臨床醫學(xué)教學(xué)方法與手段改革
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臨床醫學(xué)教學(xué)方法與手段改革【1】
【摘要】為適應社會(huì )迅速發(fā)展的需要，培養應用型的全科醫療人才，我們對臨床醫學(xué)在教學(xué)方法和手段上進(jìn)行改革，已達到培養高素質(zhì)的應用型醫療人才的目的。
【關(guān)鍵詞】臨床醫學(xué) 改革 綜合能力
為適應社會(huì )和我院全科醫學(xué)發(fā)展的需要，以及更多的為基層醫療培養應用型的醫療人才，我院針對臨床醫學(xué)專(zhuān)業(yè)，在教學(xué)方法和手段上進(jìn)行了積極的探索。
一、 確立教學(xué)目標、強化實(shí)踐教學(xué)
1 強調實(shí)踐性教學(xué)目標
強化實(shí)踐性教學(xué)操作，全面改革講習比例不合理的現狀，打破理論與實(shí)踐教學(xué)分段實(shí)施的界限，充分體現臨床醫學(xué)專(zhuān)業(yè)以培養應用型人才為根本任務(wù)，適應基層醫療單位工作需要為目標，突出“應用”為特征，圍繞動(dòng)手能力強化實(shí)踐性操作。
以現代化教育技術(shù)為手段，提高教學(xué)時(shí)效比例，將臨床診斷學(xué)大部分進(jìn)入實(shí)驗室授課。
電子幻燈授課與學(xué)生同步操作過(guò)程相結合，實(shí)現理論與實(shí)踐的零距離接觸的實(shí)力教學(xué)的目的。
在實(shí)習環(huán)節中，實(shí)施“導師制”，倡導學(xué)生主動(dòng)實(shí)踐與教師主動(dòng)指導相結合并全程分段進(jìn)行考核，確保實(shí)踐教學(xué)的質(zhì)量。
2 優(yōu)化課程體系與教學(xué)內容
以培養專(zhuān)業(yè)技能和綜合素質(zhì)為核心，適應目前臨床醫學(xué)的快速發(fā)展，臨床醫學(xué)科架構的變化，對原有教學(xué)內容以突出臨床診斷、注重實(shí)踐教學(xué)、加強技能訓練、適應基層發(fā)展需要為原則。
基礎課一必須、夠用為度，專(zhuān)業(yè)基礎課一專(zhuān)業(yè)需要為主。
同時(shí)采取大專(zhuān)業(yè)平臺與小方向模塊課程自主選擇的方式將原有的部分課程列入選修課。
二、構建學(xué)生專(zhuān)業(yè)綜合評價(jià)的考評體制
1 實(shí)行理論與理論測評分離
根據專(zhuān)業(yè)培養的要求，改變原有一紙定乾坤的'模式，采取專(zhuān)業(yè)理論與專(zhuān)業(yè)技能分離，對于專(zhuān)業(yè)理論與專(zhuān)業(yè)技能測評，其中任何一項不合格，均認定為專(zhuān)業(yè)不合格，通過(guò)考核方式改變，強化專(zhuān)業(yè)技能要求。
其中理論考核由題庫生成，全部實(shí)行電腦隨機抽取考試題目，技能考核分口試、操作兩部分，請院外專(zhuān)家進(jìn)行測評。
2 建立技能目標考核標準
臨床醫學(xué)考核分為平時(shí)考核、課終考核、畢業(yè)考核。
平時(shí)考核以各科理論考核及實(shí)驗診斷報告質(zhì)量打分。
課終、畢業(yè)考試實(shí)行雙盲片考核。
臨床技能操作考核以具體操作內容雙盲抽取。
根據內容分部分目標進(jìn)行考評。
3 完善實(shí)習考核辦法
在實(shí)習手冊中增加實(shí)習考核標準，完善實(shí)習雙向(學(xué)與教)督促機制。
按專(zhuān)業(yè)課分別設立考核內容及量化標準。
對考核過(guò)程要求每一小部分由帶教醫生考核簽字、每一大部分由科
室會(huì )考、學(xué)校抽考的方式進(jìn)行，實(shí)習結束前由學(xué)校與醫院科室共同檢查考核。
三、 對畢業(yè)考核進(jìn)行改革
