臨床醫學(xué)生藥學(xué)倫理教育實(shí)踐論文

　　臨床規范用藥以防范藥害事件發(fā)生是醫務(wù)人員的一項重要職責。醫務(wù)人員缺乏對藥物相關(guān)知識的掌握往往導致許多錯誤，造成藥害。醫生的道德水準對藥物療效起著(zhù)十分重要的作用，在醫學(xué)教育中實(shí)施醫學(xué)人文教育是醫學(xué)教育改革和發(fā)展的客觀(guān)要求。探討倫理學(xué)的教學(xué)擴展至教學(xué)醫院的做法并完善教學(xué)模式、特點(diǎn)、方法、評價(jià)體系等內容，使醫學(xué)倫理學(xué)科發(fā)揮應有的價(jià)值，是一項十分有意義的工作。為了強化實(shí)習醫學(xué)生安全用藥意識，作為教學(xué)醫院，在《臨床藥理學(xué)》課程的有關(guān)章節中以醫療機構臨床藥物應用實(shí)例的形式講解有關(guān)藥學(xué)倫理的內容，做一探索性的研究。

　　1醫學(xué)生藥學(xué)倫理教育的必要性

　　1．1從事醫學(xué)職業(yè)的需要

　　近年來(lái)，高校教育中重點(diǎn)強調包括思想道德素質(zhì)、文化素質(zhì)、業(yè)務(wù)素質(zhì)和身體心理素質(zhì)的教育，其中思想道德素質(zhì)教育是根本。醫學(xué)倫理教育具有明顯的職業(yè)特點(diǎn)，密切聯(lián)系醫學(xué)生實(shí)際，符合社會(huì )發(fā)展和醫療衛生改革的實(shí)際需要，對醫學(xué)生具有較強的親和力。醫學(xué)倫理教育是對醫學(xué)生進(jìn)行思想道德素質(zhì)教育的最有效途徑，對醫學(xué)生的健康成長(cháng)和醫學(xué)院校的長(cháng)期發(fā)展具有重要意義。研究顯示，心理咨詢(xún)與治療倫理學(xué)教育課后醫學(xué)生對心理咨詢(xún)和治療倫理的幾個(gè)重要方面如專(zhuān)業(yè)能力、情感能力、知情同意、保密原則、費用和治療設置、雙重關(guān)系、心理測驗的使用的判斷均產(chǎn)生了明顯的變化，呈現出倫理教育課后倫理意識越來(lái)越清晰、明確的趨勢。

　　1．2強化臨床實(shí)習階段醫學(xué)生涉及藥學(xué)的倫理教育

　　加強學(xué)生綜合知識培養，研究生命倫理學(xué)的教學(xué)實(shí)踐對學(xué)生普及基本的生命倫理學(xué)知識起到積極的作用。傳統的倫理學(xué)教學(xué)內容多注重醫學(xué)倫理學(xué)理論知識的灌輸，忽視醫學(xué)倫理學(xué)教學(xué)內容對實(shí)踐問(wèn)題的應對能力培養，導致醫學(xué)生認為醫學(xué)倫理學(xué)理論空洞，難以滿(mǎn)足他們的實(shí)踐需求，因此對醫學(xué)倫理學(xué)的學(xué)習缺乏興趣。以臨床用藥實(shí)例形式講解藥學(xué)倫理課的內容，克服了抽象、空洞和泛化，取得了較好的效果。

　　1．3醫學(xué)生缺乏臨床用藥風(fēng)險防范意識

　　醫療機構藥學(xué)風(fēng)險是醫療機構使用藥品過(guò)程中由不確定因素導致?lián)p害發(fā)生的用藥風(fēng)險是與預期治療結果相悖的不確定因素，可直接導致藥品引發(fā)的醫療事故。臨床醫師正確認識藥學(xué)風(fēng)險并加以防范是擺在醫療機構面前的長(cháng)期的重要任務(wù)。應強調醫療行為人的作用，強調道德倫理在臨床診療實(shí)踐的重要性，掌握用藥風(fēng)險的發(fā)生發(fā)展的過(guò)程及規律，為患者提供安全的醫療是臨床醫師特別是剛剛參加醫療工作的年輕醫師經(jīng)常面對的。

