探究急診醫學(xué)臨床教學(xué)模式論文
急診醫學(xué)在現代醫學(xué)體系中占有重要的地位，在國內醫學(xué)體系中地位越發(fā)重要，急診醫師數量缺口巨大。急診醫學(xué)作為醫學(xué)領(lǐng)域中一門(mén)具有多專(zhuān)業(yè)性質(zhì)的交叉臨床學(xué)科，一門(mén)在第一線(xiàn)挽救生命的綜合學(xué)科，急診醫學(xué)具有患者發(fā)病急、變化快，疾病譜廣等特點(diǎn)。急診臨床強調鑒別診斷與治療，強調醫生對復雜病情的應急處理能力。由于其臨床模式的特殊性，對急診醫生綜合能力素質(zhì)要求極高，對急診醫學(xué)臨床教學(xué)提出了更高的要求，普通的臨床教學(xué)模式不能很好適應急診臨床實(shí)際。目前暫未形成公認最優(yōu)的急診醫學(xué)臨床教學(xué)培養模式。本文將結合筆者工作的上海市光華中西醫結合醫院自身實(shí)際，對急診醫學(xué)臨床教學(xué)模式展開(kāi)探討。
急診醫學(xué)臨床教學(xué)特點(diǎn)
急診醫學(xué)作為一門(mén)獨立的醫學(xué)學(xué)科，包括了院前急救、院內搶救、多科室會(huì )診、重癥監護等多個(gè)環(huán)節，有著(zhù)自身獨特性。急診醫學(xué)面對病患具有發(fā)病急、疾病譜廣、病情變化快、患者和家屬情緒不穩定等特點(diǎn)。與常規門(mén)診相比，急診醫生需具備全面的基礎理論知識、扎實(shí)的臨床操作技能、綜合性的診療觀(guān)、先保命后治病的逆向思維能力、強大的心理素質(zhì)、高超的醫患溝通技巧，這對急診臨床教學(xué)培養提出了極高的要求。
雖然目前急診醫學(xué)在國內醫院臨床體系中已得到充分重視，各類(lèi)二甲以上醫院基本都開(kāi)設了急診科室(筆者工作的上海市光華中西醫結合醫院也于近年開(kāi)設了急診科室)，但從調研反饋情況來(lái)看，國內急診醫學(xué)臨床教學(xué)培養仍未成為獨立體系，存在許多不足之處:(1)急診醫學(xué)的理論教學(xué)仍未獨立，仍然采用“大雜燴”式的內科、外科混合教學(xué)作為急診理論教學(xué)基礎;(2)臨床實(shí)習欠缺，上海市住院醫師職業(yè)培訓培養計劃中，在急診見(jiàn)習實(shí)習時(shí)間非常有限，且大部分醫院未對實(shí)習醫生展開(kāi)急救演練培訓;(3)未針對急診醫學(xué)獨特性，開(kāi)展有針對性的醫生心理培訓和醫患溝通技能培訓;(4)由于急診特有的倒班制度，急診醫學(xué)理論臨床教學(xué)難以系統性的開(kāi)展，大多為碎片化的臨床個(gè)案教學(xué)。
急診臨床實(shí)習醫師普遍特點(diǎn)
作者單位：上海市光華中西醫結合醫院上海200052醫科大學(xué)生在經(jīng)過(guò)五～七年的大學(xué)基礎培訓后(上海市還包括兩年的住院醫師職業(yè)培訓)，進(jìn)入急診科室工作，其自身能力素質(zhì)與一名合格的急診醫師仍然存在較大的差距，主要體現在：
(1)對急診環(huán)境陌生，心里上未做好應對急診高強度節奏工作的準備。
與其它門(mén)診不同，急診是24小時(shí)班制度。由于人員編制等原因，急診醫生大部分要求獨立值班。作為實(shí)習醫生，心里上暫未做好獨立看診的準備。急診病患發(fā)病急、疾病譜廣，病患和家屬情緒激動(dòng)，更加大了診斷的難度，作為實(shí)習急診醫生，心里承受壓力大，暫時(shí)未能做好應對急診高強度節奏工作的心里準備。
(2)臨床經(jīng)驗少，缺乏足夠應對能力。
實(shí)習醫生一般臨床經(jīng)驗較少，特別是急診臨床經(jīng)驗幾乎沒(méi)有。面對急診發(fā)病急、發(fā)病重的工作情況，普遍缺乏足夠應對能力。