傳統的畢業(yè)考核主要以理論考核為主，很難檢驗學(xué)生理論與實(shí)踐相結合的綜合能力，針對此種情況，如我院對2007級臨床醫學(xué)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)生實(shí)行了OSCE()考核，OSCE考試共有三個(gè)站，第一站為病史采集，內容涉及了臨床的各種多發(fā)病和常見(jiàn)病;第二站為體格檢查，幾乎涵蓋了診斷學(xué)所有內容和四大穿刺(胸膜腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺);第三站為外科技能操作：心肺復蘇、乳腺檢查、外科縫合、打結、換藥等等;每一個(gè)學(xué)生都必須參加這三站的考試，隨機抽取題目，讓有豐富實(shí)踐教學(xué)經(jīng)驗的專(zhuān)家進(jìn)行考核，嚴把考試質(zhì)量。
考試最終結果取上述三站所得分數平均值。
對于這種考核方式不僅能檢驗學(xué)生臨床實(shí)習的效果，更能反映學(xué)生理論與實(shí)踐相結合的綜合能力，對于學(xué)生以后參加執業(yè)醫師考試也是非常有幫助。
四、加強教學(xué)方法與手段變革，開(kāi)展教學(xué)質(zhì)量評估。
在教學(xué)方法上要遵循四個(gè)“有利于”原則：有利于學(xué)生主體、教師主導地位的發(fā)揮;有利于體現學(xué)科特點(diǎn)與培訓目標的實(shí)施;有利于培養學(xué)生學(xué)習興趣與思考分析能力;有利于發(fā)揮教與學(xué)雙方的個(gè)性潛質(zhì)與創(chuàng )新精神。
成立興趣小組，開(kāi)展以問(wèn)題為中心的PBL教學(xué);注重啟發(fā)、討論、演示、操作教學(xué)等靈活多樣的教學(xué)方法。
采用現代化教育技術(shù)，鼓勵應用網(wǎng)絡(luò )課程、多媒體課件等教學(xué)手段，解決教學(xué)重點(diǎn)難點(diǎn)，提高教學(xué)實(shí)效。
通過(guò)完善質(zhì)量監督機制，開(kāi)展教學(xué)質(zhì)量評估，采用靜評指標測評與動(dòng)態(tài)考評相結合，通過(guò)教學(xué)條件評定、教師學(xué)術(shù)水平評定、教學(xué)手段評定、實(shí)驗教學(xué)專(zhuān)家測評、課堂教學(xué)學(xué)生測評、教案質(zhì)量專(zhuān)家測評、第二課堂質(zhì)量評定、考試結果分析等多個(gè)靜態(tài)指標與動(dòng)態(tài)指標進(jìn)行質(zhì)量評估，推進(jìn)專(zhuān)業(yè)主要課程建設，并帶動(dòng)相關(guān)課程建設。
對優(yōu)化教學(xué)內容、改革教學(xué)方法、推進(jìn)教學(xué)現代化建設，提高教學(xué)質(zhì)量的全面提高，發(fā)揮了重要作用。
幾年來(lái)的實(shí)踐證明，學(xué)生的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)、應用能力有了明顯的提高。
操作技能考核及格率達95%以上。
各教學(xué)實(shí)習醫院與用人單位普遍反映良好。
但因存在生源素質(zhì)差異，教改實(shí)施后存在部分學(xué)生不適應等情況。
因此，還需不斷摸索與改進(jìn)。
參考文獻
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以問(wèn)題為基礎教學(xué)法在臨床醫學(xué)教學(xué)中的應用【2】
【摘要】 我國高等醫學(xué)教育正面臨著(zhù)新的挑戰，以問(wèn)題為基礎的教學(xué)方法(PBL教學(xué)模式)在我國正處于起步階段，筆者通過(guò)1例內分泌性高血壓病例的診治過(guò)程，組織學(xué)生開(kāi)展以問(wèn)題為基礎的教學(xué)。
