中藥注射劑靜脈滴注時(shí)的稀釋劑銜接
中藥注射劑靜脈滴注時(shí)的稀釋劑銜接
【摘要】 目的 針對中藥注射劑臨床應用中存在的安全隱患，尋找解決辦法。
方法 對新昌人民醫院2008年1月~2011年7月的ADR上報資料及其他醫院等單位的相關(guān)報道，進(jìn)行綜合分析。
結果 提出中藥注射劑靜脈滴注時(shí)，同一稀釋劑銜接和隔瓶銜接的辦法。
結論 用同一稀釋劑銜接或隔瓶銜接，可以避免輸液器中剩余藥液與銜接稀釋劑或藥物之間產(chǎn)生的安全隱患，提高中藥注射劑的用藥安全。
【關(guān)鍵詞】 中藥注射劑; 靜脈滴注; 稀釋劑銜接
中藥注射劑作為2000多年我國醫藥精髓的延續和創(chuàng )新，在一定程度上彌補了傳統中醫藥在危重癥領(lǐng)域的缺陷。
一些好的中藥注射劑品種，效果良好，在臨床上具有不可替代性，這是中藥注射劑被寄予較高期望的好的一面[1]。
但在靜脈滴注時(shí)的安全性問(wèn)題不容小視。
1 中藥注射劑的稀釋劑選擇�
1.1 宜用葡萄糖注射液作為稀釋劑的品種 參麥、生脈、丹參、香丹、丹紅、冠心寧、舒血寧、燈盞花素、黃芪、紅花、魚(yú)腥草、茵梔黃、苦黃、參附、痰熱清、華蟾素、磷酸川芎嗪注射液、丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液、注射用血栓通(凍干)、血塞通注射液和注射用血塞通等。
1.2 既可用葡萄糖，又可用氯化鈉作為稀釋劑的品種 蓮必治、喜炎平、熱毒寧、天麻素、麝香、銀杏達莫、苦碟子、醒腦靜、疏血通、艾迪、得力生注射液、注射用丹參(凍干)、燈盞花素、穿琥寧、炎琥寧，注射用鹽酸或磷酸川芎嗪等。
1.3 宜用氯化鈉作為稀釋劑的品種 燈盞細辛注射液、血必凈注射液等。
2 中藥注射劑輸液瓶與其他藥物輸液瓶的稀釋劑銜接�
在稀釋劑本身選擇正確的前提下，還有一個(gè)稀釋劑銜接的后續問(wèn)題。
例如：甲瓶藥物為參麥，稀釋劑為葡萄糖;乙瓶稀釋劑為氯化鈉，藥物為氯化鉀,維生素C等，無(wú)論是先點(diǎn)滴甲瓶或乙瓶，輸液器中所存在的甲或乙瓶的剩余藥液，均會(huì )造成的由于稀釋劑的改變，可能使中藥注射劑(參麥注射液)產(chǎn)生肉眼不可見(jiàn)的不溶性微粒。
不溶性微粒進(jìn)入體內會(huì )造成局部血管堵塞、供血不足，在組織中形成肉芽腫，產(chǎn)生靜脈炎、過(guò)敏反應、熱原樣反應等。
2.1 析出不溶性微粒的原因 一是溶媒性質(zhì)的改變(包括pH的改變和電解質(zhì)的影響等)。
二是(甲、乙瓶中的)藥物之間的直接相互作用的結果。
2.2 如何避免因溶媒性質(zhì)的改變而帶來(lái)的風(fēng)險 例如：甲瓶藥物為參麥，稀釋劑為葡萄糖;乙瓶稀釋劑為葡萄糖，藥物略;丙或丁瓶稀釋劑為NS或GNS+藥物。
3瓶或3瓶以上輸液的情況，住院患者極其普遍。
其中2瓶的稀釋劑相同就可以先甲瓶，再乙瓶，后丙或丁瓶，或反之。
2.3 如何避免藥物之間直接相互作用引起的不溶性微粒帶來(lái)的風(fēng)險 例如：甲瓶痰熱清注射液20 ml+5%葡萄糖�250 ml�靜滴;乙瓶注射用硫酸依替米星0.15 g+5%葡萄糖100 ml靜滴。
20 ml痰熱清注射液在250 ml葡萄糖注射液中的濃度過(guò)高，如果甲瓶輸注后就銜接乙瓶，由于甲乙瓶中藥物之間的直接相互作用，容易產(chǎn)生結晶性沉淀或不溶性微粒。
應考慮排除輸液器中剩余藥液與銜接瓶藥物之間直接作用所致的不溶性微粒帶來(lái)的隱患，除分瓶點(diǎn)滴以外，還必須隔瓶銜接，即甲瓶-其他瓶-乙瓶(或倒之)。
3 中藥注射劑的現狀�
姜珊等[2]報道，中藥注射液中微粒存在和增加的原因有：(1)與輸液配伍使用的溶媒;(2)聯(lián)合用藥;(3)原藥材來(lái)源、生產(chǎn)工藝與環(huán)境的影響;(4)臨床使用環(huán)境與操作;(5)中藥注射劑的劑型(粉針與水針);(6)配伍藥液放置時(shí)間與藥液濃度。
劉佳林等[3]報道，解決中藥注射劑安全問(wèn)題的對策：(1)補充新藥申報過(guò)程中缺少的藥理、藥效學(xué)實(shí)驗;(2)不斷提高中藥注射劑生產(chǎn)技術(shù)和質(zhì)量控制水平，鼓勵自主創(chuàng )新;(3)對企業(yè)實(shí)施GMP的情況加強監管;(4)加強中藥注射劑的上市后再評價(jià)，加速不良品種的淘汰工作;(5)中藥注射劑使用單位應規范用藥行為。