(3)醫學(xué)理論知識體系不夠全面，臨床操作技能欠缺，不能滿(mǎn)足急診臨床的要求。
急診醫學(xué)作為綜合性、全面性的醫學(xué)學(xué)科，對執業(yè)醫生要求極高，需要急診醫生具備全面扎實(shí)的醫學(xué)理論知識、熟練的臨床操作技巧，絕大部分急診臨床實(shí)習醫生暫未達到要求。
(4)醫患溝通能力欠缺
急診臨床醫學(xué)面對病患發(fā)病急、發(fā)病重、不能準確表達癥狀、患者和家屬情緒激動(dòng)情況非常普遍，極易引發(fā)醫患矛盾。因此要求急診醫生具備高超的醫患溝通技能。目前來(lái)看，急診臨床實(shí)習醫生普遍存在欠缺。
(5)對急診倒班制度不適應
急診作為24 小時(shí)班制，采用值班醫生倒班制度。對急診醫生生物鐘影響較大，需要較長(cháng)時(shí)間才能調整適應，急診醫生自身也需要心理建設和輔導，才能以積極樂(lè )觀(guān)的心態(tài)面對急診特殊的值班制度。
目前急診臨床教學(xué)的特點(diǎn)和弊端
急診臨床教學(xué)工作，肩負著(zhù)培養合格急診臨床醫生的重任。作為帶教導師，不僅要教授給實(shí)習醫生專(zhuān)業(yè)的理論知識和臨床操作技能，還要讓實(shí)習醫生學(xué)會(huì )如何與患者溝通，妥善處理好新環(huán)境下的醫患關(guān)系，培養出適應當前醫療環(huán)境的實(shí)用型高級急救人才。目前國內醫院急診臨床教學(xué)主要存在以下問(wèn)題：
(1)臨床集中教學(xué)采用多傳統PPT 照本宣科式宣講：缺乏針對性，不足以應對急診復雜的病癥特征。
(2)實(shí)習醫師存在被動(dòng)式的、跟隨式的觀(guān)察學(xué)習：帶教導師在查房問(wèn)診時(shí)候，實(shí)習醫生缺乏參與感，缺乏主動(dòng)思考，不利于成長(cháng)為獨當一面的合格急診科醫生。
(3)臨床教學(xué)案例碎片化：帶教導師結合臨床病例講解病理和施治，有一定實(shí)際意義。但由于其隨機性較大，不系統，不利于急診科實(shí)習醫師的盡快成長(cháng)。
(4)臨床操作教學(xué)課時(shí)少，考核機制不完善：急診醫療需使用很多醫療器械，對急診醫生操作節能水平要求較高，大部分急診科室對此塊內容重視不夠，認識不充分，且未形成相應考核機制。
(5)理論知識學(xué)習采用放任型的自我學(xué)習：急診醫生需要全面、系統的理論知識，普遍存在急診醫師自我學(xué)習缺乏指導的情況，自我學(xué)習沒(méi)有針對性，知識體系不健全，不能滿(mǎn)足急診科醫師全面、準確的知識儲備要求。
急診臨床教學(xué)模式上的探索和實(shí)效
上海市光華中西醫結合醫院急診科室自創(chuàng )立以來(lái)，在急診醫學(xué)臨床教學(xué)領(lǐng)域不斷探索，形成了一整套急診臨床醫生培養體系。針對急診醫學(xué)學(xué)科自身特點(diǎn)、急診實(shí)習醫生普遍特點(diǎn)、目前國內醫院急診臨床教學(xué)存在的問(wèn)題進(jìn)行了一些梳理和思考，取得了一定的成效。
(1)急診臨床教學(xué)要回到“病床前、儀器前、操作前”，一切教學(xué)工作圍繞“切實(shí)提高急診實(shí)習醫師水平”這一目標進(jìn)行。
(2)要盡可能創(chuàng )造實(shí)習醫生臨床操作的機會(huì )，提高臨床操作技能在醫生個(gè)人能力考核中所占比重。在國內機制中，考核才是最高指揮棒，把急診實(shí)習醫生的考核評定與操作技能掛鉤，才能引起足夠的重視，促進(jìn)急診實(shí)習醫生提高和鞏固操作技能的緊迫感，這也需要急診科室乃至全院在醫療器械資源方面的傾斜和支持。