　　2藥學(xué)倫理教育的主要內容

　　2．1臨床藥物傷害的實(shí)例教育

　　嚴重藥品不良反應及藥品不良事件是醫療機構總是盡量避免發(fā)生而又經(jīng)常發(fā)生的事情。避免嚴重的藥品不良反應即安全用藥也是藥物應用遵循的三項原則之中最基本的要求。醫療機構的藥品傷害事件源于醫療工作的粗心馬虎、不負責任。

　　2．2藥物臨床試驗的倫理原則

　　醫學(xué)生參加臨床工作后面臨的一項重要的臨床工作是藥物臨床研究。藥物臨床試驗是涉及人的生物醫學(xué)研究項目，其首要原則是臨床試驗的倫理性大于試驗的科學(xué)性，保障受試者的權益。涉及的倫理問(wèn)題有兩方面內容:一是保護受試者的權利，包括知情同意權、隱私保密權和公正權等;二是保護受試者的利益，即使受試者受益最大化、風(fēng)險最低化，并且相對預期利益而言其風(fēng)險是合理的。同時(shí)，也考慮到生物醫學(xué)研究人員的利益、需求以及社會(huì )的公共利益。強調藥物試驗必須對受試者的個(gè)人權益給予充分的保障，并確保實(shí)驗的科學(xué)性和可靠性。受試者的權益、安全性和健康必須高于對科學(xué)和社會(huì )利益的考慮。結合實(shí)例將藥物臨床研究，系統的講解涉及的倫理要求。通過(guò)直觀(guān)的教育使學(xué)生產(chǎn)生深刻的記憶。

　　2．3藥物臨床應用的倫理原則

　　藥物臨床應用的基本原則是安全、有效、經(jīng)濟，用藥安全體現了醫學(xué)倫理的底線(xiàn)原則即不傷害原則，是對醫師最起碼的倫理要求，是應該做到的。其內容包括提高用藥安全意識，維護患者的健康利益和生命安全;遵守國家有關(guān)藥品管理的法律、法規、規章和規范性文件;落實(shí)醫療責任，防止用藥錯誤發(fā)生;加強道德修養，排除臨床用藥的趨利思想及不當利益干擾，努力減少臨床不合理用藥;最大限度的減少藥品不良反應;加強與患者的溝通，做到知情同意，合理用藥，合理施治。

　　3藥學(xué)倫理教育的方法和形式

　　3．1在《臨床藥理學(xué)》部分章節增加知識點(diǎn)

　　在《臨床藥理學(xué)》課程教學(xué)中涉及藥品不良反應、藥品不良事件、藥物臨床試驗、臨床用藥管理等章節及知識點(diǎn)增加藥學(xué)倫理內容，以多媒體教學(xué)對在醫院實(shí)習的醫學(xué)生充分展示圖片形式的實(shí)例教育，給醫學(xué)生以視覺(jué)的沖擊。

