性的整觀(guān)特點(diǎn)，這就為康復醫學(xué)留出了眾多的完善自己的空間，為康復醫生在實(shí)踐中把握可逆、轉機的最好時(shí)機指出了可能性，為他們創(chuàng )造學(xué)術(shù)成就提供客觀(guān)機會(huì )；為康復理論工作者利用非線(xiàn)性非平衡理論的自組織理論的“新四論”（突變論、超循環(huán)論、耗散結構論、協(xié)同論）及非線(xiàn)性動(dòng)力學(xué)的“新三學(xué)”（混沌學(xué)、分形幾何學(xué)、孤波學(xué)）研究障礙發(fā)生（物理性因素之外）、發(fā)展及康復(生理性可逆、可塑）的機制提供了全新的空間。知不足方知求前進(jìn)，歷史的局限恰恰為我們提供了前進(jìn)的機會(huì )。所以，盡管NCMRR仍然認為障礙學(xué)是康復醫學(xué)的靈魂即基本內涵，但它把康復醫學(xué)的外延大大拓展了，特別是把康復醫學(xué)學(xué)科的理論建設移到一塊最新的學(xué)術(shù)基石上，這對康復醫學(xué)學(xué)科建設大有好處，極利于突破歷史對它無(wú)形的因襲局限，使康復醫學(xué)的理論研究更富個(gè)性。
3.如何豐富預防性康復醫學(xué)的內涵
現在有較多的人認為，現代醫學(xué)的完整體系，應由保健醫學(xué)、預防醫學(xué)、臨床醫學(xué)和康復醫學(xué)四個(gè)方面構成。人類(lèi)要健康的生活，需要有身體上、心理上和社會(huì )上三個(gè)完好狀態(tài)來(lái)保障，這三個(gè)完好狀況是不得病或少得病的前提。良好的生活習慣，科學(xué)的合理膳食，樂(lè )觀(guān)向上的心境，適宜的體育鍛煉，都是重要的保健醫學(xué)的措施，持之以恒，也是大衛生觀(guān)的預防醫學(xué)措施，有些還可成為康復醫學(xué)的措施。但臨床醫學(xué)，某些病或病人到了醫院診病或住院治療之后，有些病仍然會(huì )伴生殘損、殘疾、殘障，這幾乎與戰爭伴生障礙一樣不可抗拒。但是，康復醫學(xué)中預防意識的加強，不僅是全面貫徹“預防為主”方針的結果，也是醫療實(shí)踐中一些事實(shí)的推動(dòng)，特別是一些繼發(fā)性殘損、殘疾、殘障的發(fā)生，患者、患家與醫生、醫院的矛盾糾紛擴大，促進(jìn)了醫學(xué)學(xué)術(shù)向更精細的方面發(fā)展，預防繼發(fā)性障礙必然會(huì )逐漸逼出一些說(shuō)法，從總論泛泛地籠統論述，轉向各論性質(zhì)的病病論述，層層論述。在診斷階段，正確診斷就會(huì )爭取時(shí)間，這肯定有潛在康復價(jià)值；處方，這對減少藥源性疾患肯定會(huì )有因果作用；手術(shù)方案的制定，術(shù)式的選擇，手法的處理，都會(huì )對預后產(chǎn)生直接影響；在住院期間，對病人各種反應的正確判斷和措施采取，都會(huì )對將來(lái)生活質(zhì)量留下好的或壞的印記，所以在臨床醫學(xué)與康復醫學(xué)必然重疊的這一段，一個(gè)醫生不具備預防性康復醫學(xué)的觀(guān)點(diǎn)和措施的采取，就不是一位完全的合格的臨床醫生。在康復醫學(xué)受到正確對待以后，康復床位將比臨床床位多出幾倍，搶救生命階段或急性病程一經(jīng)結束，患者進(jìn)入康復階段，轉入康復病床非藥物治療措施為主時(shí)，才是康復醫生單獨工作之時(shí)。但這時(shí)，繼發(fā)性障礙的預防仍必須擺在日程之上。
4.另一種思考
康復醫學(xué)是面對功能障礙而興起的被動(dòng)性的新學(xué)科，它的初始內涵不包括預防障礙的內容;但不論是學(xué)術(shù)的發(fā)展還是實(shí)際的需要，預防殘損、殘疾、殘障的發(fā)生，似應包涵在康復醫學(xué)的外延之中。如果再仔細思考，可認為醫生與患者之間，患者與患者之間是互為環(huán)境的，患者與醫院以及患者與醫療設備之間及障礙者與所用的康復器械之間的關(guān)系，更明確就是人與環(huán)境的關(guān)系，這就使人想到人類(lèi)工效學(xué)。國際人類(lèi)工效學(xué)會(huì )給人類(lèi)工效學(xué)下的定義為：“研究人在特定工作環(huán)境中的解剖學(xué)、生物學(xué)和心理學(xué)等問(wèn)題，研究人與機器及環(huán)境相互作用下，怎樣統籌兼顧，以使工作效率、人的健康、安全和舒適達到最優(yōu)。我國《中國企業(yè)管理百科全書(shū)》中，對人類(lèi)工效學(xué)則定義為：“研究人和機器、環(huán)境相互作用及其結合，使設計的機器和環(huán)境系統適合人的生活、心理等特點(diǎn)（對康復器械設計更應如此引注者)，達到生產(chǎn)中提高效率、安全和舒適的目的。如果提出醫患工效學(xué)，就是醫患兩個(gè)主體與醫院設備環(huán)境之間的關(guān)系，要保證醫患兩個(gè)安全和舒適，提高效率也即最好的安全、舒適和醫療康復的最佳狀態(tài)。這比康復醫學(xué)追求的功能恢復到最佳狀態(tài)還多一個(gè)醫生的效率、安全與舒適。事實(shí)上在醫源性感染中，醫生與患者同處一個(gè)危險的環(huán)境，只是醫生多些防護知識，有些自我保護能力罷了；這一點(diǎn)卻正好說(shuō)s月，醫生在保護患者不被傷害上尚有更大的潛力，這正是預防性康復醫學(xué)要深入研究與實(shí)踐的領(lǐng)地。這些思考使人前瞻地感到，如果提出醫患工效學(xué)，能否更全方位促進(jìn)康復醫學(xué)的發(fā)展呢？可待有心者再顧及得更深刻一些，自然會(huì )來(lái)討論。我們期待著(zhù)康復學(xué)術(shù)界對此思考并反應。
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