醫學(xué)生臨床見(jiàn)習現狀調查及解決途徑
醫學(xué)生臨床見(jiàn)習現狀調查及解決途徑
摘要：臨床見(jiàn)習是醫學(xué)教育的重要組成部分，本文總結臨床見(jiàn)習普遍中存在一些問(wèn)題，并針對這些問(wèn)題提出解決途徑，以期提高見(jiàn)習帶教質(zhì)量。
關(guān)鍵詞：臨床見(jiàn)習;問(wèn)題;解決途徑
醫學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性很強的學(xué)科，其教育質(zhì)量直接關(guān)系著(zhù)廣大人民群眾的生命安全。
而臨床見(jiàn)習是醫學(xué)教育的重要組成部分，是理論與實(shí)踐相結合的關(guān)鍵環(huán)節，是培養學(xué)生臨床思維能力的必要途徑。
醫學(xué)生的教育質(zhì)量不僅與理論課的教學(xué)質(zhì)量有關(guān)，更與臨床實(shí)踐教學(xué)的質(zhì)量關(guān)系密切[1]。
但臨床見(jiàn)習的過(guò)程中仍然存在一些亟待解決的問(wèn)題，本文通過(guò)臨床見(jiàn)習管理的實(shí)踐，提出解決的辦法，以期更好地提高醫學(xué)生的教育質(zhì)量。
一、臨床見(jiàn)習現狀
1.臨床科室對見(jiàn)習教學(xué)重視不夠。
臨床見(jiàn)習是培養學(xué)生臨床思維能力的重要環(huán)節，臨床帶教老師應具有豐富的臨床經(jīng)驗、扎實(shí)的理論基礎、優(yōu)秀的道德品質(zhì)，同時(shí)還需要具有較強的教學(xué)意識、豐富的語(yǔ)言表達能力和溝通能力。
但實(shí)際帶教過(guò)程中卻常常出現對見(jiàn)習教學(xué)重視不夠的現象。
(1)帶教老師安排不合理。
由于帶教老師均有較為繁重的臨床工作和科研任務(wù)，對于臨床見(jiàn)習的重要性認識不足[2]。
在對臨床見(jiàn)習課的檢查中發(fā)現，個(gè)別臨床科室帶教師資良莠不齊，甚至安排年輕老師帶教。
而這部分老師臨床經(jīng)驗不足，教學(xué)能力較差，甚至個(gè)別教師自身知識不豐富，在帶教過(guò)程中講授臨床基本知識層次不清，無(wú)法正確引導學(xué)生進(jìn)行臨床病史采集和基本的臨床診斷。
(2)教學(xué)準備不充分。
在檢查中發(fā)現，個(gè)別臨床科室在帶教中，沒(méi)有統一的見(jiàn)習教案、CBL教學(xué)未提前發(fā)放給教學(xué)內容，病案問(wèn)題設計不規范，各組老師帶教內容不一致，不能保證教學(xué)的同質(zhì)性[3]。
2.見(jiàn)習教學(xué)理念不正確。
帶教老師對學(xué)生完成見(jiàn)習起著(zhù)重要的主導作用，見(jiàn)習教學(xué)應以老師示教為主，學(xué)生問(wèn)診查體為輔。
教師應該帶著(zhù)學(xué)生在病員床旁按照臨床見(jiàn)習教學(xué)規范演示完整的病史采集過(guò)程，然后再選擇一個(gè)學(xué)生進(jìn)行問(wèn)診，在選擇學(xué)生問(wèn)診時(shí)，應該每次選擇不同學(xué)生，以便讓所有學(xué)生都有直接操作的機會(huì )，才能更好地培養學(xué)生問(wèn)診技巧及操作能力、病史采集能力及與病人溝通的能力。
(1)個(gè)別科室在臨床帶教過(guò)程中，個(gè)別教師認為臨床見(jiàn)習是學(xué)生自己的事，教師只要在學(xué)生采集完病史后于他們一起討論就行了。