　　3．2以臨床用藥醫囑分析臨床用藥的倫理原則

　　臨床治療經(jīng)常會(huì )遇到藥物的超適應證、超劑量、超療程使用問(wèn)題，面對飽受疾病痛苦的患者，也是醫生面臨的治療抉擇問(wèn)題�！逗諣栃粱�宣言》附加原則指出，“當無(wú)現存有效的預防、診斷和治療方法治療患者時(shí)，若醫師覺(jué)得有挽救生命、重新恢復健康或減輕痛苦的希望，在取得患者知情同意的情況下醫師應該不受限制地使用尚未經(jīng)證實(shí)的或是新的預防、診斷和治療措施�！痹趯�(shí)際的臨床實(shí)踐中，臨床醫師需提供必要的臨床證據如權威專(zhuān)著(zhù)記載、專(zhuān)業(yè)學(xué)會(huì )發(fā)布的指南、臨床大樣本的試驗結果以及必要的循證醫學(xué)分析結果等，取得患者知情同意的情況下，經(jīng)醫院倫理委員會(huì )確認該治療是為了患者的健康權益而不是為了醫學(xué)研究目的和其他目的之后予以實(shí)施。讓醫學(xué)生知道這種行為的是非善惡取決于行為的后果，并不取決于其性質(zhì)，符合倫理學(xué)的后果論。如醫院對已批準適應證為治療進(jìn)展期卵巢癌一線(xiàn)治療、轉移性乳腺癌聯(lián)合化療失敗的患者、非小細胞肺癌患者的一線(xiàn)治療藥物紫杉醇，臨床常用于治療胃癌。雖然是超適應證使用，但是申請使用科室提供的中華醫學(xué)會(huì )的診療指南，將紫杉醇聯(lián)合使用氟尿嘧啶列為治療胃癌的全身化療常用方案，經(jīng)醫院倫理委員會(huì )同意在患者知情的情況下用于胃癌的治療。

　　3．3藥品不良反應傷害的實(shí)例教育

　　藥品上市前的研究具有局限性，也可能帶來(lái)傷害。一是從動(dòng)物實(shí)驗推測到人;二是臨床試驗存在病例數有限、觀(guān)察時(shí)間短、受試人群限制、用藥條件限制、用藥目的單純的缺欠。藥物試驗中發(fā)現的問(wèn)題只是冰山一角，也就出現1960年前后在歐美地區、日本治療妊娠反應的沙利度胺藥物事件，受害患兒人數超過(guò)1萬(wàn)人。在我院治療1例確診為非霍奇金淋巴瘤(結外邊緣帶B細胞淋巴瘤MALT型)Ⅲ期的患者時(shí)，醫囑Ｒ－CHOP方案治療。先行給予止痛劑和抗過(guò)敏藥處理患者，輸注藥物利妥昔單抗時(shí)，患者出現呼吸困難，口唇紫紺，恐慌感，逐漸加重，發(fā)生利妥昔單抗引起的罕見(jiàn)嚴重不良反應支氣管哮喘。即刻停藥處理，癥狀緩解，隨醫囑改用CHOP方案藥物治療。

　　3．4藥品不良事件傷害的實(shí)例教育

　　結合醫院幾年發(fā)生的真實(shí)的臨床案例，將醫療機構經(jīng)常見(jiàn)到的不良用藥的表現形式概括為:處方藥物不對癥，藥物選擇缺陷、錯用藥，缺乏指南的規范性用藥，缺乏循證醫學(xué)支持的經(jīng)驗用藥如超適應證、超劑量、超療程使用藥品，用法錯誤，藥物配伍禁忌下用藥、對已知藥品過(guò)敏的患者使用該藥等醫師處方問(wèn)題;發(fā)出過(guò)期藥、錯發(fā)藥，發(fā)藥不交代用法用量、不交代注意事項，未按照規定的標準儲存藥品而產(chǎn)生潛在的藥品質(zhì)量問(wèn)題，未控制高危藥品危險因素的用藥風(fēng)險，提供低質(zhì)量問(wèn)題藥品等藥師調劑問(wèn)題;輸液錯誤、打錯針、不嚴格按照操作規程配制輸液(藥物溶解不充分、配置輸液時(shí)治療用藥的剩余藥液超過(guò)規定量)、不嚴格按照操作規程輸液(避光輸注、過(guò)快或過(guò)慢輸注等)等護士操作問(wèn)題。這些問(wèn)題隨之帶來(lái)的是極易發(fā)生的藥物傷害事件。臨床的真實(shí)病例觸目驚心，如一患者因手術(shù)后排尿困難，醫生使用擬M膽堿藥氨甲酰膽堿以消除尿潴留，藥師誤將去極化類(lèi)肌松藥氨酰膽堿視作氨甲酰膽堿發(fā)出，致患者呼吸衰竭死亡。由于床號錯誤，護士將其他床位患者的催產(chǎn)素誤注射給正常臨產(chǎn)婦，引發(fā)子宮強直收縮，被迫急行剖宮產(chǎn)。一男嬰患者細菌性痢疾合并中毒性腸麻痹，醫生在抗菌、補液治療中，因腹脹加劇準備使用新斯的明注射治療。醫師將該藥口服量看成肌內注射量開(kāi)出醫囑，誤用后數分鐘后患兒面色發(fā)紺，出現意外事故。在醫、護、藥三個(gè)環(huán)節中均可能發(fā)生藥物的傷害事件，上述的每一個(gè)案例都留有醫院對患者的藥物傷害事件的影子，對于實(shí)習醫學(xué)生來(lái)說(shuō)是生動(dòng)的典型案例教育，這些案例也都滲透著(zhù)患者的付出和傷害的代價(jià)。