張力等[4]報道，未按說(shuō)明書(shū)用法使用引起相關(guān)不良反應的情況有：(1)給藥途徑和(或)給藥方式不當。
(2)配制溶劑使用不當，①配制溶劑類(lèi)型不當;②配制溶劑濃度不當;③配制溶劑用量不足。
(3)給藥速度過(guò)快。
(4)藥物的劑量使用不當(超劑量用藥)。
其他相關(guān)報道，在引起不良反應的藥物種類(lèi)中，中藥注射劑基本上排在抗感染藥物之后處于第2位。
例如：(1)復旦大學(xué)附屬上海第五人民醫院藥劑科楊耀芳等[5]報道，2005年7月~2006年12月268例ADR，其中抗感染藥物居首位，其次為中藥制劑。
(2)寧波市藥品不良反應監測中心吳海雯[6]報道，抗感染藥物和中藥注射劑不良反應高發(fā)生率與多種因素有關(guān);其中，中藥注射劑引起的不良反應550例，占9.59%(3)浙江省中醫院臨床藥學(xué)室姜麗麗等[7]報道，2006年1月~2007年12月上報的ADR共460例，其中由中藥注射劑引起的不良反應137例(約占29.78%)。
本院2008年1月~2011年7月上報的藥品不良反應共369例，其中中藥注射劑27例。
中藥注射劑引發(fā)的藥物不良反應亦排第2位，與上述報道基本一致。
4 討論�
由于稀釋劑的選擇不當，中藥注射劑與不當的稀釋劑配伍、包括輸液器中的剩余藥液、銜接不當的稀釋劑，一旦產(chǎn)生肉眼可見(jiàn)的不溶性沉淀、結晶等情況，醫務(wù)人員包括患者及其家屬都能夠及時(shí)地發(fā)現，立即停藥后一般不會(huì )產(chǎn)生附加的不良反應。
但是，令筆者擔憂(yōu)的是肉眼不可見(jiàn)的不溶性微粒，且連續靜脈滴注時(shí)間長(cháng)時(shí)，危害極大，應該防患于未然。
例如：在2010年的某次本院臨床用藥情況抽查中得到如下相關(guān)信息，患者，女，56歲，入院時(shí)間2010年6月27日，疾病診斷為高血壓病、2型糖尿病、糖尿病腎病、慢性腎臟病4期、腎性貧血、左側胸腔積液、腹腔積液等11項;50 ml參麥注射液，靜滴，1次/d，2010年9月14日開(kāi)始至調查當日2010年10月29日仍在使用(已使用1個(gè)半月，且繼續在用)。
對這樣長(cháng)期使用中藥注射劑的患者，必須引起醫生重視，特別要注意稀釋劑的銜接問(wèn)題，在病情得到控制后，應及時(shí)停藥。
尤其是在連續多日靜脈滴注的情況下，由肉眼不可見(jiàn)的不溶性微粒所致的不良反應，極有可能造成醫護人員的疏忽。
《中國藥典》規定，各種濃度、各種規格的葡萄糖注射液的pH均為3.2~5.5;各種規格的0.9%氯化鈉注射液的pH均在4.5~7.0[8]。
稀釋劑間的pH有較大差別，稀釋劑銜接的不一致、很可能造成不溶性微粒的產(chǎn)生。
另外，氯化鈉注射液還由于電解質(zhì)的作用對剩余藥液產(chǎn)生影響。
因此，葡萄糖注射液和氯化鈉注射液之間不可隨意銜接。
各規格、濃度的葡萄糖氯化鈉注射液的pH均在3.5~5.5[8]，雖然pH與葡萄糖注射液一致，但由于含有氯化鈉，其電解質(zhì)作用仍然不可忽視。
為安全起見(jiàn)，亦不可與葡萄糖注射液隨意銜接。
采用相同的稀釋劑銜接，可以避免中藥注射劑靜脈滴注時(shí)剩余藥液與銜接稀釋劑之間帶來(lái)的隱患，提高安全用藥。
參 考 文 獻�
[1] 鐘振華.中藥注射劑藥物警戒啟航.中國處方藥,2009，1(82):�22-�23.�
[2] 姜珊.中藥注射液不溶性微粒的研究現狀與再認識.中國藥師,2009，12 (10):1465-1468.�
[3] 劉佳林.中藥注射劑安全性問(wèn)題分析及對策.中草藥,2009，40 (11):附1-附3.�
[4] 張力.中藥注射劑不合理使用相關(guān)不良事件案例分析與探討.中國藥物警戒,2009,6 (10):598-602.�
[5] 楊耀芳.268例藥品不良反應報告分析.抗感染藥學(xué),2007,4 (4):176.�
[6] 吳海雯.2008年度寧波市藥品不良反應報告分析.中國藥師,2010,13 (1):124-126.�
[7] 姜麗麗.中醫院137例中藥注射劑不良反應的報告分析及安全用藥對策.臨床藥劑學(xué)雜志,2008,8 (2):63-67.�
[8] 國家藥典委員會(huì )編.中國藥典.第2部.北京：化學(xué)工業(yè)出版社， 2005：691-692,761.�
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