新生兒喉罩復蘇在基層推廣應用前景
【摘要】 新生兒窒息仍是導致我縣新生兒死亡和智力傷殘的主要原因，新生兒窒息復蘇中，通氣永遠是至關(guān)重要救助生命的第一手段，然而有效的通氣有賴(lài)于氣道的建立和充分的開(kāi)放，但對大多數基層醫務(wù)人員來(lái)說(shuō)，熟練掌握氣管插管技術(shù)并非易事，在復蘇中難于做到氣道開(kāi)放滿(mǎn)足充分通氣，因鄉鎮衛生院產(chǎn)科技術(shù)薄弱，往往遇到的窒息兒大多屬于重度窒息，對重度窒息或面罩復蘇無(wú)效又難于氣管插管的新生兒，施救者常常束手無(wú)策，致復蘇最終失敗。而我縣11個(gè)鄉鎮衛生院僅有一名醫務(wù)人員(麻醉師)掌握氣管插管技術(shù)。因此，尋求一種新的操作簡(jiǎn)便、在一定程度上能代替氣管插管進(jìn)行正壓通氣裝置和方法，降低復蘇技術(shù)難度，切實(shí)提高基層復蘇實(shí)效性，減少新生兒窒息，降低新生兒死亡率，是我縣產(chǎn)、兒科醫務(wù)人員共同面臨亟待解決的問(wèn)題。筆者于2012年5月至2012年11月在深圳市婦幼保健院學(xué)習新生兒復蘇技術(shù)，深圳市婦幼保健院于2007年引入并運用新生兒喉罩新技術(shù)，結果顯示，對中重度窒息兒(生后1分鐘Apgar2-5分)喉罩復蘇效果明顯優(yōu)于面罩，復蘇成功率高，預后更理想。
【關(guān)鍵詞】 新生兒窒息 喉罩復蘇搶救 降低新生兒死亡率 職稱(chēng)論文
1 喉罩在新生兒復蘇中的應用
1.1喉罩的構造 發(fā)展至今喉罩分類(lèi)可分為第一代經(jīng)典型、第二代插管型、第三代雙管型、第四代加強型，后三種是在經(jīng)典型基礎上改進(jìn)而成，在新生兒復蘇中多選用經(jīng)典型1號喉罩，適用于2000至5000g的新生兒，筆者在深圳市婦幼保健院用經(jīng)典型1號喉罩體驗用于3例體重1200g，2例-1500g的低出生體重兒使用成功。經(jīng)典型喉罩由近似橢圓形的罩體、氣道(導管)、沖氣囊和充氣管四部分組成。氣道管與通氣罩相連，并開(kāi)口于罩體的孔柵處，另一端可與復蘇囊等通氣裝置相連，罩體的外沿是沖氣囊并帶有充氣管，充氣后在下咽部形成低壓充盈的氣囊，少量充氣后在下咽部形成低壓充盈的氣囊將喉罩覆蓋在喉頭上方，并密切貼緊喉室的四周，形成相對密封的人工氣道與病人氣管的對接，其氣道管的開(kāi)口恰好正對聲門(mén)，以利于有效通氣。
1.2 新生兒喉罩的置入方法 盲探法是新生兒臨床上最常用的喉罩置入方法。插入前常規檢查氣囊有無(wú)漏氣，用5ml注射器將氣囊內的氣體完全抽凈，患兒處于仰臥位，頭部輕度后仰呈鼻吸氣位;操作者左手拇指牽引患兒下頜以擴展其口腔，右手以持筆勢握住喉罩;可用拇指、食指夾住罩體和氣道管的連接處，從口正中或一側放入喉罩，罩口方向朝向下頜，在食指的指引下將喉罩沿舌正中線(xiàn)緊貼硬腭、軟腭、咽后壁向下置入，直至不能再推進(jìn)為止，撤出食指前需要另一手固定喉罩位置避免跟著(zhù)食指牽出，最后用注射器對氣囊進(jìn)行充氣，充氣量一般為3ml，充氣時(shí)不要握持喉罩，通常會(huì )稍滑出一點(diǎn)。筆者體驗對體重在1000-1500g低出生體重兒不用注射器對氣囊進(jìn)行充氣。通氣后根據評價(jià)胸廓運動(dòng)、聽(tīng)診雙肺呼吸音及心率有無(wú)增快來(lái)確定喉罩放置是否成功。