結果顯示，PBL教學(xué)能有效地調動(dòng)學(xué)生學(xué)習的主觀(guān)能動(dòng)性，提高學(xué)生發(fā)現問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，有利于培養學(xué)生的臨床思維能力，是一種值得推廣的教學(xué)方法。
【關(guān)鍵詞】 PBL; 臨床醫學(xué)教學(xué)
當今世界生產(chǎn)力迅猛發(fā)展，科技進(jìn)步日新月異，新知識、新技術(shù)呈爆發(fā)式增長(cháng)，現代教育事業(yè)面臨著(zhù)新的挑戰和機遇。
醫學(xué)教育關(guān)系著(zhù)全人類(lèi)的健康和未來(lái)，積極推進(jìn)醫學(xué)教育改革，促使醫學(xué)教育水平緊跟醫學(xué)科技前進(jìn)的步伐，顯得越發(fā)重要[1]。
隨著(zhù)現代教育事業(yè)的發(fā)展，教學(xué)方法處于不斷的改革之中。
PBL教學(xué)(problem based learning)作為一種新的教學(xué)方法，最早由Havord barrows提出[2]。
該種教學(xué)方法不同于傳統的“教師講，學(xué)生聽(tīng)”的灌輸式教學(xué)方式，其核心是圍繞“問(wèn)題”引導學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習過(guò)程，著(zhù)重于培養學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習、分析和解決問(wèn)題的能力以及獨立思考能力。
目前，PBL教學(xué)模式在我國正處于起步階段，少數高校已開(kāi)展，取得了不錯的效果。
筆者將此方法應用于我校臨床醫學(xué)專(zhuān)業(yè)內科學(xué)課程“內分泌高血壓”的教學(xué)中，以探索這一新的教學(xué)模式的教學(xué)效果，現總結如下。
筆者的PBL設計了一名38歲中年女性，間斷頭暈3年，加重1周入院。
3年前頭暈時(shí)即發(fā)現血壓升高，160/90 mm Hg左右，長(cháng)期被誤診為原發(fā)性高血壓，口服多種降壓藥物效果不佳。
入院后通過(guò)完善檢查，發(fā)現患者血鉀降低，由此引出一系列對高血壓的鑒別診斷，最終該患者腎上腺CT掃描發(fā)現左側腎上腺腫瘤，手術(shù)切除后病理診斷為左側腎上腺醛固酮瘤，患者高血壓得以根治。
本次PBL教學(xué)，旨在使學(xué)生通過(guò)對課本知識及醫學(xué)資料的查閱，能夠對內分泌性高血壓所涉及的多種疾病有較全面的了解，并能通過(guò)病史采集、體格檢查及實(shí)驗室檢查，發(fā)現診斷線(xiàn)索，做出正確診斷。
最終使學(xué)生掌握內分泌性高血壓的診斷及鑒別診斷思路，同時(shí)通過(guò)該次PBL教學(xué)，還使學(xué)生在臨床實(shí)踐過(guò)程中復習了解剖、生理、生化及病理生理等學(xué)科的基礎知識，使基礎醫學(xué)知識得以應用于臨床，練就了學(xué)生們較為堅實(shí)的臨床基本功。
PBL教學(xué)一般為小班化教學(xué)，一名教師帶領(lǐng)不超過(guò)10名學(xué)生，分3個(gè)階段進(jìn)行。
第一階段：首先，由教師發(fā)布病例的臨床基本表現，包括患者的主訴，起病情況，伴隨癥狀，診療經(jīng)過(guò)以及目前病情變化情況，但并不給出教師的診斷思路及治療經(jīng)過(guò);然后，由學(xué)生根據現有病歷資料展開(kāi)討論，包括可能的診斷方向及應該做的各項檢查。
對于討論中所暴露的難以解決的問(wèn)題，作好記錄。
