試析CT在法醫鑒定外傷性脾破裂中的應用
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論文摘要 脾是實(shí)質(zhì)性器官，在閉合性腹部損傷中最容易被傷及，法醫臨床鑒定中對脾破裂認定的主要手段是腹部CT檢查，CT對于脾破裂的診斷有較高的準確性，并且能明確損傷的部位與程度，CT不僅可以直接顯示血腫的范圍，以進(jìn)行脾破裂分型，并能查明有無(wú)并發(fā)腹腔其他臟器的損傷和腹腔積血。
論文關(guān)鍵詞 外傷性脾破裂 法醫鑒定 CT
本研究的目的是對法醫臨床鑒定工作中的20例閉合性脾破裂的CT檢驗結果進(jìn)行分類(lèi)總結，旨在為今后的損傷鑒定積累相關(guān)經(jīng)驗。
一、材料與方法
(一)一般資料
20例中男16例，女4例。摔傷5例，踢傷7例，擊傷8例。年齡18-50歲。均在受傷后24小時(shí)內檢查，全部先行B超檢查，10例確診，6例可疑，4例陰性。然后行CT檢查，10例強化。
(二)材料與方法
傷者提供的CT片，包括傷后第一次檢查的CT片及傷后復查(2次以上)的CT片;傷者就醫的病歷材料;詳細詢(xún)問(wèn)傷者的致傷經(jīng)過(guò)及致傷方式;對傷者進(jìn)行查體。平掃10例當時(shí)即能明確診斷，l0例并做了增強掃描。
二、CT表現
(一)脾臟的CT征象
脾臟周?chē)梢?jiàn)周新月形等低高密度混雜影為12例，CT值40-75HU，其中脾臟邊緣光滑者為5例，邊緣呈明顯受壓者為8例，增強后正常脾臟明顯強化，而脾破裂組織及血腫不強化脾內可見(jiàn)單個(gè)或多個(gè)類(lèi)圓形高密度影者為12例，脾實(shí)質(zhì)內可見(jiàn)條線(xiàn)形樣低密度影者為3例，脾內可見(jiàn)多發(fā)不規則形低密度影者為4例，同時(shí)伴有脾周積血者為14例。
(二)脾臟周?chē)M織損傷的CT征象
伴有肝臟損傷者為5例，肋骨骨折者為3例，肺挫傷伴胸腔積液者為3例，腎挫傷者為2例，腹腔積血者為8例，表現為肝腎隱窩，結腸旁溝內血液密度影，CT值為30-60HU。腹腔積血揭示脾包膜破裂約占脾損傷98%。
(三)脾臟CT增強后的征象
10例患者做增強掃描，其中4例脾臟外形結構表現正常，在進(jìn)行CT平掃時(shí)脾內顯示低密度影，增強掃描進(jìn)而證實(shí)為脾內血腫。另外發(fā)現平掃顯示脾臟外形增大密度均等者，增強證實(shí)為包膜下出血者6例，平掃脾臟內多發(fā)低密度區，增強局部呈低密度楔形改變者3例。
三、討論
脾是實(shí)質(zhì)性器官，正常位于左季肋部深處，胃底部的左后方，左腎的前方，橫結腸脾區的上方，前方有第9-11肋遮蓋，由稍堅韌的脾被膜包裹，脾實(shí)質(zhì)組織脆弱，血運豐富，是閉合性腹部損傷中最容易傷及的器官，當有病理性腫大時(shí)，更易發(fā)生破裂。
脾破裂的分型：(1)外傷性脾破裂脾實(shí)質(zhì)脆弱，手外力極易破裂。除銳器及火器可造成脾開(kāi)放性損傷外，鈍性暴力的作用，包括直接打擊左腹部，或間接暴力作用，均可使脾發(fā)生破裂。(2)自發(fā)性脾破裂多見(jiàn)于病理性脾，如瘧疾、白血病、充血性脾大等，常無(wú)明顯的外傷史。(3)醫源性脾破裂此類(lèi)脾破裂是在行脾臟鄰近器官組織手術(shù)時(shí)誤傷所致。
脾破裂的病理類(lèi)型：脾損傷分為脾挫傷和脾破裂。脾破裂又分為開(kāi)放性脾破裂和閉合性脾破裂。閉合性脾破裂分為如下3種類(lèi)型：(1)被膜下破裂：被膜下的脾實(shí)質(zhì)破裂，出血積聚于被膜下，形成血腫。血腫可因出血增加而增大，張力增加，當傷者活動(dòng)、碰撞，腹壓增加，可使被膜發(fā)生破裂。這可發(fā)生在傷后數小時(shí)至數月內，稱(chēng)為延遲性脾破裂，可引起腹腔內急性大出血。遲發(fā)性脾破裂約占閉合性脾破裂的15%;(2)中央破裂破裂部位在脾實(shí)質(zhì)深部，形成局部血腫。如破裂不大，出血不多，臨床可無(wú)明顯癥狀。若破裂范圍大，出血較多，出血引起的張力可將破裂加大，使血腫發(fā)展到被膜下，甚至使被膜破裂轉為完全破裂;(3)真性破裂指脾實(shí)質(zhì)及被膜同時(shí)破裂出血。脾破裂約85%是真性破裂，破裂可以是線(xiàn)條狀裂創(chuàng )，也可以是粉碎性破裂。如破裂發(fā)生在脾門(mén)處累及大血管，常引起急性大出血，可短時(shí)間內發(fā)生出血性休克死亡。