于是將學(xué)生帶到病人床旁，讓學(xué)生根據理論課上教授的內容自行采集病史資料。
(2)個(gè)別教師在帶教過(guò)程中，雖然也在病員床旁觀(guān)察學(xué)生詢(xún)問(wèn)病史，但基本不糾正和引導學(xué)生正確采集病史。
而學(xué)生剛剛學(xué)習臨床理論課程，從未接觸過(guò)臨床病人，根本沒(méi)有臨床思維能力，直接問(wèn)診會(huì )處于無(wú)序狀態(tài)，導致病人焦慮和反感。
不僅不能讓學(xué)生建立正確臨床思維能力，反而會(huì )導致病員反感學(xué)生見(jiàn)習，因而不愿再讓學(xué)生見(jiàn)習。
3.見(jiàn)習教學(xué)病員資源不足。
(1)高等教育在國家政府的大力支持下得到了跨越性發(fā)展，全國各地高等院校實(shí)行擴招政策，目前高等醫學(xué)院校特別是地方性高等醫學(xué)院校的招生數量大幅增加，教學(xué)資源尤其是臨床教學(xué)資源的增加跟不上擴招所致的醫學(xué)生增加速度，致使臨床教學(xué)資源相對不足，因此出現教學(xué)用房、師資、教學(xué)病例的相對缺乏。
因此教學(xué)醫院部分科室存在見(jiàn)習時(shí)無(wú)患者的現象，從而影響臨床見(jiàn)習無(wú)法正常進(jìn)行。
(2)因為目前醫療環(huán)境變化，導致醫患關(guān)系緊張，患者的自我保護意識越來(lái)越強，對醫療服務(wù)和醫務(wù)人員的要求也越來(lái)越高，認為自己沒(méi)有義務(wù)成為學(xué)生的見(jiàn)習對象，因此不愿配合示教工作。
因此選擇示教病例難度增大，也容易引起醫療糾紛。
而學(xué)生缺乏溝通技巧的訓練和缺乏信心使得學(xué)生與患者溝通方面存在障礙。
在此情況下，取而代之的是在學(xué)習室或教室討論病例。
將大課便小課現象，無(wú)法培養學(xué)生臨床思維能力，不能有效地拓展學(xué)生課堂所學(xué)知識。
(3)部分疾病的發(fā)生具有季節性、偶發(fā)性等，譬如皮膚科的疾病中典型的大皰疹，一年難得見(jiàn)到幾例，無(wú)法在上課期間讓學(xué)生見(jiàn)習。
臨床見(jiàn)習教學(xué)過(guò)程中，某些科室存在其特殊性[6]。
例如，創(chuàng )傷外科教學(xué)涉及到外科學(xué)的所有學(xué)科，其患者具有危、重、急的特點(diǎn)，擇期手術(shù)病人少，術(shù)前體征難以見(jiàn)到，就診時(shí)間無(wú)規律[4]。
兒科學(xué)教學(xué)中患兒解剖結構、疾病種類(lèi)、臨床表現、診斷和治療等方面與成人有很大的差別，加上患兒不會(huì )用語(yǔ)言表達自己的病痛[5]。
婦產(chǎn)科學(xué)在診療過(guò)程中，患者心理上不可避免地表現出過(guò)分自尊和敏感，患者往往拒絕在學(xué)生面前面前展示自己的私密部位，特別是會(huì )拒絕有異性在場(chǎng)。
因此，科室的特殊性也會(huì )導致見(jiàn)習存在不同程度的困難。
4.學(xué)生積極性不高。
(1)調查發(fā)現，醫學(xué)專(zhuān)業(yè)出于喜歡而自愿報考的學(xué)生只有37.5%，這說(shuō)明大部分學(xué)生并非對醫學(xué)專(zhuān)業(yè)感興趣[6]，可能這部分學(xué)生對醫生這一職業(yè)了解不夠深刻，并未做好準備面對醫生這一職業(yè)可能存在的困難。