(3)角色換位：讓急診實(shí)習醫生與帶教導師角色換位，自己模擬充當主角，擔任主講，培養其獨立思考和處理臨床問(wèn)題的能力。在晨間查房時(shí)，針對急診實(shí)習醫生較為熟悉的病患，急診帶教老師在不影響診療且帶教老師在旁指導的情況下盡可能多的讓學(xué)生動(dòng)手，尤其像心肺復蘇(CPR)、氣管插管、洗胃等操作，充分做到“放手不放眼”。
(4)開(kāi)展急診“臨床急救演練”。筆者工作的上海市光華中西醫結合醫院在這方面開(kāi)展較為成功，已成功開(kāi)展過(guò)多次“臨床急救演練”。演練模擬實(shí)際急診搶救全過(guò)程，從接診、診斷、會(huì )診、搶救全過(guò)程高仿真模擬。從調研反饋的情況來(lái)看，取得了良好的效果。實(shí)習醫生普遍反映經(jīng)過(guò)演練，對急診的特點(diǎn)有了更直觀(guān)、更深刻、更感性的認識。目前醫學(xué)診療手段飛速發(fā)展，有條件的醫院還可以開(kāi)展高端模擬系統的訓練，例如北京宣武醫院，已經(jīng)將生理驅動(dòng)高仿真模擬技術(shù)用于急診培訓，收效很好。
(5)充分利用微信、APP 等新媒體模式，增加急診醫學(xué)學(xué)習的趣味性，激發(fā)急診實(shí)習醫生的學(xué)習熱情，變被動(dòng)學(xué)習為趣味學(xué)習。急診醫學(xué)臨床教學(xué)要充分利用現代教育技術(shù)，在理論課中適量的插入結合教材的影像學(xué)資料，加深實(shí)習醫生對急診醫學(xué)的直觀(guān)印象。各種醫學(xué)APP 廣泛使用，讓學(xué)生對所學(xué)內容有身臨其境的體會(huì )，例如制作氣管插管的Flash 動(dòng)畫(huà)，可直觀(guān)反映氣管插管的過(guò)程、易發(fā)生誤插的原因及避免措施，給學(xué)生留下深刻記憶，取得了良好效果。
(6)加強急診臨床實(shí)習醫生醫患溝通能力的培養。良好的醫患溝通有助于醫務(wù)人員調整自己和患者的醫學(xué)觀(guān)念，有助于醫患雙方相互正確理解對方、協(xié)調關(guān)系，保證醫療活動(dòng)順利進(jìn)行。醫患糾紛日益增多的當今時(shí)代，急診科室作為醫患高危區域，醫患溝通能力的地位顯得尤為重要，是醫學(xué)診斷和臨床治療的需要，是減少糾紛、改善醫患關(guān)系的需要，也是社會(huì )對醫師從業(yè)的基本要求。筆者工作的上海市光華中西醫結合醫院急診科室，非常注意對急診實(shí)習醫生醫患溝通能力的培養，經(jīng)常利用科會(huì )時(shí)間溝通交流相關(guān)經(jīng)驗體會(huì )，培養提高急診實(shí)習醫生實(shí)際溝通能力，患者投訴率長(cháng)期保持在極低水平。
(7)每周組織科內小講課或病例討論，讓年輕的急診實(shí)習醫生在交流中學(xué)習提高，也起到互相啟發(fā)，共同提高的作業(yè)，在科室內形成良好的學(xué)習奮進(jìn)的氛圍，給年輕的急診實(shí)習醫生創(chuàng )造良好的成長(cháng)環(huán)境。
結 語(yǔ)
十年樹(shù)木，百年樹(shù)人。臨床教學(xué)是一個(gè)不斷探索的過(guò)程。針對迅速發(fā)展的急診醫學(xué)，目前暫未形成一個(gè)公認的最優(yōu)急診臨床醫學(xué)培養模式。全國各地區經(jīng)濟和醫療水平發(fā)展不平衡，各醫院管理和運行模式千差萬(wàn)別，急診醫學(xué)作為一個(gè)年輕的臨床學(xué)科，臨床教學(xué)任重而道遠。急診醫師培訓需要結合本地區和本醫院自身特點(diǎn)不斷探索和完善。他山之石，可以攻玉，本文在急診醫學(xué)臨床教學(xué)模式方面的探索，希望對各位醫學(xué)同仁有所感悟和啟發(fā)。
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