脾臟具有極其豐富的血液循環(huán)，它實(shí)際上是脾動(dòng)脈與脾靜脈之間的一個(gè)大血竇，質(zhì)地較脆，因此脾臟是腹部受強大外力打擊時(shí)時(shí)最容易損傷的器官。CT是一種準確性較高的非侵入性檢查，目前為脾臟損傷的首選檢查方式。脾破裂的典型CT征象為：脾包膜下血腫，具體表現為沿脾一側邊緣向外有一新月形低密度影，相鄰的脾實(shí)質(zhì)受壓，新鮮血液的CT值略高于或相近于脾密度，隨時(shí)間的推移密度逐漸下降低于脾的CT值。特別要注意的是，陳舊性包膜下血腫平掃即能發(fā)現，具體表現為相對容易鑒別的脾外半月形低密度影。對僅顯示脾外形大的包膜下血腫中病例，可行增強掃描。因為在注入增強對比劑后，正常結構的脾實(shí)質(zhì)明顯強化而血腫則不強化，繼而表現為新月形低密度影;脾臟內血腫，具體表現為血腫的的密度隨時(shí)問(wèn)而變化，新鮮血腫的密度與脾臟相等或稍高于脾，伴隨著(zhù)時(shí)間的推移，在呼吸運動(dòng)和腸蠕動(dòng)的作用下、血塊逐步溶解、血紅蛋白減少和水容量增加，血腫密度逐漸降低，陳舊性血腫則變?yōu)榈兔芏葏^，平掃可識別。其次脾內血腫根據受傷程度的不同呈類(lèi)圓形或斑片狀高低密度影。增強掃描由于血腫不強化，表現為低密度影。脾撕裂傷的CT表現為脾實(shí)質(zhì)內看見(jiàn)低密度帶，有時(shí)光滑銳利的外緣變得模糊不清，可伴有脾周積血和結腸旁溝與肝腎間隙內積血，另外肝周新月形低密度影是脾破裂引起腹腔積血的主要CT征象以膈下肝周?chē)嘁?jiàn)，這與患者仰臥位、右側臥位、腰椎前凸、呼吸運動(dòng)與肝膈間的引力作用有關(guān)。肝周積液應與肝包膜下血腫區別，后者常伴有血腫邊緣不光整和肝內密度不均。腹腔穿刺探查術(shù)顯示陰性不能排除腹腔內臟的損傷，必須結合CT和B超檢查。如患者伴有脾臟的分葉和先天性切跡以及明顯的左肝葉伸展過(guò)中線(xiàn)至脾附近，CT顯示類(lèi)似脾破裂傷，可造成CT診斷的假陽(yáng)性，同時(shí)條形的運動(dòng)偽影也可造成錯誤診斷。
在法醫臨床鑒定的日常實(shí)踐中，脾臟損傷的主要依據《人體輕傷鑒定標準(試行)》第三十五條：腹部閉合性損傷確證胃、腸、肝、脾、或者胰腺損傷。(單純B超檢查不能作為認定挫傷依據。);《人體重傷鑒定標準》第六十八條：肝、脾、胰等器官破裂;因損傷致使這些器官形成血腫、膿腫。因損傷致使這些器官形成血腫、膿腫。須手術(shù)治療的;及第七十二條：腹部損傷致腹腔積血，須手術(shù)治療。(腹腔積血是指腹壁貫通損傷致腹腔內積血達200ml以上)。在法醫臨床鑒定中對脾破裂的認定主要是通過(guò)CT，CT對于脾破裂的診斷有較高的準確性，并且能明確損傷的程度與范圍，它不受腹腔氣體、脂肪及手術(shù)后留置物的干擾。CT可以直接顯示血腫的范圍，并對脾破裂進(jìn)行分型，幫助查明有無(wú)并發(fā)腹腔其他臟器的損傷和腹腔積血。資料顯示，CT診斷脾損傷的敏感性和準確性達95%。
在法醫臨床損傷鑒定實(shí)踐中，依據CT顯示，對于脾損傷的鑒定可有如下分類(lèi)：(1)CT顯示脾被膜未破裂，CT顯示脾周小范圍低密度影，脾內未見(jiàn)類(lèi)圓形或斑片狀高低密度影，此為脾挫傷，依據《人體輕傷鑒定標準(試行)》第三十五條：腹部閉合性損傷確證胃、腸、肝、脾或者胰腺損傷之規定，此類(lèi)損傷可評定為輕傷。(2)CT顯示脾被膜未破裂，脾被膜下沿脾一側邊緣向外有一新月形低密度影，相鄰的脾實(shí)質(zhì)受壓，形成被膜下血腫，依據《人體重傷鑒定標準》第六十八條：因損傷致使肝、脾、胰形成血腫、膿腫之規定，此類(lèi)損傷可評定為重傷。(3)CT顯示脾被膜破裂，脾內見(jiàn)類(lèi)圓形或斑片狀高低密度影，此為脾破裂，依據《人體重傷鑒定標準》第六十八條：肝、脾、胰等器官破裂之規定，可評定為重傷。(4)CT顯示脾被膜破裂，肝周形成新月形低密度影，腹腔積血如達200ml。已具有手術(shù)指證，依據《人體重傷鑒定標準》第七十二條：腹部損傷致使腹腔積血，須手術(shù)治療之規定，此類(lèi)損傷可評定為重傷。
對于陳舊性脾被膜下血腫CT顯示脾外半月形低密度影，平掃即能發(fā)現，正常脾實(shí)質(zhì)明顯強化而血腫不強化，表現為新月形低密度影。
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