(2)學(xué)生們從小學(xué)到高中畢業(yè)經(jīng)過(guò)了十二年的緊張學(xué)習，且中小學(xué)教學(xué)基本是“填鴨式”的應試教育，進(jìn)入大學(xué)學(xué)習后，學(xué)校的管理模式發(fā)生完全的改變，部分學(xué)生放任自流，因此可能出現學(xué)生學(xué)習不夠投入，或者學(xué)習方法不當，在基礎理論階段的知識學(xué)得不夠扎實(shí)，導致在臨床學(xué)習階段因學(xué)習吃力而出現懈怠現象，進(jìn)而出現在見(jiàn)習期間遲到、早退甚至缺席現象。
二、提高臨床見(jiàn)習質(zhì)量的解決途徑
針對臨床見(jiàn)習存在的普遍問(wèn)題和特殊性問(wèn)題，為適應形勢發(fā)展要求，發(fā)揮醫院臨床教育實(shí)踐基地功能以及提高臨床見(jiàn)習教學(xué)質(zhì)量提出解決途徑，包括以下幾個(gè)方面。
1.制度建設。
提高臨床見(jiàn)習質(zhì)量，必須要有一套完整可行的見(jiàn)習制度，學(xué)生見(jiàn)習考勤、考核制度，包括見(jiàn)習過(guò)程隨機抽查、學(xué)生見(jiàn)習日志查閱、教學(xué)聯(lián)席會(huì )獲取信息、收集學(xué)生日常意見(jiàn)和建議、學(xué)生評教等。
另外，督導專(zhuān)家監督指導制度及帶教質(zhì)量考核評價(jià)獎懲制度也必不可少，例如見(jiàn)習效果等與個(gè)人業(yè)績(jì)掛鉤;成績(jì)突出者，在評優(yōu)、工資晉級、職稱(chēng)晉升等方面優(yōu)先考慮，從而有效調動(dòng)各級人員的積極性[7、8]。
通過(guò)制度建設，推動(dòng)臨床教學(xué)工作，提高臨床教學(xué)的管理水平，量化學(xué)生的見(jiàn)習質(zhì)量。
2.提高臨床見(jiàn)習重視度。
首先，學(xué)校和醫院領(lǐng)導應高度重視臨床見(jiàn)習，認識到臨床見(jiàn)習是醫學(xué)教育的重要組成部分及臨床理論與實(shí)踐相結合的關(guān)鍵環(huán)節。
其次，強化帶教教師教學(xué)意識，讓帶教教師認識到自身的言傳身教的重要性，引導臨床醫生積極參與教學(xué)工作，使醫療、教育相互促進(jìn)、共同提高。
給帶教教師更多時(shí)間熟悉臨床帶教計劃、鉆研帶教方案和研習帶教內容，保證帶教質(zhì)量。
學(xué)校方面應做好學(xué)生的思想動(dòng)員，多部門(mén)多層次、多角度監管。
要求學(xué)生組和班主任加強學(xué)生教育，讓學(xué)生認識到臨床見(jiàn)習對今后的臨床工作的重要性，提高學(xué)生的見(jiàn)習積極性。
3.加強臨床見(jiàn)習監督管理。
監督管理是提高臨床見(jiàn)習教學(xué)質(zhì)量，保證臨床見(jiàn)習的常規性開(kāi)展的必要條件，在整個(gè)見(jiàn)習過(guò)程中的作用不容忽視[3]。
包括領(lǐng)導的不定期抽查管理，督導組專(zhuān)家有序的監督管理，教學(xué)管理組的隨時(shí)監督管理，以及各教研室之間相互的監督管理。
只有這樣才能及時(shí)提出相應的建議或意見(jiàn)，并對見(jiàn)習不夠重視、帶教質(zhì)量較差的科室，限期整改并監督整改過(guò)程。
同時(shí)也督促了學(xué)生認真聽(tīng)課，以確保學(xué)生臨床見(jiàn)習的有序開(kāi)展，達到較為滿(mǎn)意的教學(xué)效果。
4.協(xié)調部分科室困難。