1.3研究對象及結果 胎齡≥34周或出生體重≥2000g需正壓通氣的新生兒(出生后經(jīng)第一個(gè)30秒初步復蘇處理后有呼吸暫停、心率<100次/分、常壓給氧后仍持續紫紺者).排除標準：(1)產(chǎn)前有嚴重胎兒窘迫，出生極重度窒息兒Apgar評分0-1分兒;(2)羊水胎糞污染需要氣管內吸引者;(3)嚴重的先天畸形如隔疝等。筆者于2012年5月至2012年11月在深圳市婦幼保健院學(xué)習期間用1號經(jīng)典型喉罩現場(chǎng)搶救18例剖宮產(chǎn)窒息新生兒，成功率100%。，其中足月兒15例，出生體重2450-3500g13例，20002例;出生評分2-3分10例、評分為4-5分5例，其中一例小頜畸形兒，經(jīng)氣管插管困難改喉罩復蘇，1分鐘Apgar評分≥7分,5分鐘Apgar評分≥8分，轉新生兒科治療。孕32周3例，均因母親兇險型前置胎盤(pán)在全麻下剖宮產(chǎn)，出生體重1200g-1300 g，出生評分為3分2例、評分為5分1例;2例重度窒息全麻患兒喉罩復蘇8.9秒后，心率>100次/分，面色轉紅，但瞬間又出現呼吸抑制，經(jīng)臍靜脈注射納洛酮后，兩例患兒1分鐘Apgar評分≥5分，5分鐘Apgar評分≥9分1例，≥7分1例轉入新生兒科治療。3例全麻患兒在復蘇過(guò)程中均臍靜脈注射納洛酮，孕32周出生體重在1200g-1300 g3例窒息患兒放置喉罩后即接通復蘇囊進(jìn)行正壓通氣，無(wú)需用注射器對氣囊充氣。10例重度窒息患兒應用喉罩開(kāi)通氣道復蘇7.9-11.2秒后，心率>100次/分，面色轉紅，1分鐘Apgar評分≥5-7分，5分鐘Apgar評分≥9分，全轉產(chǎn)科病房常規護理。5例Apgar評分在4-5分(包括1例孕32周，出生體重1300g)，喉罩通氣6.6-7.5秒后，膚色轉紅，1分鐘Apgar評分≥9分。喉罩操作簡(jiǎn)易，一次放置成功率高，筆者為兒科醫師，此前對喉罩使用均無(wú)經(jīng)驗，但經(jīng)規范培訓后很快掌握喉罩使用方法。喉罩操作簡(jiǎn)易性明顯優(yōu)于氣管插管。
1.4 國內的有關(guān)研究
深圳市婦幼保健院于2007年-2009年按出生日期的奇偶性隨機分為喉罩和面罩兩組進(jìn)行正壓人工通氣，共納入369例新生兒，兩組性別、體重及胎齡比較均無(wú)顯著(zhù)性差異，喉罩組復蘇205例新生兒，成功203例(99.02%)，面罩組復蘇164例，成功復蘇138例(84.15%)。通氣時(shí)間喉罩組36.4秒，面罩組66.2秒，明顯短于面罩組，其中重度窒息兒喉罩組復蘇成功率為88.78%，面罩組均未能成功復蘇而需改氣管插管復蘇，在5分鐘Apgar評分中喉罩組≥9分的例數為200例，≤8分的僅5例;而面罩組≥9分的例數為144例，≤8分的20例.
1.4.1與面罩通氣比較：由于新生兒咽喉部組織柔軟易變形，面罩通氣時(shí)易出現舌后墜造成上呼吸道梗阻影響通氣效果，而且面罩氣道密封性不足，重度窒息兒復蘇效果不好，而需改氣管插管。而喉罩直接覆蓋在喉頭上方，充氣囊密封聲門(mén)四周，通氣口正對聲門(mén)，消除了上呼吸道阻塞可能，在通氣效率明顯改善的同時(shí)避免對面部組織壓迫，因此復蘇效果優(yōu)于面罩。
1.4.2與氣管插管通氣比較：氣管插管要求操作者技術(shù)嫻熟、插管迅速(20秒內必須完成)、位置準確，否則反而延誤復蘇，加重新生兒缺氧，故常需要資深醫師完成。氣管插管時(shí)還需要使用喉鏡和氣管導管，可能造成新生兒局部損傷與感染。喉罩能很快解決這些問(wèn)題，喉罩使用方便、迅速，無(wú)需喉鏡可直接盲插，與氣管插管比較，初學(xué)人員放置喉罩難度小，經(jīng)培訓后一次放置成功率高，即使位置不很理想，也多能維持氣道通暢，避免了氣管內粘膜損傷且復蘇效果不遜于氣管插管，在緊急時(shí)任何一位在場(chǎng)人員人員都能完成而無(wú)需一定要(等待)資深醫師，贏(yíng)得寶貴時(shí)間。