第二階段：學(xué)生通過(guò)查閱教材，醫學(xué)文獻，以及互聯(lián)網(wǎng)檢索的方式，對病例所可能涉及的知識點(diǎn)進(jìn)行總結，并試圖回答前一階段中提出的問(wèn)題。
第三階段：由教師發(fā)布該病例的正確診斷及治療經(jīng)過(guò)，并對該種疾病的診治方法進(jìn)行總結。
教學(xué)結束后，由教師根據每個(gè)學(xué)生的表現，進(jìn)行點(diǎn)評，并給出成績(jì)[3]。
筆者還就同一科目、不同教學(xué)方法的教學(xué)效果進(jìn)行了對比。
發(fā)現與傳統的教學(xué)方法比較，接受PBL教學(xué)的學(xué)生，其考核成績(jì)要明顯更加優(yōu)異，并且該組學(xué)生的思維更加活躍，特別是面對臨床患者時(shí)，思維更加縝密、全面、敏捷，體現了較高的臨床醫學(xué)素質(zhì)。
1 與傳統教學(xué)方法比較，PBL教學(xué)的優(yōu)點(diǎn)
1.1 學(xué)生主動(dòng)學(xué)習的能力有顯著(zhù)增強 以往的臨床醫學(xué)教學(xué)以教師講述為主，即“老師講，學(xué)生聽(tīng)”的“填鴨式”教學(xué)。
學(xué)生從教師那里被動(dòng)接受知識，強行背誦、記憶知識點(diǎn)，學(xué)習的過(guò)程痛苦，學(xué)習的效果不佳。
而PBL教學(xué)通過(guò)提出問(wèn)題，解決問(wèn)題的形式，調動(dòng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習的積極性。
隨著(zhù)病例病情及診療過(guò)程的不斷變化發(fā)展，學(xué)生的診治思路亦逐漸清晰，在這一過(guò)程中，學(xué)生往往查閱大量醫學(xué)文獻知識，拓寬了知識面，同時(shí)主動(dòng)學(xué)習的積極性明顯提高。
1.2 學(xué)生在學(xué)習過(guò)程中發(fā)現及解決問(wèn)題的能力得到了提高 在傳統的臨床醫學(xué)教學(xué)過(guò)程中，教師的講述內容和講授方式完全由教師自行決定。
可能也有老師會(huì )采用啟發(fā)式的教學(xué)手段，設計一些問(wèn)題，但這些問(wèn)題往往由老師提出，可能激起學(xué)生的注意力和興趣，但更可能與學(xué)生們的想法大相徑庭，甚至會(huì )引起反感。
PBL教學(xué)作為一種開(kāi)放式教學(xué)，由學(xué)生掌控，他們針對病案提出任意問(wèn)題，既可以是與病案直接相關(guān)的專(zhuān)科問(wèn)題，也可以是其他相關(guān)學(xué)科問(wèn)題，對于提出的問(wèn)題，學(xué)生自主解答，不能解答的，可以查閱資料后回答，這樣更有利于培養學(xué)生的自學(xué)能力。
學(xué)生在查閱資料的過(guò)程中往往會(huì )發(fā)現更多的問(wèn)題，通過(guò)PBL教學(xué)可以提高學(xué)生將來(lái)在臨床實(shí)踐中發(fā)現問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。
1.3 民主、自由、平等、開(kāi)放式教學(xué) 傳統的臨床醫學(xué)教學(xué)以教師的課堂講解為主，只強調教師對學(xué)生的影響，而忽視了學(xué)生的重要作用。
課堂上學(xué)生眾多，大家耐心聽(tīng)老師講授，很少有提問(wèn)、發(fā)言的機會(huì )，課堂氣氛沉悶。
而PBL教學(xué)模式以7～8人為1個(gè)小組，大家互相熟悉，可以自由發(fā)言，氣氛活躍，通過(guò)反復討論，學(xué)生們對教學(xué)內容有了更為深刻的印象，對知識點(diǎn)掌握的也更加扎實(shí)。
小組內所有學(xué)生既能自由提問(wèn)，也能解答別人的問(wèn)題，無(wú)形中使學(xué)習氣氛更為融洽，同時(shí)老師與學(xué)生處于一種平等協(xié)調或探討寬松的學(xué)習氣氛中。