對承擔見(jiàn)習教學(xué)任務(wù)的科室，臨時(shí)出現臨床病例不足的情況，學(xué)校相關(guān)部應積極協(xié)助帶教科室與其他科室聯(lián)系，盡力解決病員不足的問(wèn)題，確保見(jiàn)習工作的順利進(jìn)行和帶教質(zhì)量。
5.加強臨床帶教師資教育與培訓。
在臨床教學(xué)過(guò)程中起主導地位的帶教教師的責任感、積極性及對教學(xué)的投入程度均直接影響臨床教學(xué)質(zhì)量。
(1)加強帶教老師培訓，保證臨床教學(xué)質(zhì)量。
首先應提高帶教教師的教學(xué)意識，充分認識到臨床教學(xué)的重要性，提高教師的責任感。
其次，加強帶教教師的教學(xué)技能，對帶教教師進(jìn)行一系列的崗前培訓，通過(guò)老教師帶新教師，課前試講、觀(guān)摩教學(xué)、集體備課、說(shuō)課等多項培訓，以提高教學(xué)水平，提高帶教效果，促進(jìn)整體教學(xué)水平[9]。
(2)見(jiàn)習內容集體備課，以保證見(jiàn)習教學(xué)的同質(zhì)性。
參與集體備課的老師應包括：教研室主任、具有豐富帶教經(jīng)驗的老師、理論課教師及其他參加帶教的臨床老師，并可邀請教學(xué)督導專(zhuān)家、教務(wù)管理人員參與，根據理論課內容和科室現有病人現狀，討論帶教的內容、方法和技巧。
6.充分利用現代技術(shù)及資源，確保見(jiàn)習教學(xué)質(zhì)量。
(1)充分利用多媒體實(shí)施教學(xué)。
計算機輔助多媒體教學(xué)是其中的重要形式之一，其形象生動(dòng)的特點(diǎn)，增強學(xué)生對重要體征的記憶和理解[10]。
(2)充分利用臨床技能中心的作用，培養學(xué)生臨床基本技能。
一是臨床技能中心擁有較大數量的仿真模擬人，可充分利用仿真模擬人見(jiàn)習臨床基本技能，以解決臨床見(jiàn)習資源的不足，例如仿真模擬人體模型可以模仿人體脈搏、血壓、心跳等重要體征，更可以通過(guò)后臺的控制人員發(fā)聲和醫生進(jìn)行對話(huà)，并可用相應的模擬人進(jìn)行心肺復蘇等等，提高醫療質(zhì)量。
二是臨床技能中心擁有一套完整的“臨床思維培訓系統”，可提供臨床需要的各種數據包括檢驗、檢查工具，同時(shí)可根據各帶教科室的要求進(jìn)行設計病員、病情等[11]。
因此，可充分利用臨床思維培訓系統，訓練醫學(xué)生臨床思維能力和解決問(wèn)題的能力，提高臨床醫學(xué)教學(xué)質(zhì)量。
再采用多樣化的臨床教學(xué)病例虛擬病人進(jìn)行病癥診斷工作，逐步訓練學(xué)生正確的臨床思維能力。
(3)手術(shù)示教系統的運用。
不論內科的手術(shù)還是外科的手術(shù)，均能在現場(chǎng)外進(jìn)行觀(guān)看，教師可以通過(guò)正在實(shí)施手術(shù)與場(chǎng)外帶教老師實(shí)施對話(huà)，讓學(xué)生身臨其境觀(guān)看手術(shù)過(guò)程。
或進(jìn)行手術(shù)視頻保存，經(jīng)過(guò)剪輯后讓學(xué)生觀(guān)看，以達到見(jiàn)習的目的，同時(shí)更能激發(fā)學(xué)生的積極性，引導學(xué)生主動(dòng)學(xué)習。
(4)靈活機動(dòng)示教。
對于難見(jiàn)疾病，可以采用先留住病人，及時(shí)組織學(xué)生先見(jiàn)習，然后再上理論課的辦法。