1.4.3用于困難氣道的復蘇：因出生解剖異常形成的困難氣道，氣管插管往往不易，上呼吸道畸形新生兒常常出現舌后墜、喉痙攣易致缺氧窒息，氣管插管通常是很困難的。由于喉罩無(wú)需暴露聲門(mén)，成為這類(lèi)困難氣道復蘇的首選通氣裝備。
2 討論 對中重度窒息兒(生后1分鐘Apgar2-5分)喉罩復蘇效果明顯優(yōu)于面罩，復蘇成功率更高，療效更顯著(zhù)，預后更理想。由于喉罩直接覆蓋在聲門(mén)上方，通氣口正對聲門(mén)，消除上呼吸道阻塞的可能且氣道密閉性較面罩好，保證一定的氣道壓有利于肺部擴張，因此復蘇成功率更高，同時(shí)喉罩復蘇通氣時(shí)間明顯短于面罩(根據深圳市婦幼保健院2007年至2009年分析數據)，雖然通氣前需進(jìn)行放置而耗時(shí)，但平均7.8秒即可開(kāi)放氣道。喉罩組生后5分鐘Apgar評分明顯優(yōu)于面罩組，可見(jiàn)喉罩復蘇比面罩復蘇更適合于中重度窒息兒，尤其對氣管插管尚不熟練的醫務(wù)人員是極好的選擇。
雖然喉罩操作簡(jiǎn)便易學(xué)，但在緊急復蘇現場(chǎng)中使用喉罩需注意以下操作要點(diǎn)：
2.1喉罩放置前要用大號(12-14號)吸痰管快速吸清口咽部羊水，包括上呼吸道及胃內粘液，避免粘液反流引起誤吸。
2.2 喉罩放置時(shí)在食指的指引下將喉罩沿咽后曲線(xiàn)緊貼硬腭、軟腭、咽后壁順勢向下滑入，而非垂直于口腔進(jìn)入，在剛開(kāi)始插入及滑至舌后根時(shí)應盡量將通氣管與搶救臺保持平行而非垂直，避免喉罩前端折疊或受阻。
2.3 喉罩放置到位，食指退出前應用另一手固定喉罩位置，避免喉罩隨食指撤出。同時(shí)充氣后注射器需從充氣閥上卸下，不卸下易發(fā)生少量氣體回流而影響沖氣囊飽滿(mǎn)貼封，甚至可位置滑動(dòng)。
2.5 盡管喉罩復蘇有不少優(yōu)點(diǎn)，但它在新生兒復蘇中有一定的局限性，經(jīng)典型喉罩不能用于氣管內吸引亦難于氣管內給藥。
3結論 喉罩應用于新生兒復蘇是安全、有效的。最大的優(yōu)點(diǎn)是經(jīng)培訓后技術(shù)難度遠遠低于氣管插管，操作簡(jiǎn)便易行，且一次放置成功率高，不良反應輕微。喉罩通氣復蘇效果遠優(yōu)于面罩，在多數情況下大抵與氣管插管相當，特別在中重度窒息兒(生后1分鐘Apgar2-5分)喉罩復蘇效果明顯優(yōu)于面罩，可在一定程度上替代氣管插管進(jìn)行復蘇。特別適合于基層醫務(wù)人員使用。對于大多數基層醫務(wù)人員來(lái)說(shuō)，熟練掌握氣管插管技術(shù)并非易事甚至高不可攀，即使經(jīng)過(guò)培訓和強化，若一段時(shí)間不用仍會(huì )退化，因此在復蘇現場(chǎng)緊急時(shí)難以發(fā)揮，于是干脆放棄插管而其它各種有害方法則無(wú)所不用其極，這種現象一年又一年地延續重演下去難以根本改善。喉罩在緊急情況下不需肌松劑，不用喉鏡就可在數秒內迅速建立氣道而獲得通氣，已被廣泛應用于成人麻醉及心肺復蘇領(lǐng)域。喉罩通氣效果明顯優(yōu)于面罩，較氣管插管又容易掌握，筆者認為在我縣基層衛生院可作為一個(gè)有力的復蘇裝備，提供實(shí)用、有效、又易普及的通氣方式，必將大大提高我縣各級醫院尤其是鄉鎮級醫院新生兒復蘇的及時(shí)性，快捷性和成功率�？偟男Ч情L(cháng)遠地根本降低我縣新生兒乃至嬰兒、五歲以下兒童死亡率。國內外使用經(jīng)驗均表明喉罩通氣可在我國廣大基層地區進(jìn)行推廣應用前景。
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