1.4 培養學(xué)生臨床思維能力 傳統的臨床醫學(xué)教學(xué)通常講述疾病的病變部位、癥狀、體征及實(shí)驗室、影像學(xué)的異常;而臨床工作的思維方式卻與此相反，是需要根據患者的癥狀、體征、實(shí)驗室、影像學(xué)資料推測患者的病變部位。
傳統模式不利于培養學(xué)生的臨床思維，課堂中學(xué)到的疾病知識往往不能與將來(lái)的臨床工作密切接軌。
而PBL教學(xué)的方法，通過(guò)一個(gè)個(gè)詳實(shí)的臨床案例，通過(guò)分析總結患者臨床表現和病情發(fā)展過(guò)程，真實(shí)的模擬臨床上診斷、治療疾病的過(guò)程，訓練學(xué)生臨床思維方法，培養他們從事臨床活動(dòng)的信心，在促進(jìn)其將來(lái)迅速適應臨床工作等方面具有無(wú)可比擬的作用，這也是傳統臨床醫學(xué)教學(xué)所不足的地方[4—5]。
2 PBL教學(xué)實(shí)踐經(jīng)驗體會(huì )
2.1 觀(guān)念的轉變 長(cháng)久以來(lái)，我國采用以教師為中心的.“灌輸式”教學(xué)模式，這一模式有其優(yōu)點(diǎn)，但很大程度上束縛學(xué)生的思維、限制了教師的積極性和主動(dòng)性。
因此，教育決策者、教師及學(xué)生想沖破傳統教育的弊端就需要轉變觀(guān)念。
2.2 病案的設計至關(guān)重要 好的病案在PBL教學(xué)中的作用至關(guān)重要。
因為好的病案不但可以將需要掌握的知識要點(diǎn)融入其中，而且能夠較好的激發(fā)課堂學(xué)生的思維，引導他們抓住主要問(wèn)題，提出問(wèn)題，想方設法解決問(wèn)題，如積極廣泛的查閱資料，尋根究底，從而最終達到學(xué)習目的。
另外，病案的選擇一定要是真實(shí)的臨床病例，依據患者的病情變化及診療經(jīng)過(guò)逐步展開(kāi)，配合使用多種道具，如影像資料、化驗單等，使學(xué)生有以自己為主診醫生為患者進(jìn)行臨床診治的感覺(jué)及嘗試。
2.3 巧妙引導討論 為了使PBL教學(xué)順利進(jìn)行，開(kāi)始教學(xué)之前，要預先設置提示性問(wèn)題。
當學(xué)生討論問(wèn)題進(jìn)展順利時(shí)，提示性問(wèn)題可以不必使用;當學(xué)生討論陷入僵局、爭論不休，或重點(diǎn)有所偏移時(shí)，教師應適時(shí)使用提示性問(wèn)題，從而提醒學(xué)生及時(shí)回到討論的主題上來(lái)。
2.4 教師的培養 傳統的教學(xué)模式要求教師授課重點(diǎn)突出，條理清楚。
PBL教學(xué)模式需要培養教師在教學(xué)過(guò)程中發(fā)揮引導和掌控的作用。
教師要通過(guò)有效方法創(chuàng )造出活潑、積極的課堂氣氛，老師與學(xué)生之間形成一種平等的關(guān)系，完全消除了學(xué)生在課堂上的緊張、懼怕情緒，老師也不再以傳統的評判標準束縛學(xué)生，避免教師長(cháng)篇大論，滔滔不絕地講授。
PBL教學(xué)主張教師提問(wèn)，引導學(xué)生去發(fā)現問(wèn)題，自己通過(guò)查閱文獻、資料去尋找答案;要求教師上課要積極準備、提問(wèn)要有技巧，以達到激發(fā)學(xué)生思維，的教學(xué)目的。
經(jīng)過(guò)本次PBL教學(xué)實(shí)踐，筆者體會(huì )到這種教學(xué)方式非常適用于臨床醫學(xué)教學(xué)，在充分準備和認真實(shí)施的基礎上，PBL教學(xué)模式能明顯的提高臨床醫學(xué)教學(xué)的質(zhì)量和效果。
參考文獻
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