或者通過(guò)制作微視頻錄制難見(jiàn)病例，理論課后讓學(xué)生觀(guān)看。
7.多種教學(xué)方法和手段結合。
臨床見(jiàn)習是一個(gè)學(xué)習、吸收、應用、再學(xué)習、再吸收、再應用的過(guò)程。
因此，教學(xué)方法的靈活多樣，是提高學(xué)生積極主動(dòng)探索的重要手段。
(1)PBL教學(xué)模式。
結合以教師為中心的示教方法與互動(dòng)式教學(xué)相結合，PBL以及病案討論等方法是有效地開(kāi)拓學(xué)生思維的重要方法[12]。
同時(shí)，可以將失敗案例寫(xiě)成病案，讓學(xué)生討論失敗的原因，以教育學(xué)生在以后的工作中盡量避免以挽救病人生命。
(2)情景教學(xué)模式。
部分學(xué)科可以充分利用情景課教學(xué)，老師給出知識要點(diǎn)，讓學(xué)生在教學(xué)環(huán)節和教學(xué)內容上自編自演，培養學(xué)生的臨床思維能力、自主學(xué)習能力和團結協(xié)作能力。
(3)標準化病人演示，以補充病員不足。
經(jīng)過(guò)培訓的標準化病人能比較準確地演示某些疾病的臨床表現和病情變化，對于病種不齊的科室，充分利用標準化病人(sp)解決部分疾病的模擬診斷[13]，以克服臨床教學(xué)中或測驗中難以找到具有針對性的病例的問(wèn)題。
(4)加強外科手術(shù)學(xué)基礎教學(xué)，訓練學(xué)生實(shí)踐操作技能和人文關(guān)懷意識。
外科手術(shù)學(xué)基礎課程教學(xué)主要以實(shí)際操作為主。
讓學(xué)生觀(guān)看相關(guān)視頻，并有老師進(jìn)行解說(shuō)，而后進(jìn)行實(shí)際操作。
同時(shí)以實(shí)驗動(dòng)物為對象進(jìn)行外科常見(jiàn)的手術(shù)。
既能培養學(xué)生的實(shí)際操作技能和強化無(wú)菌觀(guān)念，又能通過(guò)對實(shí)驗動(dòng)物的關(guān)懷，教導學(xué)生珍視生命。
8.思想教育的重要性。
臨床見(jiàn)習中除了基本知識和專(zhuān)業(yè)技能的學(xué)習外，思想教育也是非常關(guān)鍵的教育內容之一。
學(xué)生必須要有良好的道德修養和綜合素質(zhì)，不僅要尊重教師，也要尊重患者。
因此，必須重視學(xué)生的醫德醫風(fēng)教育。
在見(jiàn)習過(guò)程中可以組織醫學(xué)生觀(guān)看有關(guān)醫德、醫風(fēng)建設的宣傳片[14]，或者讓具有優(yōu)良作風(fēng)的老教授談?wù)勧t德醫風(fēng)重要性，還可以組織醫學(xué)生討論。
具體的要做到愛(ài)護病人，保守患者的秘密，處處體現為患者考慮的醫學(xué)人文理念。
三、總結
臨床見(jiàn)習是醫學(xué)生接觸臨床的開(kāi)始，它是醫學(xué)教育中促進(jìn)醫學(xué)生向臨床醫生的轉化的重要一環(huán)。
臨床見(jiàn)習既加深學(xué)生對基本理論的理解與強化，也促進(jìn)學(xué)生理論與實(shí)際的牢固結合，進(jìn)而培養學(xué)生的臨床思維能力。
在臨床見(jiàn)習中會(huì )存在這樣那樣的問(wèn)題，但是，針對這些問(wèn)題，只要有良好的管理體制并采取多樣化的臨床教學(xué)模式，就能保證臨床見(jiàn)習質(zhì)量。
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