直腸癌手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥的預防和處理
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【摘要】 目的 預防和及時(shí)處理直腸癌手術(shù)中可能出現的意外情況。方法 通過(guò)回顧近6年中我院直腸癌根治術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，分析其解剖及操作上的原因。結果 在103例直腸癌根治術(shù)中，總的并發(fā)癥發(fā)生率為24.3%，排在前3位的依次是會(huì )陰部感染(8.8%)、尿潴留(5.9%)、腸合口瘺(2.9%)。結論 手術(shù)中切除足夠的病變遠端，無(wú)張力吻合或用吻合器吻合可減少吻合口瘺的發(fā)生。通過(guò)術(shù)后留置的雙套管進(jìn)行生理鹽水及抗生素等藥物沖洗，持續性負壓吸引可治療會(huì )陰部切口感染。分清解剖，直視下銳性分離避免損傷盆內臟神經(jīng)，可減少尿潴留的發(fā)生。
【關(guān)鍵詞】 直腸癌 手術(shù) 并發(fā)癥 預防和處理
直腸癌是消化道常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，近年來(lái)我國直腸癌的發(fā)病率有逐年上升的趨勢。至今，直腸癌的治療仍以手術(shù)切除為主，在直腸癌切除術(shù)中有可能會(huì )出現一些嚴重的并發(fā)癥，有些甚至是致命的�？偨Y我院2001年1月—2006年12月103例直腸癌根治術(shù)后的并發(fā)癥，對常見(jiàn)并發(fā)癥原因及處理作初步分析。
1 資料和方法
1.1 臨床資料 本組男性61例，女性42例，年齡34～77歲。根據Dukes分期，A期11例，B期57例，C期35例。
1.2 方法 實(shí)行腹會(huì )陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)(Miles)49例，直腸癌低位前切除術(shù)(Dixon術(shù))54例。術(shù)后主要并發(fā)癥的種類(lèi)和發(fā)生率見(jiàn)表1。表1 103例直腸癌手術(shù)并發(fā)癥情況
2 結 果
本組3例吻合口瘺,分別發(fā)生在術(shù)后7天、9天、14天，因出現發(fā)熱、骶前區脹痛，引流管內出現糞便樣液體得以診斷。經(jīng)盆腔持續沖洗引流，全身應用抗生素治療，分別手術(shù)后18天、29天、32天瘺口愈合。對于膀胱功能障礙，我們采用導尿、控制尿路感染、腹部熱敷理療等措施均在術(shù)后逐漸得以恢復。誤結扎輸尿管1例，由于術(shù)中及時(shí)發(fā)現，拆除縫線(xiàn)，恢復輸尿管通暢，未產(chǎn)生不良后果。本組發(fā)生2例骶前靜脈出血均系分離直腸后側時(shí)鈍性分離撕裂骶前血管所致，及時(shí)填壓止血，分別于15、20 min后停止出血。
3 討 論
吻合口瘺是直腸癌切除術(shù)后多見(jiàn)且較嚴重的并發(fā)癥，文獻報道發(fā)生率為5%～69%[1]。我們體會(huì ),充分游離左半結腸、在切除足夠的病變遠近端腸管后達到無(wú)張力吻合,并努力改善患者營(yíng)養狀況，可減少吻合口瘺的發(fā)生。目前多用吻合器吻合，較為可靠。直腸癌根治術(shù)后腸管吻合多在盆底腹膜外，且瘺多發(fā)生在手術(shù)1周之后，因此感染性質(zhì)常常為局限性盆腔感染。通過(guò)術(shù)后留置的骶前雙套管進(jìn)行生理鹽水及抗生素等藥物沖洗，持續性負壓吸引就可治愈。僅在局部引流不佳、全身感染癥狀不能控制時(shí)，才需做近側結腸造瘺。在做Miles術(shù)分離直腸壁時(shí)要分清解剖，細致操作，避免損傷尿道。
直腸癌術(shù)后膀胱功能障礙的主要原因是手術(shù)中對支配膀胱盆叢神經(jīng)、盆內臟神經(jīng)造成損傷所致[2]，表現為術(shù)后持續性排尿困難、尿潴留。我們的體會(huì )是手術(shù)中在骶前筋膜前直視下銳性分離，可避免損傷盆叢神經(jīng)，同時(shí)注意不要掀起前列腺包膜;結扎分離直腸側韌帶時(shí)，靠近直腸可避免損傷內臟神經(jīng)。本組發(fā)生輸尿管損傷1例(1.0%),是因腫瘤組織局部浸潤,術(shù)中出血較多,縫扎止血時(shí),誤扎了輸尿管所致。我們體會(huì )應熟悉輸尿管解剖,輸尿管進(jìn)入盆腔后與直腸側韌帶相鄰,直腸癌手術(shù)時(shí)易傷及此處。預防損傷的首要措施是術(shù)中充分暴露手術(shù)視野，手術(shù)完畢證實(shí)輸尿管的完整性�？伸o脈注入5 ml靛胭脂，術(shù)野著(zhù)色表明輸尿管損傷，必要時(shí)膀胱直視下行輸尿管插管注入染料，以證實(shí)輸尿管是否通暢，是否有尿液或藍色液外漏和損傷距膀胱的長(cháng)度。術(shù)中輸尿管誤扎可行解結，必要時(shí)放置J管支撐。輸尿管有破裂時(shí)可行修補術(shù)或輸尿管端-端吻合術(shù)。
骶前靜脈出血仍是直腸癌切除的主要并發(fā)癥。本組2例，占1.9%。出血主要來(lái)自骶前靜脈叢和骶椎椎體靜脈[3]。對骶前大出血，預防措施重于補救手段，在分離直腸后壁時(shí)，在直視下用銳器或電刀分離，避免過(guò)分靠近骶骨平面，鈍性分離不易進(jìn)入到正確的骶前間隙，骶前血管易被撕裂，導致大出血。因出血主要是骶孔垂直發(fā)出的骶椎椎體靜脈撕裂引起，縫扎或電凝止血常難以成功，遇到此情況時(shí)應用大紗墊壓迫數分鐘，若仍繼續出血，應采取填塞止血或按壓止血釘止血的方法。試圖結扎雙側髂內動(dòng)、靜脈來(lái)止血是無(wú)效的，因其不能降低骶前血管的靜脈壓，反而會(huì )造成盆腔靜脈回流受阻而加重骶前出血[4]。
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