　　3．5藥物試驗的倫理問(wèn)題實(shí)例講解

　　藥物臨床試驗監督管理和遵守的法則是根據《中華人民共和國藥品管理法》《藥物臨床試驗質(zhì)量管理規范》《藥物臨床試驗倫理審查工作指導原則》，國際醫學(xué)科學(xué)組織理事會(huì )(CIOMS)與世界衛生組織(WHO)的《涉及人的生物醫學(xué)研究國際倫理準則》，世界衛生組織《生物醫學(xué)研究審查倫理委員會(huì )操作指南》等。綜合幾個(gè)藥物試驗案例，分析藥物臨床試驗存在的問(wèn)題主要有:試驗機構缺乏專(zhuān)職化人員;質(zhì)量管理體制不健全，缺乏改進(jìn)和落實(shí);醫院倫理委員會(huì )的倫理審查流于形式，缺乏實(shí)質(zhì)內容，記錄不完善和追蹤有差距;臨床研究結果有時(shí)被人為修飾;實(shí)驗室的檢驗設備使用不規范，檢驗結果判定標準不一;實(shí)驗方案、研究病歷、病例報告表、日記卡等時(shí)機不當，可操作性差;試驗用藥及資料交接、儲存保管、試驗使用不當;數據不能及時(shí)、無(wú)誤、完整的記錄與保存，可溯源性差;部分受試者保護權益的責任落實(shí)沒(méi)有到位等。目前雖然國家有較為健全的臨床試驗法律法規，但是在監管體制尚不完善的情況下，藥物臨床試驗的實(shí)驗數據的真實(shí)性會(huì )因制藥公司資助的臨床試驗而形成的報告產(chǎn)生偏倚。強化倫理教育，強化道德倫理的重要性，落實(shí)藥物試驗過(guò)程中的各個(gè)責任方的責任，包括行政主管部門(mén)及醫療機構的管理者，作為臨床醫生的研究者，受試者，醫療機構倫理委員會(huì )和臨床試驗申辦方。

　　4對臨床實(shí)習階段醫學(xué)生實(shí)施藥學(xué)倫理教育的體會(huì )

　　4．1有利于強化學(xué)生的情感能力

　　面對藥物傷害的歷史和現實(shí)，可以激起學(xué)生的憐憫共鳴，從而產(chǎn)生一種責任的沖動(dòng)。臨床治療上的精益求精、工作上認真負責，需要行為人用點(diǎn)滴的行為具體表現，如果沒(méi)有高尚的精神，很難在日復一日的工作中體現。就在這進(jìn)步的過(guò)程中，起伏凹凸、陰暗光明、波峰波谷的映襯對比之下，或是或非、或正或誤、或贊或嘆，平和看來(lái)也都是題中應有之義，會(huì )給醫學(xué)生一些警示。

　　4．2有利于強化學(xué)生的事外功夫

　　案例分析教學(xué)有利于提高學(xué)生分析問(wèn)題的能力、拓寬分析問(wèn)題的思路，可以充分發(fā)揮他們的想象空間，有利于創(chuàng )新思維的培養。疾病復雜致臨床治療中還存在著(zhù)經(jīng)驗治療問(wèn)題。在這種情況下，診斷和治療都需要摸索，并需要患者的積極配合，否則將無(wú)法進(jìn)行。醫生必須從多邊緣學(xué)科汲取營(yíng)養，包括哲學(xué)、心理學(xué)、倫理學(xué)、法學(xué)、社會(huì )學(xué)等學(xué)科的知識。通過(guò)努力掌握本領(lǐng)，學(xué)生會(huì )感到莫大的成就感和榮譽(yù)感。事外功夫是結合自己工作的實(shí)踐、體會(huì )、認識、感悟，廣攬博收、厚積薄發(fā)、鍥而不舍。事外功夫是內力的調動(dòng)，完全是內心控制力的表現，是內心深處的情感調動(dòng)，精神的升華。

　　4．3增強學(xué)生高尚醫德的責任感

　　案例教育的作用是通過(guò)以往醫療機構發(fā)生的事件、產(chǎn)生的結果以及對內心的觸動(dòng)和感悟，產(chǎn)生一種強烈的記憶，其傳遞的真情會(huì )喚醒良知。通過(guò)案例式的系統介紹，能產(chǎn)生從生理向心理的延伸，能使人的心理獲得舒適平和的感覺(jué)，能進(jìn)一步促進(jìn)行為人的理解力和進(jìn)取心，使行為人變得善解人意、充滿(mǎn)責任感。使醫生在醫療這種職業(yè)行為中，在誤解、曲解聲中進(jìn)行醫療活動(dòng)，而沒(méi)有怨言。

　　4．4掌握藥學(xué)倫理在臨床實(shí)踐中的基本應用規律

　　重點(diǎn)強調藥學(xué)倫理將對學(xué)生們的醫學(xué)倫理意識水平和敏感度的提高產(chǎn)生積極的作用。通過(guò)遵守道德法則、倫理法則的醫療活動(dòng)，在遵循國家法律法規和不損害醫患雙方利益的前提下，合理診治，合理用藥。

　　4．5掌握相關(guān)法律法規的臨床運用

　　行為人的思想意識提高了，運用藥物使用相關(guān)的法律、法規、規章于臨床醫療實(shí)踐會(huì )產(chǎn)生良好的結果。醫學(xué)生在以后的臨床工作中，掌握藥物使用的依據，并且依據相關(guān)的道德規范及治療指南從事診療工作，會(huì )給患者帶來(lái)益處，也會(huì )大大的減少藥物引起的醫療傷害。

　　4．6有利于加強醫學(xué)技術(shù)應用的倫理規范

　　醫療機構正在加強醫務(wù)人員應用醫學(xué)技術(shù)倫理規范管理，培養和加強自身的職業(yè)倫理操守，用自身掌握的醫學(xué)技術(shù)知識從事符合倫理規則的事情。對醫學(xué)生來(lái)說(shuō)，強化醫學(xué)生倫理規范意識，并使之成為其未來(lái)從業(yè)的一種職業(yè)要求�，F實(shí)更重要的是，要把這些醫學(xué)技術(shù)應用規范納入專(zhuān)門(mén)針對醫學(xué)生開(kāi)展的職業(yè)指導課程內容，并給予高度重視。

　　4．7有利于提高防止醫療藥害的警戒水平

　　醫務(wù)人員在診療活動(dòng)中充分掌握藥物知識，嚴格執行操作規程，合理診治，合理用藥，對患者處以同情心，多一份責任心，形成醫、護、藥多環(huán)節控制，就能夠減少、避免臨床藥害發(fā)生。

　　5結語(yǔ)

　　嘗試對在醫療機構實(shí)習階段的醫學(xué)生的倫理教育目的是系統的將醫療機構相關(guān)的藥物應用涉及的倫理道德的真實(shí)案例集中展現在學(xué)生的面前，以強化倫理道德在醫療工作的重要性及其應用價(jià)值，為醫學(xué)生以后的臨床醫療工作打下良好的道德基礎。雖然真實(shí)的案例教育有一定的震撼力，但是，幾年的探索實(shí)踐還沒(méi)有形成完整的藥學(xué)倫理案例教育體系，有些臨床的藥物應用真實(shí)案例還需要進(jìn)一步的挖掘，倫理導向仍需要進(jìn)一步強化。

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